Epidémie VIH: où en sommes nous dans notre région Caraïbe et plus particulièrement dans les Antilles Françaises? I. LAMAURY Praticien Hospitalier SMIT CHU-PAP Présidente et Coordinatrice médicale COREVIH Guadeloupe/St-Martin St-Barthélémy Direction des régions Cire Antilles

78 millions de personnes [69,5 millions–87,6 millions] ont été infectées par le VIH depuis le début de l'épidémie 35 millions de personnes [29,6 millions–40,8 millions] sont décédées de maladies liées au sida depuis le début de l'épidémie

Région Caraïbe – Amérique latine Les Départements Français d’Amérique (DFA)

(vs 0,1 % à 0,3 H / 0,1 % à 0,2 % F en Amérique latine) Estimations 2014 : Nombre de PVVIH : 289 000 dans les Caraïbes et 1,7 million en Amérique latine (soit 2 M dont 46 000 enfants de 0 à 14 ans) Prévalence globale du VIH : 1,1 % dans les Caraïbes vs 0,4% en Amérique latine 0,4 % à 0,6 % chez les H / 0,3 % à 0,6 % chez les F de 15 à 24 ans (vs 0,1 % à 0,3 H / 0,1 % à 0,2 % F en Amérique latine) Situation 2016 : «Après 10 ans de baisse du taux de prévalence du VIH dans la Caraïbe, la situation redevient problématique avec une augmentation globale de 9% par rapport à 2015 , notamment pour la Jamaïque et Cuba» Prévalence du VIH (grande disparité): 1,8 % en Haïti … 1,6% en Jamaïque vs 1% et moins pour la Barbade et les pays de l'OECO Caraïbéens VIH+ sous TAR: 50% (67% à Cuba vs 32% en Jamaïque) Taux de dépistage des caraïbéens.: Seules deux personnes sur cinq savent si elles sont porteuses ou non du virus. Edward Greene estime que "la Caraïbe fait face aujourd’hui à une vague de complaisance," après les grands succès des campagnes menées les années précédentes. Celles-ci avaient, jusqu’à 2016, permis de réduire le nombre de personnes séropositives et le nombre de décès liés à la maladie. Pour l’Envoyé spécial de l’ONU, la complaisance actuelle, conséquence de la réduction de la participation financière des organismes donateurs, de l’affaiblissement des soutiens gouvernementaux et des faiblesses de la couverture médicale, risque d’entamer sérieusement les avancées déjà réalisés dans la lutte contre le VIH et le SIDA, dans la Caraïbe.

Epidémie « concentrée » / Populations clés : Données Prévalence VIH : HSH, TDS, TG, IVDU et « peuples autochtones dans certains pays» Données Prévalence VIH : HSH: moins de 1% à 33% TG: entre 15,5% et 31,9% TDS : 8% (médiane) IVDU: entre 2,5 et 11%

Les Antilles Françaises Régions : Guadeloupe (1 Conseil régional et 1 conseil départemental) et Collectivités d’outre mer de St Martin et St Barth (2 COM) Martinique (1 seul conseil régional) COREVIH

la Désirade, Marie-Galante Caractéristiques sociodémographiques (1/2) Caractéristiques (1/2) Martinique Guadeloupe Saint-Martin Superficie 1.128 km² 1.628 km² 87 km² (53 Km2 sans Sint Maarten) Nombre d’îles 1 Archipel: Les Saintes, la Désirade, Marie-Galante Population 386.486 (2013) région française la plus dense en dehors de l'Île-de-France 382.704 (2016) 405 739 (2013) 364 354 (2016) 36 992 (2011) 35 746 (2016) 25 548 (St Marteen) Langues parlées Français, Créole Français, créoles, anglais, espagnol… Caractéristiques démographiques principales  Taux de natalité: 10,8°/°° (vs 12,3 France); DROM/ COM présentant le plus faible taux de natalité. Taux important de vieillissement de la population  Taux Natalité: 12,9°/°°  vieillissement: <20 ans = 28% (22% en 2040) >60 ans = 20% (40% en 2040) Taux Natalité: 26°/°° <20 ans = 36,7% >60 ans = 8%

Caractéristiques (1/2) Caractéristiques sociodémographiques (1/2) Martinique Guadeloupe Solde migratoire Négatif Négatif (-0,5%) Population selon le lieux de naissance 85 % des individus recensés en Martinique y sont nés, 10% sont nés en métropole, 1,7% dans un autre DROM/COM, 0,3% dans un autre pays de l’UE, et 3% dans un autre pays (dont Caraïbe/ Chine/ Inde). En 2010, Taux pop. étrangère = 4,3% (vs 5,9% en métropole) 2ème taux des DROM (Guyane : 35,5%) 88,4% des étrangers originaires du bassin caribéen (Haïtiens:66%, Dominiquais: 18,4%) Bénéficiaire des minimas sociaux Entre 2006 et 2011, La part des ménages vivant sous le seuil de bas revenus est passée de 17,8 % à 20,5 11,5% de la pop.générale (vs 3,2% en métropole) Taux de chômage 2013, global 22,2 % 15-24 ans, 68,2% 25-49 ans, 23,3% 2013 : 26,2 % F>H (28,3 vs 24,1%) 15-24 ans, 59,7% 25-49 ans, 29,3% 50-64 ans, 13,7% 32,4%(Non diplômés)vs 11%(BAC+2)

Coordinateurs médical / Technicien d’Etudes Cliniques (TEC) COREVIH Guadeloupe/ Saint Martin Saint Barth Martinique Président / Vice-président Dr I.Lamaury / J.C. Maced Pr A. Cabié / M. Ouka Coordinateurs médical / administratif Dr I. Lamaury / V. Tressieres Drs S. Abel /A.Cabié / S Pierre François C. Cerland Technicien d’Etudes Cliniques (TEC) 3,5 ETP: E. Duvallon, K. Samar C. Desfontaines, V.Walter 2 ETP: Mmes J. Bavay, R. Dupin de Majoubert Secrétaire F.L. Galette CeGIDD 4* 2 Budget alloué par ARS 677 390 € ?

Cohorte adulte CHU de Martinique 1988 – 2018 ↗ 2,1% 1105

Guadeloupe / St-Martin St-Barth Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Evolution du nombre total de PVVIH suivis par année selon le sexe depuis 1988 (COHORTE : données Dat’Aids Nadis) Total : 1978 ou 1987* (1936 en 2017) ↗ 2,2 % SR = 1,24* (vs 1,23) * 1 THF H: 1096 (vs 1067) ↗ 2,7 % SR : 1096/881+1 THF F: 881 (vs 869) ↗ 1,4 %

Guadeloupe / St-Martin St-Barth Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Cohorte CHU Guadeloupe 1232 (vs 1165 en 2017 et 1103 en 2016) ↗ 5,7 % (vs 5,6% ) SR = 1,5 (738H/493F et 1TG) vs 1,5 en 2017 et 1,7 en 2016 Cohorte CHG St Martin cohorte CHG BT Trois sites de suivi: Baisse cohorte au CHSM se confirme : effet IRMA qui perdure ? ….ou autre cause ?? Baisse au CHBT franche hausse au CHU mais en lien surtout avec prise en compte des PVVIH Dr Messiaen qui n’étaient plus rentrés dans la base nadis depuis 2014/2015 … SR avec un peu plus d’H que de F globalement sauf à St Martin ou SR toujours <1 462 (vs 480 en 2017 et 498 en 2016)  3,9% (vs  3,6 %) 293 (vs 301 en 2017 et 303 en 2016)  2,7% (vs  0,6 %) SR = 0,8 (208H/254F) idem en 2016 et 2017 SR = 1,2 (158H/135F) idem en 2016 et 2017

Cohorte adulte CHU de Martinique 2018 Homme 53 ans Femme 52 ans Transgenre H  F 23,5 Total % Tranche d'âge Nombre 15-19 1 0,14 3 0,73 4 0,36 20-29 44 6,38 28 6,78 2 100 74 6,70 30-39 87 12,61 58 14,04 145 13,12 40-49 121 17,54 82 19,85 203 18,37 50-59 250 36,23 143 34,62 393 35,57 60-69 128 18,55 65 15,74 193 17,47 70-79 51 7,39 79 7,15 80 et plus 8 1,16 6 1,45 14 1,27 Total général 690 413 1105 < 30 ans: 7,1% (F>H) ≥ 70 ans: 8,4% 1,67

Guadeloupe / St-Martin St-Barth Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Répartition des patients de la cohorte 2018 par tranche d’âge et selon le sexe (N = 1978 PVVIH) 1976** Âge médian: 53 ans (H: 55 ans / F: 52 ans) vs en 2015 : 50,5 ans (H: 51 ans / F: 50 ans) * 1TG: 45 ans; **Âge NR : 2 (CHBT); 1PVVIH H 11 ans (SxM) 1095* 880* Âge minimum : 0 ??: 2PVVIH dans cohorte CHBT (à revoir) 1PVVIH compté dans cohorte de St Martin de 11 ans … Globalement , moins de 30 ans : 4,75% (5,6% au CHU, 5,5% au CHBT mais seulement 2,6% à SxM) ; sur les trois sites les moins de 30 ans sont majoritairement des hommes (77% au CHU, 75% CHBT mais 67% à SXM) Les plus de 60 ans : 28% au total (28% au CHU, 30% au CHBT et 27%SXM) Les plus de 70ans : 8,9% (10% au CHU, 8,5% au CHBT et 5,8%SXM)   Age médian de 52 ans comparables sur les 3 cohortes (avec âge médian H toujours un peu sup aux F …) Vieillissemnt global des PVVIH de la cohorte avec un décalage pour ST martin (population plus jeune ) La discrète ’augmentation des moins de 30 ans objectivée en 2015 ne se confirme pas avec depuis une tendance globale à la baisse sur cette tranche d’âge Alors que t près d’un patient sur 10 a plus de 70 ans …. ≥ 70 ans : 177 soit 9% (vs 8,4 % en 2017 et 6% en 2015) 103H/74F : 9,4% des H et 8,4% des F (vs 8,2 et 8,6 % en 2017 / 6 et 7 % en 2015) < 30 ans : 94 soit 4,8% (vs 5,5% en 2017 et 6% en 2015) 70H/24F : 6,4% des H et 2,7% des F (vs 7,5 et 3,1 % en 2017 et 8 et 4% en 2015)

Principaux pays de naissance des patients adultes Cohorte Martinique 2018 Homme Femme Total % Pays Nombre FRANCE 616 89,01 313 75,79 929 84,07 HAÏTI 41 5,94 68 16,46 109 9,86 SAINTE-LUCIE 7 1,01 1,69 14 1,27 REPUBLIQUE DOMINICAINE 2 0,29 8 1,94 10 0,9

Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Répartition des PVVIH par pays de naissance selon le sexe et le site de suivi France* Haïti Île de la Dominique Saint-Domingue Caraïbe autres Afrique Autres NR N % CHU Guadeloupe H: 738 511 69,2 150 20,3 21 2,8 4 0,5 5 0,7 11 1,5 32 4,3 F: 493 251 51 189 38 22 19 6 1 Total : 1232 763 61,9 339 27,5 43 3,5 23 1,9 0,3 0,9 12 37 3 CHG Basse-Terre H: 158 110 69,6 39 24,7 3,2 2 F: 135 65 48,1 62 45,9 2,2 Total: 293 175 59,7 101 34,5 8 2,7 1,7 CHG Saint-Martin H: 208 67 32,2 94 45,2 2,4 14 6,7 13 6,3 1,4 F: 254 35 13,8 144 56,7 1,6 41 16,1 17 0,8 10 Total: 462 102 22,1 238 51,5 9 55 11,9 30 6,5 1,1 0,2

Répartition par mode de transmission Cohorte adulte CHU de Martinique (2018) Homme Femme Transgenre H  F Total % Transmission Nombre Hétérosexuel 344 49,86 394 95,40 738 66,79 Homosexuel 317 45,94 2 0,48 100 321 29,05 IVDU 14 2,03 16 1,45 Inconnu 5 0,72 8 1,94 13 1,18 Hémophile 4 0,58 0,36 Transfusé 0,29 3 0,73 0,45 Materno-fœtale 0,43 0,97 7 0,53 AES 1 0,14 0,09 Total général 690 413 1105

Guadeloupe / St-Martin St-Barth Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Distribution PVVIH par mode de contamination Pour la cohorte 2018: N = 1973 (NR: 5 CHBT) Chez les PVVIH Hommes 2018: N = 1093 (NR: 3) * % en 2015 % Vérifier mode de contamination AES : 2 et cf à quoi correspond autre : 4 …   Transmission hétérosexuelle reste prépondérante : 77,7% et stable /2017 (75,4% au CHU, 75,7% au CHBT mais 85,3% SXM) T hétéro : 65% chez les H/ 93% chez les F Part transmission HSH/bi chez les hommes : 26,6% (31,4% au CHU, vs 17% au CHBT et à SXM) sachant que la part des transmissions inconnus chez les hommes est de1,8% au CHU vs 14% au CHBT et 7% à SxM … Part transmission IVDU globale est de 27/1978 soit 1,37% sachant que la majorité de ces patients sont dans la cohorte CHU (24/27) Transmission hétérosexuelle majoritaire Part des hommes contaminés par relations H/H augmente de 22% en 2015 à 25% en 2017 et 27% en 2018 (peut être aussi moins de difficultés aussi pour dire son homosexualité…) Près d’un homme sur trois transmission Bi/homo pour CHU vs moins d’un sur 5 à St martin … Chez les PVVIH au total et chez les Hommes en fonction du site %

Nouveaux diagnostiqués adultes au CHU de Martinique PND 2018: N = 43 Homme Femme Total % Transmission Nombre Hétérosexuel 11 40,74 15 93,75 26 60,46 Homo/bisexuel 16 59,26 37,20 Inconnu 1 6,25 2,32 Total général 27 43

Guadeloupe / St-Martin St-Barth Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Distribution du mode de contamination des patients nouvellement dépistés : PND = 78*vs 67 en 2017 ↗ 16 % CHU PAP : PND = 53 39H/14F (vs 51 : 36H/15 F en 2017; ↗ 4 %) Homo-Bi/H : 44% (vs 53%) SR = 2,4 (55 H / 23 F) Âge médian : 44 ans 44 ans (H) vs 42 ans (F) 16 à 73 ans 54 % CH SM : PND = 15 9H/6F (vs 12 : 8H/4 F en 2017; ↗ 25 % ) Homo-Bi/H : 22% (vs 25%) 24 % 21 % PND sensible réascension : 78 (vs 67 en 2017, 68 en 2016 et 98 en 2015*) (et avant PND de l’ordre de 120-150)… PND TOTAL : 78 (mais 53 pour CHU + 12 pour CHBT et 15 pour SxM soit « total » de 80) Revoir si possible de préciser mode contamination autre : 1 et inconnu : 16 (7/53 CHU + 3/12 CHBT+7/15 SxM) Part transmission HSH/bi chez les hommes : 34,6% (17/39 soit 43,6% au CHU, vs 0% au CHBT et 2/9 soit 22% à SXM) Parmi les PND Hommes aucun HSH/BI au CHBT : 0/9? Analyse des classes d’âge plus précis à faire ++ notamment … CH BT : PND = 12 9H/3F (vs 5 en 2017; x 2,5 …) Homo-Bi/H : 0% ? Répartition chez les PND Hommes (N=55) 35 % vs 46 % en 2017

Diagnostic à un stade avancé Diagnostic à un stade avancé* de la maladie Cohorte adulte CHU de Martinique * CD4<200/mm3 et/ou sida au diagnostic ou dans les 3 mois suivants : 26,5 % en 2018

Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Evolution de la part des dépistages précoces, tardifs et avancés parmi les PND (2015-2017-2018) Sida: 7 PND DC : 2 PND TT : 82% (53% à SXM) Globalement 82% des PND sous TRT : 45/53 pour CHU (85%), 11/12 au CHBT (92%) mais 8/15 pour SxM (53%) 7 PND stade Sida (5/53 au CHU, 1/12 au CHBT et 1/15 à SxM) Cf si possible de renseigner CD4 pour 8 PND taux de CD4 NR (5 au CHU, 1 au CHBT et 2 à SxM)? Calcul fait sur 70PND pour 2018 pour cohorte globale (70/78) (72/80 si on fait site par site : 48/53 CHU, 11/12 CHBT, 13/15): à optimiser stade tardif = sida ou CD4<350mm3 stade avancé : sida ou CD4 <200 Grandes disparités entre les trois sites sur 2018 mais petits effectifs CHBT et SxM … Part des PND diagnostiqués avec plus de 500CD4 : 24/70* soit 34% (15/48* soit 31% CHU, 2/11 soit 18% CHBT et 8/13 soit 61,5% à SxM) Part des diagnostics sida et/ou moins de 350 CD4: 29/70 soit 41,4% (19/48* soit 39,6% CHU, 8/11 soit 72,7% CHBT et 3/13 soit 23,1% à SxM) Part des diagnostics sida et/ou moins de 200 CD4: 16/70 soit 22,9% (10/48* soit 20,8% CHU, 5/11 soit 45,5% CHBT et 2/13 soit 15,4% à SxM) Amélioration franche comparativement à 2015 / 2017 enfin comparables à ceux de 2016 pour la France (cf ceux de 2017 …) sous réserve de données NR 2018 +++ Dépistage tardif en France en 2016 : 44% vs 41% en Guadeloupe encore en 2018 Dépistage avancé : 27% en France en 2016 vs 23% en Guadeloupe … La part des diagnostics précoces(primoinfection et/ou CD4>500) stagne et reste encore e,n dessous du taux en France en 2016 qui était à 37% 34%

Traitement antirétroviral Patients sous traitement antirétroviral = 1064/1105= 96,3% Succès virologie (CV<50 cop/ml après 6 mois de traitement)= 93% Patients traités par un comprimé unique quotidien= 653/1064= 61% Patients en allègement thérapeutique = 100/1064 = 9% Traitements en cours / année Traitements initiés / année

Données épidémiologiques 2018 Guadeloupe / St-Martin St-Barth Niveaux de CD4, de Charge Virale et statut thérapeutique pour la cohorte 2018 94,9% (1877/1978) des PVVIH sous TAR (vs 94,1% en 2017) 91,2% (1345/1475) en succès virologique après au moins 6 mois TAR (vs 92,4% en 2017) Globalement 94,9% des PVVIH sous TRT : 1168/1232 pour CHU (94,8%), 280/293 au CHBT (95,6%) et 435/462 pour SxM (94,2%) Part des PVVIH suivis et traités en succès virologique après au moins 6 mois de TT ARV : 1345/1475 soit 91,2 % CHU : 816/883 soit 92,4%, CHBT : 223/240 soit 93% mais CHSXM: 310/356 soit 87% Manque dans cette cascade l’évaluation de l’épidémie cachée …. Sinon pour les deux autres objectifs UNESCO (90/90/90) sont atteints et « stables «  depuis 2016 mais nous ne sommes pas encore à 95 %... Le test and treat est à optimiser +++ 60-63%

Réévaluation de la stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE Mars 2017 I. LAMAURY Praticien Hospitalier SMIT CHU-PAP Coordinatrice médicale COREVIH Guadeloupe /St-Martin

Il est temps que cela se sache ! VIH: Indétectable = Intransmissible. Une personne séropositive sous traitement ne transmet pas le VIH y compris lors de rapports sexuels. Il est temps que cela se sache ! Les PreP , les autotests, les autoprélèvements … Des outils «révolutionnaires » sous réserve de leur accessibilité, de leur prise en charge …

Merci pour votre attention