Infections et grossesse V. Tsatsaris Maternité Port-Royal

Antibiotiques et grossesse

Particularités pharmacocinétiques Résorption médicamenteuse diminuée:  de la motilité gastrique  péristaltisme intestinal  pH gastrique Distribution  de 50% du volume de distribution Hypoalbuminémie Élimination  filtration glomérulaire Certains auteurs recommandent d ’augmenter les posologies et les fréquences d ’administration des médicaments chez la femme enceinte

Particularités pharmacocinétiques Pharmacocinétique foeto-placentaire augmente le volume de diffusion du médicament tous les ATB traversent la barrière placentaire Les pathologies maternelles modifient la perméabilité placentaire

Prescriptions pdt la grossesse Peu de médicaments ont l ’AMM 2/3 de prescriptions hors AMM La plupart des médicaments traversent la barrière placentaire. Un choix thérapeutique est un compromis entre efficacité et sécurité.

Prescriptions pdt la grossesse Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

Prescriptions pdt la grossesse Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

Prescriptions pdt la grossesse Classification de la FDA des risques iatrogènes pour le fœtus.

Antibiotiques peu toxiques (1)

Antibiotiques peu toxiques (2)

Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une nécessité thérapeutique

Antibiotiques dont l'emploi doit correspondre à une nécessité thérapeutique

Antibiotiques contre-indiqués

Infections et grossesse

Problématique Les infections urinaires ou vaginales ont-elles des conséquences particulières chez la femme enceinte? Faut il considérer les portages bactériens asymptomatiques (urinaires ou vaginaux) chez la femme enceinte? Quelles sont les particularités du traitement chez la femme enceinte?

Infections urinaires

Bactériurie asymptomatique 2 à 10% des femmes enceintes. récidive après traitement dans 35% des cas. 30 à 50% des bactériuries asymptomatiques non traitées se compliquent de pyélonéphrite aiguë (pyelectasie de la grossesse). Bactériurie et prématurité:

Bactériurie asymptomatique Traitement de la bactériurie asymptomatique: Antibiotiques vs Placebo Méta-analyse de la Cochrane Database Éradication de la bactériurie : OR 0.07 95% IC (0.05 - 0.10) Réduction du taux de pyelonéphrite : OR 0.24 95% IC (0.19- 0.32) Réduction du taux de prématurité : OR 0.60 95% IC (0.60 – 0.80) Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000490.

Bactériurie à Strepto B Ampicilline si bactériurie à Streptocoque B (Thomsen 1987) : - Essai randomisé, 4122 patientes - 1,6% bactériurie à streptocoque B (69 patientes)

Infections urinaires : traitement Infections urinaires asymptomatiques: Traitement minute = traitement conventionel Traitement par Ampicilline 3g ou Monuril 1 sachet Infections urinaires symptomatiques: Traitement conventionnel après ECBU Beta-lactamine, nitrofurantoine (Furadantine), ou oxyquinoleine (Nibiol). Surveillance de l’ECBU tous les mois jusqu’à l’accouchement

Pyélonéphrite et grossesse Particularité de la grossesse: Fréquence des pyélonephrite en raison de la stase urinaire (hypotonie urétérale, immuno-suppression, compression). Risques: MAP, prématurité, chorioamniotite Explorations: ECBU, Hémocultures avec recherche de Listéria NFS, CRP Ionogramme sanguin, urée, créatininémie Échographie rénale Échographie Obstétricale RCF

Pyélonéphrite et grossesse Traitement Hospitalisation systématique en Obstétrique Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme pdt 15 jours Aminosides en cures courtes dans les formes graves Prise en charge d’une MAP associée (tocolyse, corticoides, transfert in utero) Explorations complémentaires: UIV ou uroscanner possible syndrome septique maternel persistant malgré un traitement adapté. ECBU tous les 15 jusqu’à l’accouchement

Infections vaginales

Vaginose Bactérienne 10% à 40% des femmes enceintes selon la population étudiée Remplacement de la flore vaginale lactobacillaire par une vaginite (Gardnerrella vaginalis, mycoplasmes, anaérobies dont Mobiluncus) Diagnostic si trois des quatre critères suivants: pertes vaginales homogènes et fluides pH vaginal > 4,5 odeur poissonneuse "clue cells" Existence de tests rapides

Prévention de la prématurité. Infections vaginales: Vaginose Bactérienne

Prévention de la prématurité. Infections vaginales: Vaginose Bactérienne Différence due aux patientes présentant une Vaginose bactérienne. 258 patientes avec VB: 31% de prématurité dans le groupe traité par antibiotiques contre 49% dans le groupe placebo (p=0,006). Cette différence n'est plus significative si l'on considère les 358 patientes sans VB.

Prévention de la prématurité. Infections vaginales: Strepto B

Strepto B Prévention de la prématurité. Infections vaginales: Infection vaginale à Strepto B probablement associée à un risque accru de prématurité Pas d'essai randomisé, ampicilline versus placebo, en cas de MAP (mbr intactes) + strepto B Amoxicilline en cas de MAP + strepto B diminue les infections néonatales effet sur la durée de gestation non évalué.

Chlamydiae Trachomatis Prévention de la prématurité. Infections vaginales: Chlamydiae Trachomatis

Chlamydiae Trachomatis Prévention de la prématurité: Chlamydiae Trachomatis Cohen et al. 1990 : diminution de la prématurité chez les femmes infectées par Chlamydiae trachomatis et traitées par Erythromycine. Etude de cohorte (5875 patientes) Erythromycine 2g/j pendant 7 jours chez toutes les patientes présentant une infection à Chlamydiae trachomatis. Résultats : L'efficacité du traitement était définie comme l'éradication de Chlamydiae aux prélèvements vaginaux.

Prévention de la prématurité: Mycoplasmes

Antibiothérapie dans les MAP Prévention de la prématurité: Antibiothérapie dans les MAP

Antibiothérapie dans les MAP Méta-analyse de Egarter: Sept études randomisées 795 patientes Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale chez les patientes traitées par antibiotiques. La durée de gestation n'était pas étudiée dans cette méta-analyse.

Antibiothérapie dans les MAP Essai ORACLE: 6295 patientes 4 groupes: A=250 mg erythromycin (n=1611) B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1550) C=A+B (n=1565) D=placebo (n=1569) Pas de bénéfice en terme de morbidité périnatale et de prolongation de la gestation chez les patientes traitées par antibiotiques. Kenyon et al,Lancet 2001

Antibiothérapie dans les MAP Pas d ’indication à prescrire une antibiothérapie systématique en cas de MAP à membranes intactes. Antibiothérapie ciblée en cas PV positif Bactériurie Kenyon et al,Lancet 2001

Antibiothérapie dans les RPM

Antibiothérapie dans les RPM Prévention de la prématurité: Antibiothérapie dans les RPM

Antibiothérapie dans les RPM Essai ORACLE: 4826 patientes 4 groupes: A=250 mg erythromycin (n=1197) B=325 mg co-amoxiclav (250 mg amoxicillin and 125 mg clavulanic acid (n=1212) C=A+B (n=1192) D=placebo (n=1225) . Kenyon et al,Lancet 2001

Antibiothérapie dans les RPM Essai ORACLE. Résultats: L ’erythromycine est associée à : une prolongation significative de la gestation une diminution de la morbidité néonatale L ’augmentin est associé à : une prolongation de la gestation une augmentation d ’entérocolites pas de diminution de la morbidité infectieuse néonatale Kenyon et al,Lancet 2001

Antibiothérapie dans les RPM Oui il faut traiter Par quoi? Erythromycine??? Association Clamoxyl selon l ’ANAES Kenyon et al,Lancet 2001

Antibioprophylaxie en obstetrique Acte chirurgical Produit Posologie Durée Césariennes Céfazoline Céfacidal 2 g après clampage du cordon ombilical dose unique allergie : clindamycine 600 mg après clampage du cordon ombilical Interruption volontaire de grossesse doxycycline 200 mg per os 1 heure avant l'aspiration

Prophylaxie de l’endocardite   INTERVENTION CHIRURGICALE OU ACCOUCHEMENT PAS D'ALLERGIE •Dans l'heure précédant l'acte: -Amoxicilline 2 g IV -Gentamycine 3mg/kg en 30mn •Six heures après l'acte: -Amoxicilline 1g per os ALLERGIE AUX BETA-LACTAMINES -Vancomycine 1g IV sur 60 mn -Gentamycine 3 mg/kg IV sur 30 mn

Listériose et grossesse A évoquer systématiquement chez toute femme enceinte fébrile Risques: Formes graves maternelles: sépticémie, méningite, abcès cérébraux, endocardite Atteinte foeto-placentaire (MFIU, prématurité) Origine alimentaire le plus fréquemment 300 cas par an Maladie à déclaration obligatoire

Listériose et grossesse: traitement Risque de rechute:  traitement prolongé Formes simples: Ampicilline 6g/j pdt 3 semaines Erythromycine 4g/j pdt 3 sem Formes graves: Ampicillines 14g/j pdt 3 sem + Aminoside Vancomycine (endocardites) Bactrim atteintes neuro

Paludisme et grossesse

Paludisme et grossesse La quinine intraveineuse reste le traitement de choix dans les formes sévères Utilisation nécessite l’hospitalisation en mileu de réanimation en raison des risques de survenue de troubles du rythme cardiaque (faible index thérapeutique). Atovaquone-proguanil (Malarone®), l’halofantrine (Halfan) et méfloquine (Lariam) n'existent pas sous forme injectable et ne sont donc pas recommandés dans les formes sévères. Deux spécialités sont actuellement disponibles : Quinimax 125 mg d’alcaloïdes base par mL, ampoules de 1,2 et 4 mL Quinoforme 219 mg de quinine base par mL, ampoules de 2 mL.

Paludisme et grossesse En milieu de réanimation, après vérification de l’E.C.G, et sous surveillance par électrocardioscope, commencer par une dose de charge de quinine: 17 mg /kg : soit 17 mg/kg Quinimax (96% de quinine base) en une perfusion de 4 heures (ou bien 19 mg/kg de Quinoforme (88% de quinine base, mais attention à la présence de sulfites), puis dose d'entretien : 8 mg/kg / 4 heures débutée 4 heures après la fin de la dose de charge, toutes les 8 heures jusqu'à ce que le patient puisse avaler. puis dès que possible, comprimés de Quinine à 10 mg sel/kg/8 heures pour une durée totale de traitement de 7 jours.  A l’issu de ce traitment, il n’est pas justifié de proposer de relais à objectif prophylactique.

Paludisme et grossesse En cas d’insuffisance rénale, posologie non modifiée pendant 24 heures, puis réduite d’environ 1/2. Lors de l’hémodialyse ou de l’hémofiltration, la demi-vie n’est pas allongée et les posologies ne doivent pas être théoriquement modifiées. En pratique, mieux vaut les diminuer de 1/3 à 1/2. En cas d’insuffisance hépatique diminuer la dose de moitié dès la 2ème perfusion, la quinine étant métabolisée à 80% par le foie.

Paludisme et grossesse Quininémie efficace : 10  3 mg/L (inférieure à 15 mg/L). Dosage en fin de dose de charge et à la 37ème heure, adaptation des doses, puis dosage hebdomadaire. Attention au surdosage en cas d’atteinte hépatique ou rénale Risque de troubles mortels du rythme cardiaque. L’index thérapeutique de la quinine étant étroit, la mesure de la quininémie permet d’optimiser la posologie. Le dosage de la quininémie ne se pratique que dans quelques hôpitaux.

Paludisme et grossesse survenue fréquente d'hypoglycémies sévères dues à l'hyperinsulinisme de la quinine. ne pas faire de dose de charge de quinine, en cas d'administration préalable de quinine ou de méfloquine au cours des 12-24 heures précédentes. la quinine cassant le cycle du parasite, il n'est pas nécessaire de poursuivre une chimioprophylaxie après le traitement curatif. certains traitements n'ont jamais fait la preuve de leur efficacité et ne sont donc pas recommandés: corticoïdes, autres anti-inflammatoires, autres anti-oedèmateux (urée, mannitol), dextrans, adrénaline, héparine, prostacyclines, Torental, oxygénothérapie hyperbare, cyclosporine A, globulines spécifiques. fréquence accrue de septicémies à bacille à gram négatif par translocation bactérienne et de pneumopathies, lors des formes graves (immunodépression-macrophagique et lymphocytaire B et T, activation des lymphocytes T suppresseurs).

Paludisme forme simples Zone chloroquino sensible Nivaquine (chloroquine) 500mg/j pdt 5j Zone chloroquino resistante Malarone 4cp/j en une prise pdt 3j Quinine 8.3 mg / Kg en 4 heures, 3 fois par jour