Usage des antibiotiques en EPHAD Dr Durox hélène CCA Maladies infectieuses, CHU Limoges 16/11/2010

Diagnostic / traitement Trépied Diagnostic / traitement Site Hôte / Terrain Germe

L’Hôte : spécificités Sujet âgé Fragile Immunodépression Fragilisation barrières cutanéo-muqueuses Altération du système immunitaire Malnutrition Polypathologie Pathologies interférant avec le système immunitaire Pathologies infectieuses multifocales Traitements antibiotiques antérieurs +++ Pression de sélection ++ Dispositifs invasifs

Le Site : moyens diagnostiques Examen clinique (+++) Attention aux signes abâtardis ! Clinique difficile Examens complémentaires (+) Biologie (NFS, CRP, BH, rein, coag) Radiologie Microbiologie (hémoculture, ECBU, …)  Problèmes liés à la réalisation et à l’interprétation !!!

Le Site S’il est déterminé  pari bactériologique S’il n’est pas déterminé : peut-on attendre ? (selon le terrain) Infection grave, sepsis sévère, choc septique

Le Germe Pathogène ou non Colonisation ou infection Site fermé (sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, …) Colonisation ou infection Ex : mucoviscidose  un germe  infection

Principaux micro organismes Entérobactéries E.coli +++, Proteus, Klebsiella pneumoniae Attention BLSE Pseudomonas aeruginosa Staphylocoque doré Clostridium difficile Plus grande fréquence des pneumopathies à Gram – Écologie locale moins bien connue

Le diagnostic Fait et pas de traitement nécessaire Ex : Virose, inflammation Fait et nécessite un traitement Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë Non fait complètement et attente possible Ex : Infection sur prothèse Non fait complètement et pas d’attente possible Ex : Méningite bactérienne, choc septique, neutropénie fébrile, endocardite aigue

Trois acteurs Hôte / Terrain Efficacité Echec Toxicité Immunité Infection Pharmacodynamie Bactéricidie Germe Antibiotique Résistance

Différence / autres traitements Fonction OK Inhibiteur pompe Proton Stop Acidité Eradication Antibiotique RÉSISTANCE La bactérie est un organisme vivant, qui se défend

Choix de l’antibiotique Terrain Site de l’infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

Le Terrain Age Antécédents Traitement Rein Foie Immunodépression Chronique / Aigu Rein Foie Immunodépression Facteurs de comorbidité Diabète, BPCO, Insuffisance cardiaque Alcoolisme Vie en institution Chimiothérapie, Corticothérapie Splénectomie Méningocoque Pneumocoque

Modifications pharmacologiques liées à l'âge Absorption digestive Diminuée et plus lente Biodisponibilité de la voie IM Diminution masse musculaire et débit sanguin local Modification de la distribution  du volume de distribution des médicaments hydrophiles ( des taux sériques) Elimination rénale  du débit de filtration glomérulaire ( de la ½ vie)

Site de l’infection Pharmacocinétique de l’antibiotique Mécanisme de résistance au sein du site ex : staphylocoque dans l ’os  CMI Mise au repos Très bonne Moyenne Faible (> 50%) (20 – 40 %) Quinolones Pénicillines Aminosides Clindamycine Céphalosporines Pristinamycine Glycopeptides Rifampicine * Chloramphénicol Acide Fusidique Bactrim Fosfomycine * excellente diffusion  retarder sa mise en route de 24 - 48 h

Bactériologie Spectre de l’antibiotique Intracellulaire Anaérobie Probabiliste Réajustement selon l’antibiogramme

Antibiotique : pharmacologie Index thérapeutique plus étroit Adaptation de la posologie en fonction du terrain (insuffisance rénale, …) Adaptation selon toxicité (aminosides, vancomycine, …) Attention les taux diffèrent selon le site infecté : Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : 25 – 35 mg/l

Antibiotique ou antibiotiques ? Association et germe Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque d’émergence de résistance si utilisation d’une monothérapie Association et site Nécessité d’une synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite

Antibiotique ou antibiotiques ? Association et terrain Immunodéprimé Neutropénie Choc septique  Augmentation du spectre d’action

Antibiotique ou antibiotiques ? Association et antibiotique Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine  Mutations très rapide

Exemple de la rifampicine Début Rifam + Glycopeptide Sepsis à Staph rifam-S D’après Shaller, JNI 2004

Impact de la prescription antibiotique Économique Prendre en compte les coûts Direct (prix du traitement journalier) Indirect (infirmières, matériel) Voie IV > PO → attention à la biodisponibilité Écologique Sélection de germes résistants Individuel (flore commensale) Collectivité Pression de sélection Staphylocoque aureus Méthi-R, VISA Transmission croisée de résistance

Économique : impact de l’intra-veineux

Économique : biodisponibilité % de médicament retrouvé dans le sang / voie IV Antibiotique Biodisponibilité Amoxicilline 80 % Cloxacilline 70 % Linezolide 100 % Fucidine 90% Ofloxacine 95 – 100 % Oxacilline 41 % Rifampicine Vancomycine 0 %

Écologique : Staphylocoque doré

Écologique : Sensibilité à la pénicilline de S.pneumoniae en France Les antibiotiques c’est pas automatique ! introduction PCV7 EARSS 32% en France 1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2006: CNRP-ORP CNRP CNRP, Annual report 2007 25

Ciprofloxacine Lymphangite Orbenine® Pyostacine® 1 gx3 500x3 Orbenine® ECBU Début Septembre Début Août Ciprofloxacine Lymphangite HEMOC Pyostacine® 500x3 Orbenine® 1 gx3 Orbenine® 1gx2

Prescription Posologie unitaire Nombre de prises quotidiennes Variation selon : Le site (C3G dans LCR et dans poumon) Le germe (Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible) Le patient (Insuffisance rénale) Nombre de prises quotidiennes Mode d’action (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode d’administration

Prescription Voie d’administration Veineuse IM SC Orale IV / IM / SC // PO Voie parentérale Mauvaise observance Voie entérale impossible Réa, Nausées, vomissements Chirurgie digestive , … Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire Veineuse Précarité du capital veineux, invasif IM Douleur, anticoagulants SC Intéressant (ceftriaxone) Orale Toujours à privilégier mais surveillance

Prescription Durée du traitement Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de l’infection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à l’avance Pas trop court Risque de rechute Pas trop long Toxicité, Observance, Écologie, Coût

Surveillance du traitement Tolérance  chez le sujet âgé Flore digestive Interaction avec le métabolisme (vit K, digoxine) Modification de la flore endogène Dégâts collatéraux + marqués : Clostridium difficile Effets secondaires Néphro et oto toxicité Déshydratation, autres traitements néphro et oto toxiques Système nerveux central  Fluoroquinolones, Pénicillines Homéostasie Apport de sel (fosfomycine, péni G, ..) Interactions médicamenteuses Prise de nombreux médicaments

Bon usage des antibiotiques Limiter les durées d’antibiothérapie Infections respiratoires: 7j-14j Infections urinaires fébriles: 10-14j Même si comorbidités, BMR Infections cutanées (érysipèle, cellulite): 10-20j Éviter les associations Cumul des EI Pas de combinaison magique Ex: C3G + quinolones

Bon usage des antibiotiques Réévaluer à 48h-72h Modification antibiothérapie → désescalade Arrêt antibiothérapie inadaptée Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large, pouvoir sélectionnant faible, coût, préserve les options ultérieures Éviter les fluoroquinolones Pouvoir sélectionnant, index thérapeutique étroit, tolérance (neurologique, tendineuse) À réserver à des indications sélectionnées

Bon usage des antibiotiques Savoir ne pas traiter Décompensation de BPCO Infection urinaire asymptomatique Ulcère veineux ou escarre « sales » Complications de « fin de vie » Éviter les prélèvements d’interprétation douteuse ECBU sur sonde si asymptomatique, Plaies, ECBC, coproculture si diarrhée non fébrile

Bon usage des antibiotiques Respecter les non-indications IU asymptomatique sur sonde Colonisation/infections plaies superficielles Bronchite aigue Coproculture positive (candida sp, S.aureus) Prévention Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations sondage urinaire

M. C, 78 ans Octobre 2008 Novembre 2008 Pyélonéphrite aigue gauche Urines troubles, sans fièvre ECBU + E.cloacae Case déréprimée (S imipeneme et aminosides) et E.coli. TTT Imipénème + Gentamycine Novembre 2008 Diarrhée fébrile + rectorragie Cs urgences : T=39°C, hypotension, deshydratation, tachycarde, abdomen douloureux ++, diarrhée CRP=242, leuco=24000, créat=250 Écho rénale normale Pyélonéphrite aigue gauche TIENAM + GENTAMYCINE

Merci de votre attention