Imagerie de la PR précoce Violaine FOLTZ GHU Pitié Salpêtrière Biarritz 2009

Qu’a-t-on a notre disposition ? La radiographie L’échographie L’IRM Les autres : scintigraphie, TDM, PET Scan….. Érosions Synovites, TS Œdème Biarritz 2009

Imagerie mais pourquoi …. Cadre diagnostique : précoce Pour confirmer Arthrite Pour confirmer POLY Arthrite Pour confirmer La PR Par infirmer un autre diagnostic Cadre pronostique Cad les objectifs Diagn précoce Pronostic pour enviger la meilleure stratégie tttt Biarritz 2009

Prise en charge précoce : Le pourquoi Améliorer le pronostic de la PR 206 patients avec PR récente < 6 mois Traitement de fond d’emblée vs différé (non randomisé) retard de traitement moyen 4,7 mois * Traitement précoce Traitement différé Mois d’évolution 6 12 18 24 2 4 8 10 14 Score de Sharp Lard, LR. Am J Med 2001; 111: 446-451. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. 2 cohortes de patients néerlandais. 97 avec une PR débutante en 1996-1998 : traitement par AINS + traitement de fond d’emblée (chloroquine ou salazopyrine). 109 avec une PR débutante en 1993-1995 : traitement par AINS seulement initialement. Début d’un traitement de fond en fonction du contrôle des symptômes, de manière différée : en moyenne 285 jours (9,5 mois) par rapport au début des symptômes. Délai d’initiation : en moyenne 143 jours (4,7 mois) après le début des symptômes. Etude structurale à 2 ans (score de Sharp) : réduction significative des érosions dans le groupe traitement de fond d’emblée. Evaluation des érosions à 2 ans Biarritz 2009 Lard LR, Am J Med 2001

Douleur mixte Poignet D, MCP 1D Examen clinique Cas clinique n°1 Patiente de 30 ans Douleur mixte Poignet D, MCP 1D Examen clinique Non contributif Gonflement ? Mais tout cela suppose que l’on ai déjà fait le diagnostic de polyarthrite devant un diagnostic facile Avant d’en arriver là parfois se retrouve dans des situations délicates ou il est difficile de faire la part entre arthralgie / mon ou polyrthrite Prenons un premier cas de figure Biarritz 2009

Cas clinique n°1 Biarritz 2009

Cas clinique n°1 Biarritz 2009

Cas clinique n°1 Imagerie Elimine « simple » arthralgie Permet de confirmer la présence d’une synovite Bilan et traitement Synovite Biarritz 2009

Recommandation HAS En cas de doute clinique sur la présence d’une synovite : il est recommandé d’effectuer une échographie Doppler (grade C) par un opérateur entraîné disposant d’un module Doppler de grande sensibilité et d’une sonde haute fréquence (> 10 MHz) ; il n’est pas recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet examen peut confirmer une synovite (grade C). Biarritz 2009

Douleur et gonflement genou G Douleur des IPP Syndrome inflammatoire Cas clinique n°2 Patiente 45ans Douleur et gonflement genou G Douleur des IPP Syndrome inflammatoire Radiographies normales Que demandez vous ? Biarritz 2009

Radiographie du bassin Radiographie de de Sèze Echographie mains pieds Cas clinique n°2 Radiographie rachis Radiographie du bassin Radiographie de de Sèze Echographie mains pieds IRM mains pieds Scintigraphie Biarritz 2009

Radiographie du bassin Radiographie de de Sèze Echographie mains pieds Cas clinique n°2 Radiographie rachis Radiographie du bassin Radiographie de de Sèze Echographie mains pieds IRM mains pieds Scintigraphie Biarritz 2009

Echographie permet de confirmer polyarthrite Cas clinique n°2 Echographie permet de confirmer polyarthrite Démarche diagnostique Démarche thérapeutique Biarritz 2009

Cas clinique n°2 Wakefiled RJ et al ARD 2004 Objectif : prévalence des synovites infra-cliniques en US Articulations douloureuses / oligoarthrites précoces non traitées 40 sujets témoins 80 patients = 1470 articulations Biarritz 2009

NAD = 644 44% NAG = 185 28.7% NANG = 459 71.3% Sy US+ = 147 79% 33% Sy US- = 38 21% Sy US- = 309 67% L’US detecte plus de synovites que la clinique

Polyarthrite bilatérale Distale Petites articulations Cas clinique n°3 Patiente 50 ans Polyarthrite bilatérale Distale Petites articulations A priori diagnostic polyarthrite rhumatoïde Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Examen clinique : devant faire évoquer une PR débutante repose sur 3 éléments cliniques 1. Deux articulations gonflées (ou plus) 2. Atteinte des métacarpophalangiennes et des métatarsophalangiennes au « squeeze test » 3. Raideur matinale > 30 minutes Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Examen biologique Imagerie : la ou lesquelles ? Radiographie de mains et pieds Radiographie mains et pieds et US Radiographie des mains et des pieds et IRM Radiographie des mains et des pieds et TDM US IRM Pet Scan Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Examen biologique Imagerie : la ou lesquelles ? Radiographie de mains et pieds Radiographie mains et pieds et US Radiographie des mains et des pieds et IRM Radiographie des mains et des pieds et TDM US IRM Pet Scan Biarritz 2009

Recommandation HAS Bilan d’imagerie En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire par le médecin, qu’il soit ou non spécialisé en rhumatologie, des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales : des érosions ; un pincement d’interligne (grade C). Biarritz 2009

Recommandation HAS Lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de l’existence d’articulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que l’échographie (grade C) ou l’IRM (grade C). Compte tenu des difficultés d’accès, l’IRM n’est pas recommandée en première intention. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas actuellement de conclure sur l’intérêt de la tomodensitométrie1. La prescription de ces examens de seconde intention est du ressort du praticien spécialisé en rhumatologie Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie Mains et pieds : lésions les plus précoces Evolution % érosions < 3 mois 10-26 % < 2 ans 75% La ntature destructrice de lq PR se manifeste par le développement d’érosions Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie La PR est fréquemment et précocément destructrice 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1 2 3 4 5 6 % des patients Année depuis le début de la polyarthrite Brook, 1977 Nissilä, 1983 Möttönen, 1988 Eberhardt, 1988 Paimela, 1991 Van der Heijde, 1992 En moyenne 70 % des PR ont des érosions à 2 ans Van der Heijde DMFM, et al. Br J Rheumatol 1995; 34(suppl. 2): 74-78. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Revue de la littérature. 6 études sélectionnées pour évaluer le délai de survenue des érosions sur les radiographies. Environ 75% des patients ont des érosions, dès les 2 premières années d’évolution. Van der Heijde, Br J Rheumatol 1995 Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie : Inconvénients sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM Backhaus M, ARD 2002 25 PR précoces < 12 mois; non traitées Comparaison Rx, scintigraphie, US, IRM Suivi 2 ans Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation La radiographie : Inconvénients sensibilité moins bonne que l’US et l’IRM Lindegaard H, ARD 2001 25 PR <12 mois, non traitées Erosion IRM/Rx : 9.5/1 (10-15%) Synovites cliniques (n=125 articulations) - + Hypertrophie synoviale IRM (n= 125 articulations) Grade 0-1 41 5 Grade 2-4 43 36 Par ailleurs dans la même étude (et on sort du cadre purement strucutral) était évalué la sensibilité clinique des synovites Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Échographie Avantages Mise en évidence lésions Recherche atteinte infra clinique Évalue l’activité de la PR : Doppler Inconvénients Opérateur dépendant Nécessite entraînement Articulations non accessibles Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation éventuellement IRM Avantages Mise en évidence lésion Évalue activité PR : synovites Gd +, Œdème Image 3D IRM dédiée Inconvénients Accessibilité Cout IRM dédiée Indications Radio, US, normales Forte suspicion Ou pas d’échographe entraîné Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation C’est quoi l’IRM dédiée ? Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et confirmation Coût d’acquisition, installation, fonctionnement IRM corps entier IRM dédiée Coût appareil 1 200 000 euros 200 000 euros Coût installation 800 000 Biarritz 2009

IRM dédiée vs corps entier diagnostic Lésion inflammatoire E IRM et T IRM > clinique E IRM et T IRM ≈ US Lésion structurale E IRM et T IRM > Rx E IRM et T IRM ≈ US, TDM, arthroscopie Meilleure sensibilité et spécificité US et IRM /clinique et Radio Biarritz 2009

Cas clinique n°4 imagerie et diagnostic différentiel Homme 50 ans Polyarthrite < 6 mois VS 40 CRP 15 FR - Anti CCP 1 Rx pas de lésions Quels examens imagerie ? Biarritz 2009

Cas clinique n°4 imagerie et diagnostic différentiel US mains pieds IRM Scintigraphie Radio thorax Biarritz 2009

Cas clinique n°4 imagerie et diagnostic différentiel US mains pieds IRM Scintigraphie Radio thorax Biarritz 2009

Biarritz 2009

Cas clinique n°5 imagerie et pronostic Homme 25 ans PR <1 an VS 57 CRP 32 FR + en IgM Anti CCP 1 Rx lésions structurales Facteurs pronostiques péjoratifs ? Biarritz 2009

Cas clinique n°3 imagerie et pronostic Homme 25 ans PR <1 an VS 57 CRP 32 FR + en IgM Anti CCP 1 Rx lésions structurales Suivi rapproché +++ Biarritz 2009

Recommandations HAS la présence précoce de l’un des éléments suivants constitue un facteur de mauvais pronostic en cas de PR initiale : pour le pronostic structural : un syndrome inflammatoire biologique intense et persistant, la présence du FR IgM, la présence d’anticorps antiprotéines/peptides citrullinés, des érosions précoces en imagerie (grade C) ; pour le pronostic fonctionnel : un score HAQ supérieur ou égal à 0,5 une maladie active (grade C) définie par exemple par un score du DAS 28 supérieur à 3,2, pour le pronostic vital : les manifestations systémiques sont rares au début, mais sont de mauvais pronostic vital. Biarritz 2009

Question : cutt off accepté US et pronostic Power Doppler+++ Prédictive évolution structurale Prédictive rechute Question : cutt off accepté Grade ? Nombre articulation touchée Biarritz 2009

IRM et pronostic Prédictif érosion Synovites (OR: 2.14, p=0.003) Œdème osseux ++++ (OR=6.47, p<0.001) x 6 le risque d’érosion à 1an (McQueen ARD 99) prédictif aussi fonction Score érosion initiale (VPP 93.3%, se 93.3%, Sp 81.8%) Score global initial (synovites, tendinite, œdème, érosions) (VPP 93%, se 80%, Sp 76% à 1 an) Prédictif de non évolution RX à 1 an IRM de base normale Biarritz 2009

oedème érosion M0 M12 Biarritz 2009

Quelles articulations Pour la radio Mains pieds Articulations symptomatiques Pour l’US À priori 2 mains 2 pieds Articulations cibles ? Pour l’IRM Un poignet /MCP Biarritz 2009

Quelles articulations en RX 715 polyarthrite récente x 3 clichés / ESPOIR mains Pieds F Pieds 3/4 Score VDH 3.6 ± 6.6 2.5 ± 6.3 1.8 ± 5 N patients avec ≥ 1érosion (160/715) 96 91 84 N patients ≥ 1 localisation érosive selon localisation* 74/160 22/160 36/160 Devauchelle V, SFR 2006 Biarritz 2009

Quelles articulations en RX Conclusion 22% des polyarthrite précoce sont érosives Les 3 clichés sont utiles pour détecter les érosions Ne pas faire des clichés de mains, pieds F+3/4 exclu respectivement : 28%, 14% et 10% des patients érosifs. Biarritz 2009

Recommandation HAS Le bilan initial systématique d’imagerie doit comprendre : les clichés radiographiques des mains-poignets de face, des pieds de face (grade C) et de 3/4, en grandeur normale (1/1) de préférence ; des clichés radiographiques de toute articulation symptomatique. Biarritz 2009

Quelles articulations en IRM Ejbjerg, Arthritis and Rheumatim 2005 Comparer 2 types d’évaluations en IRM 0.2T « few » « many » Versus radio (mains + pieds) Étude uniquement sur le strucurale Biarritz 2009

Quelles articulations en IRM Étude uniquement sur le strucurale Biarritz 2009

quelles articulations IRM 25 PR récentes IRM carpe, MCP 15 IRM + 10 IRM – (dont 4 TS) IRM haut champs Donc oui l’IRM a un intérêt pour diagnostic précoce mais quelles articulations ? IRM avant pieds 7 oedèmes 10 synovites 2 TS Ostendorf , AR 2004 Biarritz 2009

IRM dédiée et diagnostic précoce IRM et le pied… IRM pied détecte autant de lésions qu’à la main des PR récentes IRM pieds utiles si IRM de la main ne permet pas de conclure Dans le cadre d’un diagnostic : extension de l’IRM (et/ou l’US) peut avoir un intérêt Biarritz 2009

Imagerie et PR précoce: Récapitulation Diagnostic inflammatoire IRM, US > clinique IRM ≈ US structural IRM > Rx IRM ≈ US, TDM, arthroscopie Pronostic IRM, US > Rx Suivi IRM, US > RX Biarritz 2009

Diagnostic de polyarthralgie Synovite(s) douteuse(s) Synovite(s) certaine(s) US ou IRM pour confirmation Radio Pas de confirmation confirmation Lésions structurales non oui US ou IRM surveillance Lésions structurales PR érosive oui

Conclusion La précocité du diagnostic et de la prise en charge a un impact direct sur le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde Se donner les moyens pour que ce ne soit pas une perte de chance pour le patient. Biarritz 2009