R M T MATCH INTER-REGIONAL SUD-EST C NICE 20 ET 21 MARS 2010 TIR SPORTIF DE VITESSE NICE 20 ET 21 MARS 2010 14 STAGES - 234 COUPS MINI - LEVEL III FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION A RETOURNER AVANT LE 20 FEVRIER 2010 NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : PAYS : ADRESSE : TELEPHONE : NOM ET N° DU CLUB : N° LICENCE FFT : VALIDATION DU MEDECIN : OUI/NON ( CONTRÔLE OBLIGATOIRE DE LA LICENCE AVEC CACHET DU MEDECIN LORS DE LA REMISE DES FEUILLES DE MATCH ) CATEGORIE : DAME JUNIOR ADULTE SENIOR SUPER SENIOR DIVISION : OPEN STANDARD MODIFIED REVOLVER PRODUCTION FACTEUR : MAJEUR MINEUR ARBITRE SUR LE MATCH : OUI NON ( RAYER LES MENTIONS INUTILES ) SIGNATURE DU PRESIDENT DU CLUB : SIGNATURE DU RESPONSABLE TSV DU CLUB : SIGNATURE DU TIREUR : ENGAGEMENT : 5 € PAR STAGE SOIT 70 €- TARIF FORFAITAIRE POUR LES JUNIORS 10 € ATTENTION AUX NOUVELLES DISPOSITIONS FEDERALES : INSCRIPTION RECUE APRES LE 20 FEVRIER MAJORATION DE 50% SOIT 105 €, RECUE APRES LE 28 FEVRIER MAJORATION DE 100% SOIT 140 €. Ci-joint un chèque à l ’ordre du CTCMR. ATTENTION PAS DE REGLEMENT PAS D ’INSCRIPTION Inscriptions et renseignements UNIQUEMENT à l ’adresse suivante : DAZZI GEORGES TEL: +336-10-92-76-19 Quartier LES ARNOUX FAX: +334-93-24-35-68 06480 LA COLLE SUR LOUP E-mail: georges.dazzi@infonie.fr SITE INTERNET : WWW.CTCMR.ORG