10-12 mai 2007 - Beyrouth - Liban Prise en charge des valvulopathies asymptomatiques Rétrécissement aortique calcifié serré Dr. Richard ZALLOUM

RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: ► Rétrécissement aortique: ▪ 3ème affection cardiaque dans les pays développés. ▪ En Europe 3% RA serré dans la population >75ans (1/2 asymptomatique) ► Définitions: ▪ SFC: ≤ 0,5cm2/ m2 et/ou G.moyen > 50 mmHg ▪ ESC: ≤ 1cm2 et/ou ≤ 0,6cm2/m2 ▪ ACC/AHA: <1cm2 et/ou G.moyen > 40 mmHg et/ou pic V > 4m/s ► Progression de la sténose: ▪ Progression moyenne: 7mmHg/an; 0,1cm2/an ▪ Progression rapide: ≥ 0,3cm2/an; ≥ 0,3m/s V max/an ▪ Dégénératif > Bicuspidie > RAA ▪ Facteurs de progression: Coronaropathie, Age, HTA, Tabac, Dyslipidémie.

RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: Pronostic SYMPTOMES ASYMPTOMATIQUE Sclérose RA modéré RA moyen RA serré RVA > 1.5 cm2 < 1.5 cm2 < 1cm2 0 1 2 3 4 5 Années

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Développement des symptômes: ▪ 622 patients ▪ V max > 4m/s ▪ Asymptomatique ▪ Suivi: 5,4 ans ▪ Facteurs prédictifs: SA et HVG Circulation 2005; 111: 3290-3295

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE PRONOSTIC: NEJM 2000; 343: 611-7 Circulation 2005; 111: 3290-5

RETRECISSEMENT AORTIQUE SERRE ASYMPTOMATIQUE INTRODUCTION: Pronostic SYMPTOMES ASYMPTOMATIQUE Sclérose RA modéré RA moyen RA serré RVA 0 1 2 3 4 5 Années

The European Heart Survey on Valvular Heart Disease E H J (2003) 24, 1231- 1243

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite Auteurs n Sévérité Mort subite / suivi (an) Kelly 1988 51 3.5 < Vmax < 5.8m/s 0/1.5 Pellikka 1990 143 Vmax > 4m/s 0/1.8 Kennedy 1991 66 SAo = 0.9 + 0.1cm2 0/2 Otto 1997 123 Vmax < 3m/s 3 < Vmax < 4m/s Rozenhek 2000 128 Vmax > 4m/s Cal - Vmax > 4m/s Cal + 0/4 1/4 Lancellotti 2005 69 SAo ≤ 1cm2 2/1.2 RVA pour prévenir la MS: Recom. Classe III ACC/AHA 2006

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA  Début des symptômes  date de consultation ▪113 patients, suivi 20 mois ▪ 2 morts subites précédées de symptômes > 3 mois JACC 1990; 15: 1012-7  Indication opératoire  date RVA ▪ 99 patients, symptomatiques programmés pour RVA ▪ 7 décès en 6 mois Thoracic Cardiovasc. Surgery 1992; 44: 289-95 RVA précoce: Classe IIbC (ACC/AHA) si retard opératoire en cas d’apparition des symptômes

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: 1- Risque de mort subite 2- Risque de décès entre le début des symptômes et le RVA 3- Risque de développer une dysfonction VG irréversible. 4- Risque opératoire élevé chez les patients symptomatiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments en faveur d’un RVA précoce: Risque opératoire années EHJ 1988;9(suppl.E): 113-120

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments contre un RVA précoce: 1- Risque opératoire: ▪ 5% ▪ 2 à 3% en l’absence de coronaropathie et de comorbidité ▪ 7,5% si ≥ 75 ans 2- Morbi-mortalité liée à la prothèse valvulaire aortique: ▪ Complications = 2 à 3%/an ▪ Mortalité =1% /an 3- Evolution individuelle variable:

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Arguments contre un RVA précoce: 3- Evolution individuelle variable Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène

? R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Groupe hétérogène Risque d’évènement clinique ? Faible Elevé Surveillance RVA

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique - Age - Sexe - HTA - Hypercholestérolémie - Diabète - HVG - Arythmie ventriculaire - Coronaropathie - Tabac - Digoxine - Diurétique - Etiologie Otto, Circulation 1997; 95;2262-70 Pellika, JACC 1990; 15: 1012-17 Rosenhek, NEJM 2000; 343: 611-7 Pellika, circulation 2005; 111: 3290-5

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1- Clinique 2- Echo cardiographie 3- Tests dynamiques 4- Peptides natriurétiques

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie:  Sévérité de la Sténose: ▪ Gmax et Gmoy (mmHg) ▪ Vmax (m/s) ▪ Surface (cm2) ▪ Surface indexée (cm2/m2)  Sévérité de la maladie et ses conséquences: ▪ Retentissement sur le VG ▪ Calcification valvulaire ▪ Evolutivité de la sténose ▪ Etiologie ▪ Comportement dynamique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Sévérité de la Sténose Time (months) Amato, Heart 2001; 86: 381-386 Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Sévérité de la Sténose Otto, Circulation 1997; 95:2262-2270

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Sévérité de la Sténose RA extrêmement serré: • < 0.3cm2/m2 ou Gmoy > 100mmHg  RVA discuté (SFC) • < 0.6cm2  RVA recommendation IIbC (ACC/AHA)

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Recommandation: classe IIbC (ESC) Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: HVG RA serré, Gmoy > 100 mmHg  20% pas d’HVG RA serré + HVG ≥ 15mm  RVA Recommandation: classe IIbC (ESC)

 RVA R A SERRE ASYMPTOMATIQUE 2- Echographie: Dysfonction VG Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Dysfonction VG ▪ 113 patients; RA serré Asymptomatique ▪ Suivi = 20 mois. ▪ FE > 50% vs. FE < 50% ▪ RR de développer un évènement cardiaque = 5,6 (p=0,01) JACC 1990; 15: 1012-7 RA serré + Asymptomatique + FE< 50%  RVA Recommandation: classe IC (ESC)

RVA R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Bicuspidie + Ao. Ascendante > 50mm Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Etiologie Taux d’évolution: Dégénératif > Bicuspidie > RAA Bicuspidie + Ao. Ascendante > 50mm + RA serré + RA moy IC IIaC RVA RA + autre chir. cardiaque : RVA Classe IC (ESC 2007)

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Calcification valvulaire aortique • 128 RA • Asymptomatique • V max ~ 5m/s • Suivi= 22 mois • Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Evolutivité • 128 RA • Asymptomatique • V max ~ 5m/s • Suivi= 22 mois • Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE V max ~ 5m/s Suivi= 22 mo/s Evénement cardiaque: RVA+Dece R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 2- Echographie: Calcification + V max ≥ 0,3m/s/an • 128 RA • Asymptomatique • V max ~ 5m/s • Suivi= 22 mois • Evènement cardiaque: RVA + Décès Rosenhek, NEJM 2000; 343:611-7

Recommendation: classe IIaC (ESC) R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque R A serré asymptomatique et Calcification moyenne à sévère Taux de progression de V max ≥ 0,3m/s/an  RVA Recommendation: classe IIaC (ESC)

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques.

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Test dynamique: Epreuve d’effort ► Recommendations: ACC/AHA2006, ESC 2007, SFC 2005. ▪ Classe IIbB: RA Asymptomatique ▪ Classe III: RA Symptomatique ►Critères de positivité: ▪ Symptômes: dyspnée, angor, lipothymie, syncope. ▪ Elévation PA < 20mmHg ou chute PA ▪ < 80% FMT ▪ TV, Quadruplet ▪ Sous-décalage de ST > 2mm

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Epreuve d’effort Survi sans symptômes en fonction des résultats de l’EE initiale Cumulative proportion of symptom-free survival 0 mort subite Symptôme - Symptôme + 4 morts subites Amato, Heart 2001; 86: 381-386 DAS. EHJ 2005; 26: 1309-1313

Proposition d’algorithme décisionnel Sténose aortique serrée asymptomatique Epreuve d’effort Positive Négative ↓ Symptôme + PAS Arythmie Surveillance IC IIaC IIbC Remplacement Valvulaire aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Echographie d’effort ▪ 69 RA serré asymptomatique ▪ Suivi= 14 mois ▪ Evénements: Décès RVA Symptômes Insuf.cardiaque Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 3- Tests dynamiques: Echographie d’effort x2 Circulation 2005; 112(SupplI) 377-382

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 1-Clinique 2-Echo cardiographie 3-Tests dynamiques 4-Peptides natriurétiques.

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: P=0.0007 0.76 cm2 0.68 cm2 P=0.18 Gerber, Circulation. 2003; 107: 1884 - 1890

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Baseline Patients Developing Symptoms (n=14) Patients Remaining Asymptomatic (n=29) p BNP,pg/mL 188 (56 - 420) 64 (27 - 161) <0.001 NtBNP,pmol/L 131 (50 - 202) 31 (19 - 56) NtANP,fmol/mL 4820 (2804 - 6379) 3823 (2222 - 4739) <0.05 Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE Facteurs prédictifs de la survenue d’un événement cardiaque 4- Peptides natriurétiques: Bergler-Klein, Circulation 2004; 109: 2302 - 2308 * p<0.001

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Oui IC Remplacement Valvulaire Aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Vmax > 0.3m/s/an IC Remplacement Valvulaire Aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Oui Vmax > 0.3m/s/an IC IIaC Remplacement Valvulaire Aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Oui Vmax > 0.3m/s/an IC Non IIaC Epreuve d’effort Remplacement Valvulaire Aortique

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Oui Vmax > 0.3m/s/an IC Non IIaC Epreuve d’effort Normale Remplacement Valvulaire Aortique Surveillance

R A SERRE ASYMPTOMATIQUE FE< 50% Non Oui Calcification + Oui Vmax > 0.3m/s/an IC Non IIaC Epreuve d’effort Anormale IC symptômes ↓ IIaC PAS Normale IIbC Arythmie Remplacement Valvulaire Aortique Surveillance

“As always, we need to listen to our patients. We also need to look directly at the valve on the echocardiogram. These two simple approaches are the keys to optimal clinical decision making in the care of adults with valvular aortic stenosis.” Catherine M. Otto, M.D.