Ali EL KAMEL Hôpital Universitaire F. Bourguiba Monastir ACTUALITES DES BPCO Ali EL KAMEL Hôpital Universitaire F. Bourguiba Monastir

ACTUALITES DES BPCO intérêt ++ prise de conscience : ampleur : prévalence, incidence ravages en santé publique coût

ACTUALITES DES BPCO cause majeure de morbidité et de mortalité 5 à 15 % population mondiale décès : 2,7 millions (2000) 4ème cause de décès (3ème en 2020) pays en développement + +

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Source: NHLBI/NIH/DHHS

Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

G O L D lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease Novembre 2008

DEFINITION BPCO est une affection qu’on peut prévenir et qu’on peut traiter ("preventable and treatable ") associée à certaines manifestations extrapulmonaires significatives qui pourraient contribuer à sa sévérité sa composante pulmonaire est caractérisée par une obstruction bronchique incomplètement réversible l’obstruction bronchique est généralement progressive liée à une réponse inflammatoire du poumon à des toxiques inhalés particulaires ou gazeux.

"preventable and treatable" image positive Définition "preventable and treatable" image positive conséquences systémiques : significatives TVO : incomplètement réversible Inflammation : réponse inflammatoire.

BPCO = BC + Emphysème ? Bronchite chronique : Emphysème : intérêt clinique et épidémiologique mais TVO : “absent " Emphysème : terme anatomopathologique " impropre" à l’usage clinique

Risk Factors for COPD Aging Populations Nutrition Infections Socio-economic status Aging Populations

Facteurs de risque Établis Probables Possibles tabac expo. prof. déficit α1 AT pollution tabagisme passif HRB alcool pauvreté poids de naissance MRI histoire familiale atopie déficit en IgA groupe sg A

Pathogénie et conséquences lésionnelles infl. cellulaire voies aériennes centrales déséquilibre P/AT pva stress oxydatif parenchyme vaisseaux

CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES hypersécrétion + dysfonction ciliaire syndrome obstructif : TVO hyperinflation dynamique anomalies des échanges gazeux (V/P) effets systémiques : infl. systémique atrophie musculaire amaigrissement…

Pulmonary Hypertension in COPD Chronic hypoxia Pulmonary vasoconstriction Muscularization Intimal hyperplasia Fibrosis Obliteration Pulmonary hypertension New Cor pulmonale Edema Death Source: Peter J. Barnes, MD

Prise en charge thérapeutique Objectifs : diminuer les symptômes prévenir la progression de la maladie améliorer la tolérance à l’effort améliorer la qualité de vie prévenir et traiter les complications prévenir et traiter les exacerbations réduire la mortalité

Composantes de la prise en charge : 1- diagnostic et évaluation 2- contrôle des facteurs de risque 3- prise en charge thérapeutique à l’état stable 4- traitement des exacerbations

DIAGNOSTIC Expositions Symptômes spirométrie tabac toux prof. pollution Symptômes toux expectoration dyspnée spirométrie

CLASSIFICATION Stade VEMS/CVF VEMS Stade I : BPCO légère < 70 % (post BD) VEMS (% prédit) Stade I : BPCO légère < 70 % ≥ 80 Stade II : BPCO modérée 50 < VEMS < 80 Stade III : BPCO sévère 30 < VEMS < 50 Stade IV : BPCO très sévère < 30 ou < 50 avec IRC (PaO2 < 60 ± PaCO2 > 50)

évolution : st. 0 st. 1 : évolution inconstante (?) BPCO classification.. stade 0 : "à risque" ? VEMS/CVF ≥ 70 et VEMS > 80 % évolution : st. 0 st. 1 : évolution inconstante (?) 15-20% F. BPCO : notion trompeuse et sous estime la réalité VEMS/CVF post bronchodilatation risque faux positif (âge) "références post bronchodilatation“ test de réversibilité : non recommandé diagnostic de l’asthme prédiction de la réponse thérap. (BD – corticoïdes)

traitement médicamenteux ETAT STABLE PEC thérap. traitement médicamenteux Principes généraux : aucun médicament ne modifie la dégradation du VEMS les médicaments actuels :  symptômes  tolérance à l’effort  exacerbations amélioration QDV voie inhalée (efficacité/tolérance)

tt : cumulatif selon la sévérité pas de “ step down“ ( asthme) PEC thérap. approche par étapes tt : cumulatif selon la sévérité pas de “ step down“ ( asthme) tt personnalisé : - sévérité (stades) - réponse (efficacité) tolérance éducation : composante essentielle

Les bronchodilatateurs PEC thérap. état stable Les bronchodilatateurs " Standard thérapeutique " 3 types : 2 adrénergiques / anticholinergiques / méthylxanthines action principale : bronchodilatation 2 LA : salmeterol, formoterol AC-LA : tiotropium tt régulier par BD-LA > BD ordinaires 2 LA + AC-LA effet additif aucun BD-LA n’est supérieur aux autres BD + théophylline effet additif

La corticothérapie corticothérapie orale : pas d’indication PEC thérap. état stable La corticothérapie corticothérapie orale : pas d’indication corticothérapie inhalée : VEMS < 50 % exacerbations effets :  symptômes  exacerbations  hospitalisations QDV CI + 2 LA > CI seule > 2 LA seule relation dose – réponse : ? sécurité des C.I. à long terme : ?

PEC thérap. état stable, corticoth… La corticothérapie inhalée (+ BDLA) a-t-elle une influence sur l’histoire naturelle des BPCO (progression, déclin de la fonction respiratoire) ? controverses..

Thorax 2003 ; 58 : 937-941 Ann Intern Med. 2003 ; 138 : 969-973

ISEEC (the Inhaled Steroids Effect Evaluation in COPD) : 7 études (Euroscop, Isolde, LHS, CCLS..)/ durée > 1 an / CI-placebo/3911 "pas de modification du déclin du VEMS" CHEST 2007 ; 131 : 682-689

TORCH (Towards a Revolution in COPD Health trial) PEC thérap. état stable, corticoth… TORCH (Towards a Revolution in COPD Health trial) 6112 / 42 pays / 444 centres / 3 ans S (50) / F (500) / S+F / placebo objectif principal : mortalité objectifs secondaires : exacerbations symptômes – QDV déclin de la fonction respiratoire N Engl J Med 2007 ; 356 : 775-789

PEC thérap. état stable, corticoth… RESULTATS 1- objectif principal : "pas d’influence significative sur la mortalité " FDA : "refus d’extension des indications de la Fluticasone 500 dans les BPCO“ 2- objectifs secondaires :  nombre des exacerbations amélioration clinique (SGRQ) amélioration de la fonction respiratoire déclin VEMS ? "analyse post hoc "

Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Results from the TORCH Study Bartolomé R. Celli, Nicola E. Thomas, Julie A. Anderson, Gary T. Ferguson, Christine R. Jenkins, Paul W. Jones, Jørgen Vestbo, Katharine Knobil, Julie C. Yates, and Peter M. A. Calverley Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178 : 332-338

diminution significative du déclin du VEMS : Résultats 6112 patients / 5343 inclus / 26539 EFR diminution significative du déclin du VEMS : 39 ml/an (S+F) 42 ml/an (F) 42 ml/an (S) 55 ml/an (placebo) 13 ml - 16ml/an (sujet NF : 30 ml)

= FEV1 (ml) Time (weeks) 1350 1300  1250  1200  1150 1100 24 48 72 Placebo 1350   SAL   FP 1300     SFC     1250  FEV1 (ml)    - 39 ml/yr   1200   - 42 ml/yr    - 42 ml/yr 1150 - 55 ml/yr  1100 = 24 48 72 96 120 156 Time (weeks)

"cette étude a montré qu’un traitement peut ralentir la PEC thérap. état stable, corticoth… "cette étude a montré qu’un traitement peut ralentir la progression de la maladie ". Mais : "limites méthodologiques" possibles 1- déclin VEMS : n’est pas l’objectif principal récolte de données insuff. (suivi des sorties d’étude) manque près de 10000 EFR "possible biais" 2- "design" de l’étude : arrêt des traitements antérieurs avant la randomisation "possible biais"

Oxygénothérapie continue améliore : la survie la tolérance à l’effort le sommeil les performances cognitives indications codifiées objectif thérapeutique : PaO2 > 60 mm Hg (repos, effort, sommeil)

PaO2 Indications Conditions + < 55 + 55 - 59 relatives HTAP CPC hématocrite > 55 % IVD (OMI) encéphalopathie resp. OLD

NOTT (NHLBI) BMRC

Vaccinations Antigrippale : recommandée amélioration BPCO  mortalité ( 50 %) Antipneumococcique : recommandée pour âge  65 ans âge < 65 ans si VEMS < 40 %

Sevrage tabagique ralentit la progression de la maladie Lung health study : sevrage  dégradation VEMS de 50 % après 11 ans

Réhabilitation respiratoire apports :  dyspnée  qualité de vie  la capacité à l’exercice  nb et durée des hospitalisations programme minimal : réentraînement à l’effort éducation PEC diététique

Slide 65. The Dyspnea Spiral rehabilitation.                                                                                                                                         Slide 65. The Dyspnea Spiral

Chirurgie de réduction de volume (LVRS) étude : 1200 patients/chirurgie s tt médical à court terme : amélioration VEMS et volumes pulmonaires tolérance à l’effort qualité de vie dyspnée  fréq. exacerbations à long terme :  survie : 54% s 39,7% (après 4,3 ans)

Oxygénothérapie de longue durée Chirurgie de réduction de volume Sevrage tabagique  Survie

Therapy at Each Stage of COPD I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD. Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

EXACERBATIONS AIGUES définition : " changement aigu des symptômes de base : dyspnée, toux et/ou expectoration, justifiant un changement thérapeutique" origine : infection ++ BD inhalés + corticoïdes (évidence A) 2 adr. (+ antichol.) : nébulisation (ou spacer)

corticothérapie systémique : améliore la fonction respiratoire améliore la PaO2 accélère le rétablissement  risque de rechute précoce  durée d’hospitalisation 30 – 40 mg/j (7 – 10 jours) exacerb. aigues

Antibiothérapie : 3 signes :  dyspnée,  volume,  purulence (évidence B) 2 signes :  purulence + 1 autre signe (évidence C) VM : VNI ou VI (évidence B) [ non tt par AB  mortalité + inf. nosocomiales] exacerb. aigues

VNI Intérêt : (évidence A) Indications : acidose dyspnée PaCO2 durée d’hospitalisation fréq. resp. mortalité recours à l’intubation Indications : dyspnée sévère pH  7,35 et/ou fréq. resp. > 25/mn PaCO2 > 45 mmHg exacerb. aigues

CONCLUSION fréquence croissante pays en développement ++ morbidité + mortalité (4ème cause) spirométrie : diagnostic (TVO) sévérité (classification) principaux traits : "règle de 50" âge : 50 ans 50 % : non diagnostiqués VEMS : 50 % (au moment du diagnostic) survie à 5 ans : 50 %

CONCLUSION traitement médical améliore : symptômes et qualité de vie pas d’influence sur l’histoire naturelle des BPCO sevrage tabagique  vitesse de la dégradation du VEMS l’oxygénothérapie améliore la survie la réhabilitation : adjuvent thérapeutique majeur prévention : mesure la plus appropriée par action sur le déterminant majeur : le tabac