Bientraitance et anesthésie obstétricale Pr Dan BENHAMOU Département d’Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier et Faculté de Médecine Paris Sud Email: dan.benhamou@aphp.fr

 la césarienne est souvent envisagée par les femmes comme la possibilité de donner la vie sans souffrance. Elles en oublient ….qu’elles ne seront donc pas totalement coupées de leur corps et de leurs sensations. Aussi, certaines femmes vivent très difficilement le fait de sentir la pose des écarteurs, de sentir que leur ventre est secoué sans que cela soit pour autant douloureux physiquement. L’odorat n’est pas anesthésié, et beaucoup de femmes reviennent sur l’odeur de cochon grillé qui se dégage lors de l’incision et qui parle de leur corps, de son atteinte… Quand le conte tourne au cauchemar…  Certaines femmes réagissent instantanément à la douleur sur la table d’opération et se débattent, et d’autres s’enfoncent alors dans une douleur innommable.  Certaines n’ont rien pu dire sur le moment, même pas crier, se sentant partir tant la douleur était forte.  Il y a l’image  d’un acte barbare, celui de l’ éventration.

Césariennes -Epidol Douleur globale pendant césarienne > 7: 4% (incidence double en cas de code rouge) Douleur globale pendant césarienne < 4: 82% Meilleure analgésie avec rachi > APD > AG Satisfaction globale > 7: 76% (césar program 80% versus 60% césar rouge) rachi 77% versus 55% pour AG

Visceral pain during cesarean section: effect of varying doses of spinal amethocaine Hirabayashi Y et al, Br J Anaesth 1995;75:266-8 Inconfort sévère (%)

* Contrôle (HB bupi 11 mg) + Fenta: 2,5 µg + Fenta: 5 µg Subarachnoid fentanyl-bupivacaine for CS Hunt et al., Anesthesiology 1989 Douleur (%) Contrôle (HB bupi 11 mg) n n + Fenta: 2,5 µg n + Fenta: 5 µg n + Fenta: 6,5 - 12,5 µg *

succès-incision: T6 obtenu The ED95 of intrathecal bupivacaine with opioids* for cesarean section Ginosar Y et al, Anesthesiology 2004;100:676-82 Probabilité de succès succès-incision: T6 obtenu en 10 min ED95: 11,2 mg ED50 : 6,7 – 7,6 mg Succès complet: aucun supplément peropératoire bupivacaine hyperbare Intrathécale (mg) * fentanyl 10 µg et morphine 100 µg

Extension péridurale urgente - conclusion technique Anesthésie efficace dans plus de 95 % des cas, dès lors que l’analgésie était efficace pendant le travail 20 mL de lidocaine 2 % avec adrénaline 1/200,000, seule ou associée à du fentanyl/sufentanil ± bicarbonate est probablement la solution le plus adéquate Habituellement, aucune hypotension n’est observée Injecter le bolus avant ou pendant le transfert vers la salle de césarienne selon le degré d’urgence Tester le bloc sensitif (chauf-froid, toucher-léger) et moteur Tester le bloc à la pince avant de débuter (région périnéale, bordure haute du champ opératoire)

Facteurs de risque d’échec de l’extension de l’analgésie péridurale utilisée préalablement pour le travail Bauer ME et al, IJOA 2012;21:294-309 13 études analysées Augmentation du nombre de bolus additionnels administrés pendant le travail en raison de scores douloureux élevés (OR: 3,2) Anesthésiste non habitué à la pratique obstétricale (OR: 4,6) Obésité Patientes plus jeunes Fort degré d’urgence de la césarienne (OR: 40,4)

Manipuler ou reposer le cathéter Convertir en anesthésie générale Options pour la prise en charge en cas d’échec de l’extension de l’analgésie Manipuler ou reposer le cathéter Convertir en anesthésie générale Césarienne sous anesthésie locale… Réaliser une rachi-anesthésie en injection unique Mettre un cathéter de rachianesthésie continue Faire une rachianesthésie péridurale combinée Carvalho B. IJOA 2011

Conversion of regional to general anaesthesia at caesarean section…continuous prospective audit Rafi MA et al, IJOA 2010;19:179-82 * RCoA recommandations Taux acceptable de douleur per-césarienne: 5-15-20 % selon le degré d’urgence Taux acceptable de conversion en AG : 1-5-15 % selon le degré d’urgence

Evaluating the decision-to-delivery interval in emergency caesarean sections Sayegh I et al. EJOGRB 2004;116:28-33 n = 100 Lucas 3 2 1 1+2 Décision-Incision (mn) 56 ? 25 40 AG Péri Rachi 50 52 71 30 33 62 Décision-Bloc (mn) 11 18 Incision < 30 mn (%) 1,7 73 49 pH AO < 7,12 (%) 1,8 7,9 Lucas 1: emergent, Lucas 2: urgent Lucas 3: elective/urgent, Lucas 4: elective

Aspects organisationnels réduisant le risque d’échec lors des césariennes urgentes Taux élevé d’analgésie péridurale Evaluation régulière de la qualité du bloc sensitif Ne pas accepter une analgésie imparfaite Lidocaïne 2 % dans le réfrigérateur déjà dans la seringue de la salle de naissance et disponible immédiatement Si maternité avec grand volume d’accouchements, équipe sur place Eviter rachianesthésie si code rouge…

Anaesthesia for emergency caesarean section Morgan BM et al, Br J Obstet Gynaecol 1990;97:420-4 Anesthésiste de garde accompagnant l’équipe obstétricale au cours de 3 séances de transmissions pour discuter des dossiers des patientes en travail Permet d’anticiper la plupart des problèmes Le recours à une césarienne pouvait être anticipé dans 87 % des cas parmi 360 césariennes urgentes consécutives Plaide pour une participation active de l’anesthésiste dans la “vie” de la salle de travail

Communication au sein de l’équipe Une amélioration de la communication au sein de l’équipe d’obstétrique permet d’anticipation et de se préparer aux situations difficiles Communiquer avec les sages-femmes et surveiller l’évolution du travail des situations à risque, même après la pose de la péridurale Codes couleur et classification des césariennes urgentes Ne pas accepter sans réserve le stress de l’obstétricien qui veut poursuivre en raison du pronostic fœtal: l’expérience amène la sérénité En discuter le lendemain…risque anesthésique d’un code rouge excessif

Mais aussi et surtout, l’accompagnement est nécessaire Avant la douleur Prévenir de ce qui va se passer Rester avec la patiente, parler, écouter, sourire, dire quelques mots gentils Si le conjoint est présent, l’accompagner et lui donner de la place Pendant la césarienne Croire ce que dit la patiente Ne pas accepter le fait que la sensation n’est pas douloureuse et ne rien faire Arrêter le geste chirurgical si possible Les possibilités pharmacologiques sont limitées et peu efficaces L’AG n’est pas une contre-indication absolue

Plus jamais ces phrases là ! « Ne faites pas votre chochotte ! » « Vous sentez mais vous n’avez pas mal » « le niveau de votre péri est parfait !» « C’est dans votre tête ! » « Il faut savoir souffrir pour être belle !» « Ca va pas durer ! » « Pensez à votre bébé » « Tenez le coup jusqu’à la naissance de l’enfant sinon il ne s’en sortira pas » « Si vous aviez su pousser en salle! » « Un enfant, ça se mérite ! »

Mais aussi et surtout, l’accompagnement est nécessaire Après la césarienne Risque de syndrome post-traumatique Revoir la patiente dans les 24ères heures L’écouter, reformuler le ressenti et dire que l’on comprend, et s’excuser si douleur intense (defusing) Ne pas dire que la technique était adéquate et que l’on a fait selon les standards Si besoin, revoir la patiente quelques jours plus tard Cette stratégie évite le risque médico-judiciaire

Hawa Keita-Meyer et Dan Benhamou PRÉCONISATIONS « INSUFFISANCE D’ANALGESIE AU COURS DE LA CESARIENNE SOUS ANESTHESIE PERI-MEDULLAIRE : PRÉVENTION - PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE ET DIFFÉRÉE » Hawa Keita-Meyer et Dan Benhamou

Projet CARO-SFAR-CNGOF-SoFraSimS-SFMP-CNSF-CIANE A débuté il y a 6 mois Plusieurs axes de travail définis Textes de revue (« préconisations ») Aides cognitives Vidéos Témoignages Programmes de simulation Travaux de recherche clinique Evaluation prospective des préconisations

Prochaine enquête nationale périnatale Avez-vous été suffisamment soulagée contre la douleur au cours de votre césarienne ?:   OUI / NON  SI NON Avez-vous ressenti une douleur dès le début de l’intervention (avant la naissance) ? (0 : aucune douleur à 10 : douleur insupportable) Avez-vous ressenti une douleur à un moment quelconque pendant l’intervention ?  (0 : aucune douleur à 10 : douleur insupportable) Cette douleur a-t-elle été prise en compte par l’équipe médicale au bloc opératoire ?   OUI / NON

Niveau douleur pendant la césarienne 0-2 3-5 6-7 8-10 % patientes 73 17 5 4 Niveau douleur selon le code couleur 0-2 3-5 6-7 8-10 programmée 80 14 3 verte 73 15 7 orange 66 22 6 rouge 63 20