Chirurgie de la crosse aortique sous arrêt systémique et hypothermie modérée V. Lecompte; V. Haneuse; D. Glendza; H. Versailles MD; P. Van Ruyssevelt MD, FETCS Service de chirurgie cardiovasculaire & thoracique, Hôpital de Jolimont-Lobbes, Haine St Paul, .BE

Types de pathologie Aigues: Chroniques: Dissection type A Traumas Chirurgie de la crosse aortique Aigues: Dissection type A Traumas Chroniques: Anévrismes Dissections chroniques Faux anévrismes Sténoses base TSAo

Priorités Anastomose distale déterminante Chirurgie de la crosse aortique Priorités Anastomose distale déterminante Protection cérébrale indispensable Protection systémique souhaitable Longueur CEC à réduire Hémostase générale à préserver

Techniques courantes Arrêt circulatoire Chirurgie de la crosse aortique Techniques courantes Arrêt circulatoire Protection organique et cérébrale par le froid Clampage d’aorte fragilisée Mais… CEC +++ pour respect des gradients de T° Difficultés d’hémostase Instabilité hémodynamique post op +++

T° et métabolisme général Chirurgie de la crosse aortique

T° et métabolisme cérébral Chirurgie de la crosse aortique

T° et métabolisme rénal Chirurgie de la crosse aortique

Stratégie choisie par notre équipe Chirurgie de la crosse aortique Stratégie choisie par notre équipe Hypothermie modérée à 32°C Protection cérébrale par perfusion sélective via troncs supra-aortiques Temps d’arrêt circulatoire limité à la réalisation de l’anastomose distale

Anesthésie Anesthésie cardiaque classique Cathétérisme artère Chirurgie de la crosse aortique Anesthésie cardiaque classique Cathétérisme artère radiale gauche et droite Cathétérisme artère fémorale

Matériel nécessaire Chirurgie de la crosse aortique TABC CG OD AF

Développement (1) Héparinisation Canulation artérielle fémorale Chirurgie de la crosse aortique Héparinisation Canulation artérielle fémorale Adaptation circuit Y pour perfusion cérébrale sélective Fausse lumière?

Développement (2) Sternotomie médiane Chirurgie de la crosse aortique Sternotomie médiane Préparation TSAo première (lacs & tirettes) Péricardotomie et drainage hémopéricarde

Développement (3) Canulation veineuse Départ CEC Refroidissement 32°C Chirurgie de la crosse aortique Canulation veineuse Départ CEC Refroidissement 32°C Canule cardioplégie rétrograde

Développement (4) Arrêt CEC T° rectale = 32°c Chirurgie de la crosse aortique Développement (4) T° rectale = 32°c Arrêt CEC

Développement (5) Cardioplégie Ouverture aorte ascendante Chirurgie de la crosse aortique Cardioplégie Ouverture aorte ascendante Canulation intra-luminale des vaisseaux céphaliques Perfusion cérébrale sélective (PCS)

Perfusion Cérébrale Sélective Antégrade Chirurgie de la crosse aortique Perfusion Cérébrale Sélective Antégrade T° : 32°c Q’ : 0,8 – 1,5 l / min. P : 70 mm Hg (60 – 80) FiO2 : +/- 21 % O2/Air : 1/1 (Q’) TABC CG

Développement (6) Clampage artère sous- clavière Chirurgie de la crosse aortique Clampage artère sous- clavière Cardioplégie (15 à 20’) Aspiration retour aortique (gauche et lestée) rétrograde antégrade

Développement (7) Confection anastomose distale Chirurgie de la crosse aortique STOP Confection anastomose distale (prothèse voie latérale)

Chirurgie de la crosse aortique

Développement (8) Clampage amont voie latérale Chirurgie de la crosse aortique Développement (8) Clampage amont voie latérale Canule artérielle via voie latérale Reprise CEC systémique (médullaire, splanchnique, M.inf) Anastomose palette TSA avec maintien PCS

Chirurgie de la crosse aortique

Développement (9) Clampage prothétique en amont TSA Arrêt PCS Chirurgie de la crosse aortique Clampage prothétique en amont TSA Arrêt PCS Décanulation TSA Débullage Trendelenburg Fermeture surjet Reprise CEC cérébrale et systémique via voie latérale

Développement (10) Réchauffement à 37°C Chirurgie de la crosse aortique Réchauffement à 37°C Anastomose proximale prothèse et gestion du culot aortique Purge air et contrôle ETO Déclampage aortique Décanulation et protamine Hémostase

Expérience 1998 - 2008 45 arrêts circulatoires / 124 Ao thoraciques Chirurgie de la crosse aortique 45 arrêts circulatoires / 124 Ao thoraciques Age médian : 64,5 [31- 84] T°rectale min moyenne : 30,9° Arrêt : 4 – 69 min Cl. aortique : 60 – 278 min CEC : 106 – 399 min

Chirurgie de la crosse aortique

Evolution (n = 45) Total décès : 8 7 dissections 1 trauma Chirurgie de la crosse aortique Evolution (n = 45) Total décès : 8 7 dissections 1 trauma 2 chocs cardio post IDM 1 redissection th - abdo (J 21) 1 # AP s/ Swan Ganz (J 3) Survivants : 2 reprises hémostase 3 agitations < 5 jours (surdébit ?) 2 ½ parésies G frustres < 3 mois (dissections TABC préop) 0 atteinte médullaire

Conclusions Pathologies graves au pronostic op sombre Chirurgie de la crosse aortique Conclusions Pathologies graves au pronostic op sombre Chirurgie lourde et longue Equipe rodée Pas d’effets délétères de l’arrêt si < 40’ Reprise CEC antégrade indispensable Hémostase facilitée Peu d’instabilité post op

Merci de votre attention ! Chirurgie de la crosse aortique