Réentrainement à l’effort des artériopathes et des artériopathes amputés de membre inférieur Dr Delpouve C. ASR CRMPR Les Herbiers - CHU Rouen - Institut régional de médecine du sport et de la santé

Partie 1 : Réentrainement à l’effort des artériopathes

Généralités En France: Dépistage de l’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieures (AOMI) en Doppler 1 patient sur 4 présente une AOMI Handicap: la Claudication Intermittente ou ischémie d’effort: = douleur à type de serrement survenant à l’effort après un intervalle libre et cédant quasi immédiatement à l’arre ̂ t Maladie systémique : Pronostic à 5 ans (Dormandy 1995)  33% stables  33% aggravations ou complications CV  33% décès  1% amputation

Concept de polyartériel Présence d’une atteinte athéromateuse symptomatique ou asymptomatique d’un site vasculaire augmente la fréquence de maladie d’un autre site => dépistage autres lésions ++ reco ESC

Concept de polyartériel Présence d’une atteinte athéromateuse symptomatique ou asymptomatique d’un site vasculaire augmente la fréquence de maladie d’un autre site => dépistage autres lésions ++ reco ESC Bilan cardio avec ECG, EE +/- écho de stress TSA Aorte abdominale Selon terrain : ORL, digestif, pulmonaire…

Risques liés à l’artériopathie Une localisation athérome => risque accru de récidive ischémique AOMI => risque IDM ou AVC cf patient ayant ATCD d’AVC ou IDM AOMI => 50 % ont une localisation secondaire = Problème de Santé publique ! % de décès à 15 ans

La réadaptation vasculaire Pourquoi réadapter ? Problème de santé publique, données épidémiologiques Recommandations Résultats de la réadaptation connus En France, l’AOMI c’est : cas, nouveaux cas annuels, hospitalisations amputations A 10 ANS = 50% SONT DECEDES !! L’artériopathe meurt de son cœur

Recommandations HAS 2006 La réadaptation vasculaire supervisée doit e ̂ tre proposée en 1ere intention si AOMI au stade de la claudication intermittente (grade I, niveau A) Au minimum 3 séances hebdomadaires de 1h pendant au moins 3 mois En centre ou en ambulatoire Après évaluation de la tolérance coronarienne Revascularisation proposée aux claudications qui restent invalidantes après au moins 3 mois de traitement médical bien conduit ou plus to ̂ t si lésion proximale (aorto-iliaque ou fémorale commune) invalidante ou menac ̧ ante (lésion serrée sans collatéralité)

HAS 2014 : liste des actes et prestations

Efficacité largement démontrée (Lane R. Cochrane Database Syst Rev, 2014) Augmenter la distance de marche > 150% améliorer la perfusion musculaire améliorer l’énergétique musculaire améliorer la coordination Diminuer le risque cardio-vasculaire prise en charge de facteurs de risque Améliorer la qualité de vie freiner le déconditionnement

Effets du réentrainement à l’effort (REE) chez AOMI Musculaires Respiratoires Psychologiques Cardiaques Vasculaires Dysfonction endothéliale Système neurovégétatif Inspiré de Casillas et al, 2011 et

Périmètre de marche Amélioration de % du périmètre de marche sans douleur et % du périmètre total et jusqu’à 200% Ernst 1993, Casillas et Chignon 1998, Watson 2008 Et du temps de marche de % Watson, Cochrane data base 2008 et 2014 ↑ temps d’apparition de la claudication de 121 % et du temps maximal de marche de 109 % par rapport à l’état basal Ménard 2004 A condition d’un entrai ̂ nement supervisé, mini 30 min x 3/semaines pendant 6 mois Stewart-Regensteiner 2002 Effets + importants en centre spécialisé : amélioration du PMT de 58% si entrainement supervisé en centre spécialisé /non supervisé à 3 mois Bendermacher 2006

Au total : amélioration de la capacité physique Amélioration des performances métaboliques et de la perfusion musculaire au cours de l’effort (idem coronarien), avec augmentation en moyenne de 20 à 30% pic VO2 (Hiatt WR, Circulation 1990) expliquant la meilleure tolérance à l’effort et le recul de la fatigue

Principes du réentrainement 2 axes : 1 - Réentrainement à la marche ++ et reconditionnement à l’effort 2 - Education Thérapeutique Personnalisée (ETP)

Indications Traitement de 1ere intention chez les patients atteints d’AOMI au stade de l’ischémie d’effort En complément d’un geste de revascularisation (chirurgie ou traitement endovasculaire) chez les patients claudicants En cas d’ischémie permanente chez des patients chez qui une revascularisation n’est pas réalisable Sujets asymptomatique ayant une AOMI avérée => prescription d’activité physique +++

Programme supervisé en milieu spécialisé (ESC 2011: grade I, niveau A) (Gardner A, JAMA, 1995)

15 semaines, 4 séances par semaine Gymnastique avec mobilisations douces (30 min) - Travail de coordination et d’équilibre Renforcement musculaire segmentaire (30 min) Travail de la marche (30 min) -> 2 groupes Aquamarche / tapis ( PM<500m) Tapis/parcours exterieur (PM>500m) Travail aérobie d’endurance (30 min) Séance d’éducation thérapeutique (1h)

Evaluation Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaires Bilan biologique minimal recommandé par le Task Working Group (2000) Bilan des habitudes de vie, du contexte socio- professionnel et environnemental, des répercussions de l’AOMI sur les AVQ Recherche d’une atteinte associée de l’appareil locomoteur ou pulmonaire Bilan lésionnel artériel : local + extension athéromateuse Vérification de l’absence de contre-indication, en particulier coronarienne par test d’effort systématique Détermination des capacités physiques du patient : EFX (vélo ou MS)

Bilan fonctionnel Épreuve de « Strandness » = tapis roulant 3.2 Km à 10° d'inclinaison Surveillance ECG car EPREUVE D’EFFORT Détermination du Périmètre de Marche Relatif (sans douleur) Absolu Test de marche 6 minutes Vitesse de marche Périmètre de marche fonctionnel Degré d’inconfort (dyspnée, fatigue musculaire, douleur)

2) Programme ETP Diminuer le risque cardio-vasculaire global Faire acquérir au patient des compétences d’auto- soins Apprendre au patient à repérer les signes d’alerte de complications Diminuer le cou ̂ t social => Commencer par séances de conseil au patient avant validation programme ETP type ARS

Partie 2 : Réentrainement à l’effort des artériopathes amputés de membre inférieur

Introduction Amputation : Etiologie vasculaire : 74 % CHU Charles Nicolle : 90 amputations majeures en 2015 Tournant décisif (AOMI) Altération autonomie Particularités pour le REE Périmètre de marche Intégration sociale et professionnelle Qualité de vie

Principes du réentrainement 2 axes : 1 - Réentrainement à l’effort 2 - Education Thérapeutique Personnalisée (ETP)

Protocole

Bilan Mesures : Mesure principale Test de marche de 2 minutes (TM2M) 25 Mesures : Mesures secondaires : Epreuve d’effort maximale (EFX) Test « Time up and Go Test » (TUGT) Périmètre de marche maximal (PM) sans arrêt Prosthetic Profile of the Amputee – Locomotor Capabilities Index (PPA- LCI )

1) Réentrainement à l’effort 15 semaines, 4 séances par semaine Gymnastique avec mobilisations douces (30 min) Renforcement musculaire (30 min) Travail aérobie d’endurance (30 min)

2) Programme ETP Diminuer le risque cardio-vasculaire global Faire acquérir au patient des compétences d’auto- soins Apprendre au patient à repérer les signes d’alerte de complications Diminuer le cou ̂ t social => Commencer par séances de conseil au patient avant validation programme ETP type ARS

Conclusion Traitement de 1ère intention du claudicant (ACC/AHA, HAS, TASC-2, ESC) La réadaptation vasculaire améliore la durée et la qualité de vie Prise en charge multidisciplinaire 2 axes indissociables :  La rééducation à la marche  L’éducation thérapeutique personnalisée Rapport cou ̂ t/bénéfice très favorable Freins de mises en place actuels identifiés

Freins à la mise en place Parcours de soin pour le bilan athéromateux : Patient amputé arrivant au CRMPR sans bilan cardiologique  Groupe de travail pour optimisation du parcours du patient athéromateux 1) CHU 2) En ville  Action déjà menée : en attente réponse Pr Eltchaninoff et Dr Benadiba

Freins à la mise en place Humain : (hors ETP) Temps de kinésithérapie Temps d’APA Temps ergothérapie Temps médical Temps IDE Temps nutritionniste Temps psychologue Humain ETP : 1) Confection groupe de travail 2) Identification des acteurs 3) Temps dédié pour chaque séance

Freins à la mise en place Matériel : Tapis Ergomètres à membres supérieurs Vélos Vélos allongé Elastiques de travail Ballons Wii fit/plateforme d’équilibre Deuxième parcours de marche (idéal) Cardiofréquencemètres Tensiomètres manuel

Merci de votre attention