Contrôle glycémique chez un diabétique Dialysé Pascaline HUYNH

Epidémiologie 92% des IRCT américains sont HD, 8% sont en DP >50% des HD sont diabétiques aux USA UK propective diabetes study

Epidémiologie Taux de survie à 5ans de dialyse : 2/3  mortalité cardiovasculaire UKPDS : contrôle glycemique strict : diminution de la morbidité-mortalité Récemment objectif glycémique en fonction des comorbidités : objectifs moins sévère

Plan I. Quel paramètre pour évaluer le contrôle glycémique ? II. Quel objectif de contrôle glycémique chez les patients hémodialysés et en dialyse péritonéale ?

I. Quel paramètre pour évaluer le contrôle glycémique ? glycémies capillaires quotidiennes l’hémoglobine glyquée l’albumine glyquée

A/ l’hémoglobine glyquée Taux de glycation, non enzymatique dépendant, de l’hémoglobine Moyenne glycémique sur 3 mois Dépend de l’ hématocrite, durée de vie de l’hémoglobine

B/ l’albumine glyquée Représente 90% de la fructosamine Formée par la réaction non-enzymatique entre le fructose et une amine Reflet du contrôle glycémique de 2-3 semaines Sous estimée devant une hypoalbuminémie sévère, sd néphrotique Dosage non standardisé

Relation entre les 2 courbes : identique : P<0,001 538patients D+ et HD+ 365patients D+ et IR- Etude prospoctive 365 D+ IR – 538 HD+D+ 828 HD D- SURVEILLANCE GLYCEMIE ET HBA1C ET ALBUMINE GLYQUEE Albumine glyquée : Relation entre les 2 courbes : identique : P<0,001 Hémoglobine glyquée : Relation entre HD ou non IR : Sous estimation de HBA1C chez HD JASN 18: 896-903, 2007

l’albumine glyquée augmente Si l’hémoglobine baisse, l’HbA1c baisse D+ et HD+ Si l’albumine baisse, l’albumine glyquée augmente Si l’hémoglobine baisse, l’HbA1c baisse r=-0,159 P<0,001 N=538 Pas d’effet sur le taux d’albumine glyquée Corrélation négative entre les doses d’EPO et l’HbA1c Parmi les D+ et HD Rapport inversement proportionel avec l’albumine Our hba1c : rapport proportionnel avec hemoglobine Pas d’ effet entre alb et hba1C zt Hb et albumine glyqué JASN 18: 896-903, 2007

Les injections d’EPO augmente le turn over de l’hémoglobine et sous estime l’HbA1c : accélère la production de jeunes érythrocytes, augmente leur proportion L’HbA1c est sous estimé en dialyse par l’EPO L’albumine glyquée : Même corrélation chez les non IR et les dialysés pas d’interaction avec l’EPO Sur-estimation avec la dénutrition Pas de technique standardisé

II. Quel objectif de contrôle glycémique ? Chez DI ou DII avec une fonction rénale normale : HbA1c<7- 7,5<% Plusieurs études sur une longue durée dont UKPDS montrent l’association entre l’équilibre qlycémique strict et la diminution de mortalité-comorbidité

II. Quel objectif de contrôle glycémique ?(2) Mais chez le dialysé : le rôle de l’équilibre glycémique strict est moins claire E(vie) faible Aucune étude randommisée Peu d’études, observationnelles,divergentes..

23 631 patients HD et diabétiques HbA1c deréférence = 5-5,9% Kalantar-Zadeh 23 631 patients HD et diabétiques HbA1c deréférence = 5-5,9% Ajusté à la malnutrition, inflammation.. De plus remise en question de l’hypoglycemie ? Chez ceux ayant fait le plus hypo: augmentation risq CV : rôle athéromateux des hypo?? On observe : Surmortalité pour une HbA1c >8,9% Surmortalité pour une HbA1c <5,0%

III. Dialyse péritonéale 140 diabétiques en DP Corrélation proportionnelle entre la glycémie à jeun et l’hémoglobine glyquée Department of International Medicine, 2012, Dong - 60 non diabétiques - Évaluation HbA1c sur 1,5 an HbA1c augmente avec la CADP par rapport à l’HD Peritoneal dialysis international, 1995,ateshkadi

III. Dialyse péritonéale Mortalité globale 140 diabétiques en DP; 3,5 ans de suivi Tertile 1 : HbA1cmoy= 6,3% Tertile 2 : HbA1cmoy = 7,1% Tertile 3 : HbA1cmoy=8,5% Mortalité cardiovasculaire Mortalité non cardiovasculaire : infections++

III. Dialyse péritonéale 2798 patients diabétiques en DP de 2001 à 2006 - Surmortalité si HbA1c>8% ou glycémie >3g/L Duong, cjasn, 2011

Conclusion HbA1c reste le marqueur glycémique conseillé plus accessible Étude de mortalité Seuil défini : HbA1c >6% et <8,9% Mais interaction avec l’anémie, la dénutrition et l’EPO Avenir de l’albumine glyquée ?