DIAGNOSTIC PRENATAL (DPN) ET MALADIES GENETIQUES Dr E. FLORI Service de Cytogénétique Hôpital de Hautepierre CHU Strasbourg

Diagnostic prénatal objectif Prévention ou traitement des maladies génétiques « d'une particulière gravité dans l'intérêt de l'enfant à naître » exclusion du DPN de convenance personnelle informatif( sexe) En cas de pathologie grave avérée, le plus souvent IMG, mais choix des parents ++++ Encadrement législatif strict en France centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN)

Diagnostic prénatal méthodes Méthodes non invasives Echographie Diagnostic de sexe fœtal dans le sang maternel Méthodes invasives Choriocentèse Amniocentèse Cordocentèse

Méthodes non invasives

Echographie Innocuité Datation précise de la grossesse Contrôle du développement morphologique (croissance, reins, membres, cœur,…) Trois échographies remboursées en France (grossesse normale)

Marqueurs sériques et risque de trisomie 21 Prélèvement de sang maternel Marqueurs sériques et risque de trisomie 21 Marqueurs du premier trimestre (11-12 SA) PAPP-A et Béta-HCG libre Marqueurs du deuxième trimestre (15-16 SA) Béta-HCG libre + AFP +/- Oestriol si risque ≥ 1/250 proposition de DPN (amniocentèse ou choriocentèse) choix du couple

Détermination du sexe fœtal Prélèvement de sang maternel Détermination du sexe fœtal Indication: maladies liées à l’X +++ À partir de 10 SA (datation échographique de la grossesse) ADN fœtal circulant dans le sang maternel Détection du gène SRY (PCR) SRY + : Diagnostic moléculaire possible sexe M analyse ADN Diagnostic moléculaire impossible sexe M IMG à discuter SRY - : sexe féminin pas de DPN moléculaire (contrôle échographique du sexe) Chromosome Y

Méthodes invasives

examen direct (2-3 j) + culture (10-15 j) Choriocentèse prélèvement de villosités choriales vers 12-13 SA voie abdominale (+++) à l’aiguille voie vaginale au cathéter 10-20mg risque lié au prélèvement FC : 2 % si opérateur expérimenté résultats cytogénétiques précoces et fiables si : examen direct (2-3 j) + culture (10-15 j)

Examen direct de trophoblaste

Culture de trophoblaste

Inconvénient : résultats tardifs Amniocentèse prélèvement de LA vers 16-18 SA voie abdominale à l’aiguille 10-20 ml risque lié au prélèvement FC : 2% cellules d’origine variée résultats cytogénétiques très fiables contamination maternelle : 1 % délai des résultats : 15 jours de culture environ Inconvénient : résultats tardifs

Liquide amniotique non cultivé Noyaux interphasiques FISH sur chromosomes 13, 18, 21, X, Y Résultat en 24 - 48H MAIS résultat normal ≠ caryotype normal +++ Caryotype indispensable avant toute décision d’IMG 21 13

Cordocentèse prélèvement de sang fœtal à partir de 20 SA sang du cordon à l’aiguille sous échoguidage risque lié au prélèvement FC : 2-3 % résultats cytogénétiques rapides et bonne résolution du caryotype (structure des chromosomes ++)

Choix de la méthode fonction de plusieurs paramètres terme de la grossesse Indication et risque génétique conditions de prélèvement (placenta postérieur, décollement placentaire) habitudes du préleveur « possibilités » du laboratoire

Conservation du matériel biologique Syndromes malformatifs en particulier Congélation de surnageant de liquide amniotique Congélation de cellules Extraction d’ADN Investigations complémentaires Diagnostic étiologique CONSEIL GENETIQUE

Diagnostic prénatal Indications (prises en charge par la CNAM) DPN programmé avant la grossesse DPN programmé pendant la grossesse

Diagnostic prénatal DPN programmé avant la grossesse Pathologie chromosomique Antécédent d’enfant + anomalie chromosomique Anomalie chromosomique chez un des membres du couple ( translocations surtout) Sexe fœtal en cas de maladie liée à l’X

Diagnostic prénatal DPN programmé avant la grossesse Pathologie génique Surtout Affections autosomiques récessives (risque 25%) - si graves et pas de traitement IMG - traitement fœtal possible parfois (hyperplasie des surrénales) Affections liées à l'X (risque 50% si mère conductrice et garçon) - pour la plupart, biologie moléculaire possible sexe fœtal dans sang maternel et DPN si sexe masc. - si mutation non identifiée et cas sporadique diagnostic de sexe uniquement

Diagnostic prénatal DPN programmé avant la grossesse Pathologie génique Parfois Affections autosomiques dominantes (risque 50%) - révélation tardive, graves et sans traitement - vécu familial (myopathies dominantes, affections osseuses) Modalités du diagnostic prénatal - Biopsie de trophoblaste + biologie moléculaire /ou + enzymologie - Echographie

Diagnostic prénatal DPN programmé avant la grossesse Pathologie multifactorielle malformative Echographie (fentes labiales, spina bifida, …)

Diagnostic prénatal DPN programmé pendant la grossesse Pathologie chromosomique Dépistage combiné du 1er trimestre + risque ≥ 1/250 PAPP-A + mesure de la clarté nucale + âge maternel Dépistage séquentiel intégré au 2ème trimestre + risque ≥ 1/250 βHCG libre + AFP ( +/- oestriol) +mesure de la clarté nucale du 1er trimestre +âge maternel Dépistage par les seuls marqueurs sériques maternels du 2ème trimestre et risque ≥ 1/250 Age maternel ≥ 38 ans seulement si aucun dépistage auparavant

Diagnostic prénatal DPN programmé pendant la grossesse Signes d’appel échographiques +++ 1er trimestre de la grossesse Anomalies des parties molles surtout (hyperclarté nucale, hygroma colli) 2ème et 3ème trimestres de la grossesse RCIU , modification de la quantité de LA anomalies morphologiques fœtales : cardiaques (CAV : 40 % des tri 21) digestives (sténose duodénale : 30 % des trisomies 21) paroi abdominale , SNC

Diagnostic prénatal DPN programmé pendant la grossesse Signes d’appel échographiques +++ risque chromosomique : 10 % en moyenne  si plusieurs signes d’appel: RCIU + malfo : risque chromosomique de 20 %

Diagnostic prénatal Conseil génétique Avant un DPN programmé Conseil génétique aux deux membres d'un couple ++++ Information indispensable - risque de fausse couche, - fiabilité et limites du DPN, - réalisation pratique du DPN, - anomalies sans conséquence phénotypique de « particulière gravité » - validité du « dépistage » par les marqueurs sériques

Diagnostic prénatal Conseil génétique Après un résultat pathologique Affection d’une « particulière gravité » explications précises concernant l’anomalie accompagnement de l’IMG (pendant et après) médecins et psychologues Anomalie dont le pronostic est incertain explications « précises » et objectives ( revue de la littérature) accompagnement du couple dans son choix sans cacher l’incertitude concernant le pronostic diagnostic au delà de 30 SA problèmes éthiques de l’IMG concernant l’enfant viable

Diagnostic prénatal Conseil génétique Choix final : couple après un conseil génétique éclairé et précis consensus entre tous les acteurs du DPN rôle du centre pluridisciplinaire de DPN++++ Facteurs influençant décision parentale philosophiques, religieux, socio-économiques importance de la grossesse pour le couple qualité du discours médical

Diagnostic prénatal Conseil génétique Après une IMG examen foetopathologique +++ photographies, radiographies caryotype sur fibroblastes, conservation ADN et tissus conseil génétique Après la naissance examen clinique investigations paracliniques caryotypes sur sang, sur fibroblastes suivi régulier de l’enfant conseil génétique