Sédation – Analgésie du patient intubé en situation d’Urgence Dr Mustapha SEBBANE, Pr J. J. ELEDJAM, Pr J. E. de La Coussaye Département des Urgences - Pôle Urgence Hôpital Lapeyronie, CHRU-Montpellier 34000 FRANCE COLRU 2013

Sédation – Analgésie : Plan Pourquoi utiliser une sédation analgésie ? Quelles drogues choisir en 2013 ? Pour qui utiliser une sédation analgésie ? Les dangers Comment l’administrer Place un protocole de sédation aux urgences / pré-hospitalier ?

une Sédation - Analgésie ? Pourquoi utiliser une Sédation - Analgésie ?

Urgences Agressions Physique et Psychique BRUITS DISCUSSIONS CATHETERS MONITORAGE Douleur intense Inconfort Détresse circulatoire Détresse Neuro Détresse Respi MOBILISATION Agitation++++

Sédation – Analgésie NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE ANALGESIE Utilisation de moyens pharmacologiques ou non : - confort - sécurité NARCOSE (ANXIOLYSE) ANESTHESIE ANALGESIE

En Réanimation ≈ Aux Urgences

Aspiration

Recommandation formalisées d’experts SFMU-SFAR Anesthésistes-réanimateurs, favorisé l’utilisation des anesthésiants en réanimation et urgences Connaissances partage du savoir

Intubation trachéale aux Urgences Detresse vitale et Traumatologie grave

thérapeutiques choisir ? 2. Quelles moyens thérapeutiques choisir ?

2. a. Moyens non médicamenteux Position du patient, demi assi Limiter les nuisances sonores Contrôler l’environnement lumineux… Prévenir et limiter la douleur induite par les soins ou la manipulation Hypnose ?

2.b. Quelles drogues choisir ?

Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques Curares –● Midazolam –● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)

Les Médicaments Hypnotiques Analgésiques –● Midazolam –● Propofol –● Etomidate –● Kétamine –● Propofol –● Thiopental –● Morphine –● Fentanyl –● Sufentanil –● Remifentanil Curares –● Succinylcholine –● Rocuronium –● Cisatracurium (Nimbex)

+ + - - Quelle(s) drogue(s) ? Hypnotique Morphinique Anxiété Douleur Choc Transit Association effets recherchés effets secondaires + + - -

Hypnotiques - Analgésiques

HYPNOTIQUES Pharmacocinétique BZD Liaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/ mn) Métabolites actifs Accumu -lation Accumu-lation IR/ IH Diazépam 97 1.2 20-50 0.2-0.5 + ++ - / ++ Flunitrazépam 80 3.6 25 4-8 - Lorazépam 0.8-1.3 11-22 0.8-1.8 - / + Midazolam 96 0.7-2.3* 3.1** 2-4* 5.4-10** 6-11 + / + Propofol 98 2-10* 26** 25-30** 25-35 - / - Etomidate 75 2.5-4.5 3-5 18-25 Kétamine 20 3 16 Halopéridol 92 18 15-25 12 Lévomépro-mazine * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

Propofol mieux que midazolam ? 2001 27 RCT - 1624 patients Différence durée de sevrage : Sédation < 36h : ppf < mdz = 2.2h [95%CI, 0.8-3.7] Sédation > 54h : absence d’évidence Effets secondaires : Hypotension 2.5 fois + fréquente avec le ppf Hypertriglycéridémie 12 fois + fréquente avec le ppf

MORPHINIQUES Pharmacocinétique Analgésiques Morphiniques Liaison prot. (%) VD (L/kg) Demi-vie d’élimin. (h) Clairance (mL/kg/mn) Métabolites actifs Accu-mula-tion Accumu-lation IR/ IH Fentanyl 80 2.3-6 2-4 10-20 - ++ - / - Sufentanil 93 2.5-3 2-3 10-15 + Remifentanil 70 0.35 0.1 40 Alfentanil 90 0.4-1* 1.5** 1-2* 4.5** 4-9* 4** - / ++ Morphine 20-40 3-5 1.7-4.5 15-30 +++ +++ / + * après inj. unique ou perf. Courte, ** après perf. Prolongée, IR: insuf. Rénale, IH : insuf.hépatique

Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts Remifentanil mieux que morphine ? 2004 Remifentanil aux urgences non recommandé par les experts ( sédatif = midazolam ) n = 20 n = 20

une Sédation - Analgésie ? 3. Pour qui utiliser une Sédation - Analgésie ?

Sédation – analgésie Transports intra ou interhospitalier En Salle d’Accueil des Urgences Vitales

Transports intra ou interhospitalier N=123 TIH

En Réanimation

Types de Sédation – Analgésie en situation d’urgence Sédation de confort Sédation thérapeutique Détresses vitales Traumatologie grave

Cibles ?

Objectifs (1) Assurer le confort : non douloureux, calme, conscient /facilement réveillable - Diminuer les risques pour le patient (autoextub…) ou l’entourage (hétéroagressivité) - Préserver l’intégrité physique et psychique Assurer la sécurité et faciliter les soins : - Permet les gestes à visée diagnostique et/ou thérapeutique - Optimisation de la ventilation mécanique

Objectifs : Sédation thérapeutique Spécifiques : Traumatisé cranien grave (HTIC…) Détresse respiratoire aigue (SDRA…) Agitation extrême (toujours rechercher cause curable) Détresses vitales (AAG, EME…) Fin de vie (La loi 2005-370 du 22 avril 2005)

Agitation

Difficultés rencontrées Traiter l’agitation/douleur Asynchronie ventilatoire : Traiter l’agitation/douleur Reconsidérer la cible Curarisation si SDRA

Sédation systématique ? No Sedation ?

OBJECTIFS THERAPEUTIQUES DE LA SEDATION ANESTHESIQUE Patients intubés Adaptation au ventilateur  consommation en O2 Neuroprotection Calmer la douleur et/ou assurer le confort du patient Pplat ERO2 PIC Patient intubé

une sédation analgésie ? 5. Comment administrer une sédation analgésie ?

Entretien de la Sédation IVSE Bolus : titré ttes 2mn Midazolam 0,1 mg/kg/h Propofol 1 à 5 mg/kg/h Fentanyl 1 à 3 μg/kg/h Sufentanil 0,15 à 0,6 μg/kg/h Midazolam 1 mg Propofol 10-50 mg Fentanyl 50- 150 μg Sufentanil 5- 10 μg Cisatracurium (Nimbex) 0,1 à 0,2 mg/kg en bolus Adapter les posologies pour obtenir l’état de conscience souhaité Effets secondaires : Vasodilation Hypotension Débuter la sédation–analgésie par la prescription d’un bolus, préférentiellement de morphinique.

Comment sédater ? Les 10 commandements : Éviter de SURSEDATER (= COLLAPSUS) ++++++ SEDATER le moins longtemps possible       RATIONALISER les besoins : - SCORES de vigilance et douleur CHOISIR LA CIBLE de sédation la + adaptée possible Rechercher la POSOLOGIE MINIMALE EFFICACE        l’agression et la douleur, place centrale de l’ANALGESIE CHOISIR LA DROGUE : . qui ne s’accumule pas . avec un minimum d’effets secondaires . Service Médical Rendu rapporté au COÛT

6. Quel monitorage ? Général Sédation

Patient sous ventilation mécanique Optimiser la sédation avant le recours à une curarisation Monitorage systématique des patients sédatés Surveillance : - électrocardioscopique, - pression artérielle non invasive ou invasive - saturation pulsée en oxygène (SpO2) - pressions inspiratoires et expiratoires, pplat - Vti, Vte et capnographie (EtCO2), - pic

? ? Quel monitorage ? CIBLE THERAPEUTIQUE  EXPLORATIONS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES Analyse bispectrale (BIS, BIS-XP, EEG) Analyse des potentiels évoqués (PEA, PEV)  EXPLORATIONS BIOLOGIQUES Dosages plasmatiques des psychotropes OUTILS D’EVALUATION CLINIQUES ++++++++++++ Echelle de Vigilance-Agitation de Richmond (RASS) Et Echelle Comportementale de douleur (Behavioral Pain Scale : BPS) ?

Utilisation des scores en réanimation ? Pays Revue, Auteurs Score de sédation Protocole de séd. Fenêtre De séd. Maghreb Tunis Med 05, Kamel et al. 14% (Ramsay) 20% - Allemagne Crit Care 05, Martin et al. 8% Danemark ICM 06, Christensen et al. 44% (Ramsay surtout) 23% 31% Canada CCM 06, Mehta et al. 49% (Ramsay 67%) 29% 40% France Anesthesio 07, Payen et al. in press 55% (Ramsay 50%) 36% 0%

Toner et al, CCM 05

Quel niveau de vigilance ? complications de decubitus Echelle de Richmond : RASS Quel niveau de vigilance ? +4 +3 +2 +1 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 agitation adaptation au ventilateur  consommation en O2  Souvenir…  durée de ventilation  durée de séjour complications de decubitus

Conséquences du souvenir Mémorisation Mémorisation consciente inconsciente ? Durée de séjour SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE

4. Les dangers

Propofol

Sédation dangereuse ? 10 Sebbane et al, abstract Eur J Em Med 2010

- - + + BENEFICE / RISQUE Choc cardiovasculaire Consom- mation en O2 Inotrope nég. Vasodilatateur - + Insuffisance respiratoire aiguë  Barotrauma  Ventilation  Durée sevrage  Perfusion

6. Construction du protocol

Quel Protocole ?

Intubation trachéale aux Urgences

CONCLUSION SEDATION ANALGESIE DOIT ETRE JUSTIFIEE DOIT ETRE ADAPTEE et SECURISEE MONITORAGE OBLIGATOIRE AVANT-PENDANT-APRES MISSION D’UNE EQUIPE

Thanks