Cas pratiques sur les définitions IAS Cas pratiques sur les définitions

Mise en pratique 1 Jules a 2 ans. Ses parents l’amènent pour une fièvre à 40 et vomissements, Dans la crèche où il est la journée, 5 enfants sont malades comme lui. Selon vous, s’agit il d’une infection communautaire associée aux soins ? nosocomiale ?

Mise en pratique 2 M Mathieu 70 ans arrive aux urgences avec une forte fièvre, Son genou est douloureux depuis des semaines. Ce matin il est gonflé et il vous dit que son médecin lui a fait une infiltration il y a 5 jours. Selon vous, s’agit il d’une infection communautaire ? associée aux soins nosocomiale ?

LES IAS : évolution de la définition Infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Concerne les patients, malades ou non, TOUTES les structures où sont dispensés les soins, les professionnels de santé et les visiteurs….

Mise en pratique 3 Mme Mathilde est hospitalisée en chirurgie depuis 1 semaine. On lui a posé une prothèse de hanche. Depuis hier soir elle a mal et de la fièvre et sa cicatrice n’est pas belle. La radio montre des signes d’infection. Selon vous, s’agit il d’une infection communautaire ? associée aux soins nosocomiale

INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention, ou, s’il y a mise en place d’un implant ou d’une prothèse, dans l’année qui suit l’intervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de l’association entre l’intervention et l’infection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

Le  terme nosocomial s’emploie pour désigner les IAS contractées dans un établissement hospitalier (cf présence de ce terme dans de nombreux textes réglementaires, donc difficile à supprimer)

Mise en pratique 4 Louise est IDE en EHPAD. Depuis ce WE elle se gratte, Le médecin diagnostique une gale. C’est le 8ème cas dans l’EHPAD depuis 1 semaine. Selon vous, s’agit il d’une infection communautaire ? associée aux soins nosocomiale ?

LES IAS : évolution de la définition Infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Concerne les patients, malades ou non, TOUTES les structures où sont dispensés les soins, les professionnels de santé et les visiteurs….

A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS (IAE) INFECTIONS ASSOCIEES A L’ENVIRONNEMENT DE SOINS (IAE) Présence physique dans la structure Origine environnementale mais aussi à caractère épidémique

Mise en pratique 5 Mme DUFLOS consulte son médecin généraliste pour une diarrhée importante sans fièvre. Il y a 4 jours son fils a été hospitalisé en urgence pour méningite à méningocoque et elle a pris un traitement par Rifampicine Selon vous, s’agit il d’une infection communautaire ? associée aux soins nosocomiale ?

Penser à une diarrhée à Clostridium difficile Risque faible avec la rifampicine mais possible – 100% des diarrhées à CD « communautaires » sont secondaires à des ATBT (80% pour les « nosocomiales »)

LES IAS : évolution de la définition Infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. Concerne les patients, malades ou non, TOUTES les structures où sont dispensés les soins, les professionnels de santé et les visiteurs….

Mise en pratique 6 Mme H. vient d’accoucher à terme par voie basse d’un garçon de 3,200 kg. Cette patiente n’a pas été suivie pendant sa grossesse. A J2, le nouveau né présente une fièvre et des convulsions, le pédiatre suspecte une méningite à Streptocoque B Selon vous, s’agit il d’une infection communautaire ? associée aux soins ? nosocomiale ? MATERNO FOETALE

Cas 1 Mme B., 80 ans, pose de PTH en urgence suite à une chute 7 mois après : infection de la PTH détectée sur un descellement Prélèvement per opératoire : Listeria monocytogenes Infection associée aux soins ?

Listeria monocytogenes : ISO : Infection sur prothèse : OK pour la définition clinique (descellement) Délai de l’infection : < 12 mois Listeria monocytogenes : germe responsable de la listériose dont la contamination se fait par ingestion Conclusion Aucun lien avec l’intervention Ce n’est pas une ISO

Cas 2 Mme B., 80 ans, pose de PTH en urgence suite à une chute 15 mois après : infection de la PTH diagnostiqué sur des critères cliniques (tuméfaction), scintigraphiques et biologiques (CRP élevée++, polynucléose) Prélèvement per opératoire : Propionibacterium acnes Infection associée aux soins ?

Propionibacterium acnes : ISO Définition OK Mais délai de l’infection : > 12 mois Propionibacterium acnes : Germe commensal de la peau, généralement non pathogène CONCLUSION Lien possible avec l’intervention C’est une ISO

Cas 3 Mme D., 50 ans, consulte aux urgences pour coliques néphrétiques On lui pose une voie veineuse périphérique pour antalgiques J1 : point de ponction inflammatoire + pus Prélèvement local : P.aeruginosa « sauvage » Infection associée aux soins ?

Infection : oui (pus) Délai d’apparition de l’infection < 48h Mais en rapport avec un soin : pose de cathéter Germe responsable : germe ubiquitaire (environnement humide) C’est bien une IAS Vérifier l’antisepsie cutanée avant pose de cathéter

Dossier clinique n° 1 Une patiente de 69 ans, hospitalisée en long séjour, bénéficie d'une sonde urinaire à demeure dont l'indication semble être une incontinence. La bandelette urinaire est positive : Leucocytes ++ - Nitrites +/- ECBU: Leucocytes: 102 /ml, E. cloacae : 104 /ml + Entérocoque : 103 /ml S’agit-il d’une IAS ? 21

Sur l’ECBU : numération de germes < 105/ml Bandelette urinaire : Pour les 2 paramètres : Sensibilité 75% - Spécificité 80% Nitrites : non produits par la moitié des germes nosocomiaux (entérocoques, Pseudomonas, Staphylococcus saprophyticus) Germes isolés = germes commensaux du TD Chez les femmes incontinentes et / ou sondées leucocyturie isolée non significative Sur l’ECBU : numération de germes < 105/ml Ce n’est pas une IUAS, c’est une contamination

Dossier clinique n° 2 Patiente de 85 ans, résidant en EHPAD, adressée aux urgences pour altération de l’état général, modification du comportement, sans fièvre. ATCD : Démence sénile Diabète non insulino dépendant HTA Artériopathie des membres inférieurs Incontinence urinaire

Dossier clinique n°2 Bilan d’entrée : Glycémie élevée (diabète mal équilibré) NFS :  GB avec  PNN; CRP :  ECBU : leucocyturie : 105/ml ; Compte de Kass = 106 UFC /ml – E.coli multirésistant S’agit il d’une infection ? Si oui, pourquoi ? Est elle associée aux soins ? Quels sont les facteurs de risque d’acquisition de l’infection ? Que dire du germe : réservoir du germe, résistance ?

Réponses n°2 Infection : oui car Signes cliniques : altération état général Signes biologiques d’infection ECBU : leucocyturie mais NS si incontinence + compte de Kass significatif avec 1 germe IAS car survenue pendant une période de prise en charge FR : âge, diabète, incontinence urinaire Germe commensal du tube digestif, multirésistant (BMR)

Dossier clinique n° 3 Patiente de 52 ans traumatisée médullaire suite à un accident de la route hospitalisée en rééducation fonctionnelle Sonde urinaire à demeure en place Au 10ème jour de l’hospitalisation, elle présente des douleurs lombaires et une fièvre à 39°C L’analyse d’urine montre : Pseudomonas aeruginosa = 200.000/ml et globules blancs = 40.000/ml IUAS ?

Délai > 48 h Présence de signes cliniques + bactériologiques (numération de germes > 105/ml - leucocyturie : pas de valeur) Penser à une pyléonéphrite C’est une IUAS

INFECTION URINAIRE (1) Suppression des colonisations urinaires de la définition Infection urinaire, plutôt que bactériurie symptomatique Critères cliniques : Symptômes généraux ou locaux imputés à l’IU en l’absence d’autre cause reconnue (chirurgie urologique endoscopique) Au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle ou douleur sus-pubienne, en l’absence d’autre cause, infectieuse ou non. Spécificités gériatriques : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d’une incontinence, sans autre cause retrouvée.

Infection urinaire (2) Critères microbiologiques : Sans sondage urinaire : leucocyturie (≥ 104 leucocytes/mL) et uroculture positive (≥ 103 micro-organismes/mL) idem CTIN 1999 Avec sondage urinaire en cours ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive (≥ 105 bactéries ou levures/mL ) leucocyturie sans valeur en cas de sondage Au plus deux micro-organismes différents

Dossier clinique n° 4 Un homme de 56 ans est hospitalisé en réanimation pour une défaillance cardiaque globale et une insuffisance rénale modérée. Un cathéter veineux sous clavier a été posé il y a 6 jours. Il est fébrile à 40° depuis 24h sans foyer infectieux patent. Examens complémentaires Biologie Plaquettes : 15000, CRP: 150 Créatinine: 25 mg/l Bandelette urinaire négative Radio thoracique normale

Dossier clinique n° 4 Quel diagnostic doit être évoqué de principe ? Comment en faire le diagnostic ?

Quel diagnostic doit être évoqué de principe ? Infection sur cathéter C'est le diagnostic à poser à ce stade Le patient est hospitalisé en réanimation depuis plus de 24h. Le dispositif invasif peut expliquer les signes cliniques

Comment en faire le diagnostic ? . Comment en faire le diagnostic ? Mise en culture de l'extrémité du cathéter -Technique quantitative ≥ 103 UFC/ml Signes cliniques d’infection disparaissant 48h après l’ablation du KT La présence de pus sur le point de ponction suffit à affirmer l'infection du cathéter, même si les prélèvements microbiologiques revenaient stériles Hémocultures différentielles ou quantitatives

Dossier clinique n° 4 bis Hémocultures différentielles Un paire d’hémocultures est prélevée au niveau de la VVC, Elle pousse en 5h et isole un S.aureus multisensible Une 2ème paire d’hémocultures est prélevée en nmême temps au niveau périphérique. Elle pousse en 8h avec le même germe

INFECTION LIÉE AU CATHÉTER ILC (1) Bactériémie / fongémie liée au CVC : dans les 48 heures encadrant le retrait du CVC ou la suspicion diagnostique Et SOIT culture positive au même micro-organisme (site d’insertion, ou culture du CVC ≥ 103 UFC/mL) SOIT hémocultures positives au même germe (rapport Hémoculture quantitative centrale/périphérique > 5, ou Délai Différentiel de Positivité > 2 h.) ILC locale : Culture du CVC ≥ 103 UFC/mL Purulence de l’orifice d’entrée ou tunnellite ILC générale : Régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation du CVC

Dossier clinique n° 5 M. A est hospitalisé en UP pour LAM. Il est en aplasie. Il présente une fièvre à 39°C sans point d’appel évident. Des hémocultures sont réalisées sur le DVI et en périphérie 1 seul flacon prélevé en périphérie est positif à H12 avec du Staphylococcus epidermidis.

1 seule hémoculture positive Germe responsable non pathogène (opportuniste) Mais patient avec facteur de risque ++ : aplasie Et présence de signes infectieux sans point d’appel évident : oui C’est une bactériémie associée aux soins

Dossier clinique n° 5 bis M. A est hospitalisé en UP pour LAM. Il est en aplasie. Il présente une fièvre à 39°C sans point d’appel évident. Des hémocultures sont réalisées sur le DVI et en périphérie 1 seul flacon prélevé en périphérie est positif à H12 avec un SAMS

1 seule hémoculture positive Germe responsable peut être pathogène ++ surtout chez un patient avec facteur de risque aplasique C’est une bactériémie associée aux soins

BACTÉRIÉMIE Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique sauf pour les germes suivants (SCN, Bacillus sp., Micrococcus, Propionibacterium sp., Pseudomonas autre qu’aeruginosa) Au moins 2 hémocultures positives pour les germes non pathogènes (délai max. de 48 h)

Dossier clinique n° 6 M. Z, 22 ans, accident de moto : • Perte de connaissance, fractures multiples • Intubation sur la voie publique par le SAMU, transfert en Réanimation 3 jours plus tard : pneumopathie sous ventilation mécanique à Haemophilus spp (106/ml sur un PDP) 8 jours plus tard : PDP - pneumopathie sous ventilation mécanique à staphylocoque doré méticillino-résistant ou SARM (106/ml) et Escherichia coli (102/ml) Comment qualifier ces infections pulmonaires ?

1ère infection pulmonaire : Dans les 2 cas, réalisation d’un PDP – se référer aux seuils de positivité (≥ 103/ml) + tenir compte de la présene de signes cliniques et radiologiques d’infection 1ère infection pulmonaire : Numération significative Délai > 48h mais < 5 j Germe commensal pulmonaire C’est une PAVM précoce non considérée comme une IAS

2ème infection pulmonaire : Numération significative pour le SARM Délai > 5 j C’est une PAVM tardive à SARM considérée comme une IAS La présence d’E.coli est considérée comme une colonisation

Dossier clinique n° 7 M Charles, 89 ans, est hébergé en EHPAD. Dans ses antécédents on note un diabète insulino-requérant et une BPCO post tabagique Il présente une toux grasse avec dyspnée associée à une fièvre à 39°C Comment qualifier cette infection ? Quels germes sont le plus souvent en cause ?

C’est une pneumopathie clinique associée aux soins: fièvre + 3 signes cliniques – toux, crachats purulents, dyspnée Germes : Pneumocoque Staphylocoque doré BGN Légionelle

INFECTION PULMONAIRE (1) Définition de la pneumonie Signes radiologiques : - deux clichés radiologiques ou plus avec une image évocatrice de pneumonie, - en l’absence d’antécédents de cardiopathie ou de maladie pulmonaire sous-jacentes, une seule radiographie ou un seul examen scannographique suffit. Et au moins un des signes suivants : - hyperthermie > 38°C sans autre cause, leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3)

INFECTION PULMONAIRE (1) Définition de la pneumonie Et au moins un des signes suivants (ou au moins deux des signes suivants pour le diagnostic de pneumonie possible ou clinique uniquement, cf définition de la pneumonie possible ci-dessous) : - apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance) - toux ou dyspnée ou tachypnée - auscultation évocatrice - aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire

INFECTION PULMONAIRE (1) Chez le patient sous VM (pneumopathie certaine ou probable) Examen bactériologique protégé (LBA ≥ 104, > 5% cellules, brosse ≥ 103, PDP ≥ 103) Examen bactériologique non protégé (sécrétions bronchiques ≥ 106) 3. Méthodes microbiologiques alternatives : Hémocultures, culture positive du liquide pleural, culture d’un abcès pleural ou pulmonaire Examen histologique du poumon Méthodes microbiologiques diagnostiques alternatives modernes et validées (Ag, biologie moléculaire, ..)

INFECTION PULMONAIRE (2) Chez un patient hors VM (pneumopathie possible) Et : 4. Bactériologie des crachats ou examen non quantitatif des sécrétions bronchiques 5. Aucun critère microbiologique Pneumopathie clinique Absence de radiographie pulmonaire possible Un signe systémique (fièvre ou aggravation de dépendance) Et au moins trois signes cliniques

Dossier clinique n° 8 Mme Z, 84 ans, hébergée en établissement pour personne âgée dépendante avec syndrome démentiel Présente brutalement une toux, des courbatures, une fièvre à 38°C Plusieurs résidents présentent les mêmes symptômes Suite à une enquête épidémiologique le virus de la grippe est mis en évidence IAS ?

Hébergement en EHPAD (fait partie des lieux où l’on peut contracter une IAS) Pas de soin particulier Mais épidémie de grippe C’est une IAS liée à l’environnement de soins

Dossier clinique n° 9 Patient de 25 ans hospitalisé en traumatologie pour polytraumatisme. Intervention en urgence sur une fracture ouverte du tibia – mise en place de fixateur externe. A J7 : fièvre + écoulement au niveau de la cicatrice – bactériologie : staphylocoque doré multisensible IAS ? Facteurs favorisants ? Que dire du germe ?

Réponses n°9 Oui (cf délai) mais IAS évitable ? Favorisée par prise en urgence, fracture ouverte (préparation ?) Germe normalement présent sur la peau et les muqueuses chez 30% des individus

Dossier clinique n° 9 bis Patient de 25 ans hospitalisé en traumatologie pour polytraumatisme. Intervention en urgence sur une fracture ouverte du tibia – mise en place de fixateur externe. A J7 : fièvre + écoulement au niveau de la cicatrice – bactériologie : Serratia sp Que dire du germe ? IAS ?

Réponses n°9 bis Germe présent dans l’environnement Souillure au moment de l’accident => IAS ???

Dossier clinique n°10 Signalement de 3 patients hospitalisés en unité de gériatrie ayant présenté une diarrhée profuse sur une période de 48h. Quels germes peuvent être responsables ? Est-ce une IAS ?

Réponses n°10 Virus (norovirus) Clostridium difficile 1ère cause de diarrhée nosocomiale Germe commensal du TD - 10% des diarrhées nosocomiales – souches toxinogènes et non toxinogènes Germe pathogène spécifique Virus (norovirus) Clostridium difficile Salmonellose (TIAC)

Dossier clinique n°11 M. D. 82 ans vit seul chez lui. Il est amené aux urgences pour chutes à répétition. Il est décidé de l’hospitaliser en gérontologie pour le bilanter. Dans ses antécédents on note : Surpoids. Diabète non insulino dépendant traité correctement et suivi régulièrement depuis 15 ans Adénome prostatique traité médicalement. 2 infections urinaires traitées à domicile dans les 6 mois précédents dont la dernière traitée il y a 1 mois par OROKEN et OFLOCET pour suspicion de prostatite. A l’entrée, une ECBU est réalisée devant des douleurs. Résultats : Kass : > 106 UFC/ml d’E.coli EBLSE + leucocyturie : 106/ml + hématurie microscopique,

Dossier clinique n°11 A 10 jours d’hospitalisation, il présente un syndrome abdominal aigu fébrile. Une péritonite sur diverticulite perforée est diagnostiquée et une intervention chirurgicale en urgence est pratiquée (résection partielle du sigmoïde). Compte tenu de ses antécédents, une sonde vésicale est mise en place pendant l’intervention et maintenue en post opératoire. 3 jours plus tard, un écoulement purulent est observé au niveau de la cicatrice. Un prélèvement est réalisé et retrouve des polynucléaires associés à un Escherichia coli « BLSE ».

Dossier clinique n°11 Comment qualifiez vous les différentes infections observées : Infection urinaire à l’entrée ? Diverticulite ? Infection à J3 de l’intervention ?

INFECTIONS Infection urinaire à l’entrée : prostatite communautaire à E.coli EBLSE Diverticulite avec péritonite : IAS car survient pendant l’hospitalisation, mais évitable ??? Infection cutanée à J3 : ISO superficielle

FR Age Diabète Obésité Prise ATB (sélection BMR)

INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (1) Infection superficielle (révision CTIN 1999) Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à l’examen direct Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro-organismes isolé par culture OU culture non faite (une culture négative en absence d’antibiothérapie exclut le cas)

INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (2) Infection profonde et de l’organe espace Regroupement des deux définitions en une seule Cas 1 : écoulement purulent Cas 2 : déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien Et au moins un signe inflammatoire local ou général Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite) Cas 3 : abcès ou autre signes d’infection lors d’une ré intervention, d’un examen histo-pathologique ou d’imagerie ou de radiologie interventionnelle