ADO dans le traitement du Diabète Gestationnel Dr Ben Salem Hachmi Leïla Service d’Endocrinologie Institut National de Nutrition XXIème CONGRES NATIONAL DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 15/10/11

Modification du style de vie, l’augmentation de la prévalence de l’obésité Augmentation de l’incidence du diabète chez la femme en âge de procréer. 3 à 6% (ethnie, critères diagnostiques)

Traitement du diabète gestationnel (DG) Mesures hygiéno-diététiques Insuline = traitement de référence Difficulté d’utilisation++ Hospitalisation, Education++, plusieurs injections Hypoglycémie, prise de poids….

Traitement du diabète gestationnel (DG) ADO au cours du diabète gestationnel? Pas de recommandations+++ 1- problème d’efficacité? 2- Sécurité d’emploi?

Diminution de la production hépatique du glucose : Biguanides Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose : Biguanides, Glitazones Stimulation de la secrétion d’insuline par les cellules β du pancréas : Glinides et sulfamides, gliptines, exénatide Réduction de l’absorption intestinale du glucose: inhibiteurs des alpha-glucosidases

Sulfamides hypoglycémiants

ADO au cours du diabète gestationnel Depuis quelques années, plusieurs publications Plusieurs études Qualité, méthodologie, rétrospectives++ Méta analyses récentes (2000-2010)

8 études sélectionnées: - 4 glyburide/insuline - 2 metformine/insuline - 2 metformine/glyburide Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25: 51–63

6 études sélectionnées: - 4 glyburide/insuline - 2 metformine/insuline American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Caractéristiques des études

Contrôle glycémique American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Hypoglycémie néonatale American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Poids à la naissance American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Glibenclamide et DG Classiquement contre indiqué pendant la grossesse Risques: Hypoglycémie néonatale, Anomalies fœtales. Etudes réalisées avec les anciens sulfamides avant la commercialisation du glyburide et du glipizide Glibenclamide (glyburide) traverse très faiblement le placenta humain (1991)  glyburide pourrait être une alternative à l'insulinothérapie chez ces femmes

Glibenclamide et DG

DG ne répondant pas à un régime Randomisation: 404 femmes, 18 - 40 ans DG ne répondant pas à un régime Randomisation: insuline (203)/ glibenclamide (201) Entre 11 et 33 SA Objectifs de l'étude: Contrôler le diabète Déterminer les complications maternelles et néonatales. N Engl J Med 2000;343:1134-8

Doses de Glibenclamide Dose initiale: 2,5 mg matin Augmentation de 2,5mg/semaine Dose maximale: 20 mg/j Passage à l’insuline chez 8 patientes sous glibenclamide (4%) N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C N Engl J Med 2000;343:1134-8

Hypoglycémies Glibenclamide Insuline p glycémie<0,4g/l (2,2mmol/l) 4/201 (2%) 41/203 (20%) 0,03 Sévères N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Maternelles Glibenclamide Insuline Pre éclampsie 6% Taux de césarienne 23% 24% Quelques soit l’âge d’introduction du glibenclamide (avant ou après 20SA) N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Néonatales N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Néonatales

Complications Néonatales

Complications Néonatales

Complications Néonatales A partir de 11SA

Complications Néonatales N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glibenclamide chez le Nouveau né Glibenclamide était non détectable dans le sérum du cordon chez tous les nouveaux nés Dosage fait à 8±4 heures après la dernière prise de glibenclamide. N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glibenclamide chez le Nouveau né Dosage du glibenclamide en même temps dans le sang maternel et le sang du cordon chez 12 patientes Sang maternel Sang du cordon [Glibenclamide] 50 à 150 ng/ml Undetectable N Engl J Med 2000;343:1134-8

Metformine et DG Traitement logique du diabète gestationnel Metformine et grossesse: SOPK Transfert placentaire élevé?? (bas PM, nature hydrophile, absence de liaison aux protéines plasmatique). Sang du cordon: [ ] faible Elimination par le placenta vers la circulation maternelle probable.

N Engl J Med 2008;358:2003-15

DG non contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques 733 femmes, 18 - 45 ans DG non contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques Randomisation: Metformine (363)/ Insuline (370) Entre 20 et 33 SA Objectif de l'étude: Comparer la survenue de complications périnatales sous metformine/insuline (exclure  33%) N Engl J Med 2008;358:2003-15

Dose initiale: 500 mg 1 à 2 fois/j Titration/ 1 à 2 semaines Doses de Metformine Dose initiale: 500 mg 1 à 2 fois/j Titration/ 1 à 2 semaines Dose maximale: 2500 mg/j - 92,6% ont continué la metformine jusqu’à l’accouchement - 46,3% ont nécessité une insulinothérapie en association avec la metformine N Engl J Med 2008;358:2003-15

Hypoglycémies Metformine Insuline p glycémie<0,47g/l 55/363 (15%) 69/370 (18,6%) 0,21 glycémie<0,30g/l 12/363 (3,3%) 30/370 (8,1%) 0,008 N Engl J Med 2008;358:2003-15

Complications Néonatales Détresse respiratoire Photothérapie Traumatisme obstétrical Prématurité N Engl J Med 2008;358:2003-15

Complications Néonatales Mensurations néonatales Insuline dans le sang du cordon

Complications Maternelles Metformine Insuline P N Engl J Med 2008;358:2003-15

International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010;111:37–40

Metformine/Glibenclamide Contrôle glycémique comparable

The Annals of Pharmacotherapy 2009, January, Volume 4

Acarbose Etude mexicaine 6 femmes enceintes avec DG Contrôle glycémique sans incidences néonatales

Points pratiques Le DG est de plus en plus fréquent Traitement simple Bien que limitées, les praticiens ont des preuves pour appuyer l'utilisation du glibenclamide et de la metformine dans le DG.

Points pratiques Bien qu'il n'existe pas de données de sécurité à long terme, à court terme: - les complications néonatales - les malformations congénitales - le contrôle glycémique sont comparables à l’insuline L’acceptation du traitement et l’observance

Conclusion

La facilité d’emploi, l’innocuité et l’efficacité des ADO justifient leur utilisation dans le diabète gestationnel D’autres études d’interventions sont nécessaires pour: confirmer ces constatations S’assurer de l’innocuité à long terme Évaluer la tératogénicité

Merci pour votre attention