BULLETIN D ’INSCRIPTION BULLETIN D ’INSCRIPTION LA RANDO VERS L ’OUEST N° Inscript. : LA RANDO VERS L ’OUEST N° Inscript. : BULLETIN D ’INSCRIPTION BULLETIN D ’INSCRIPTION Circuit: 8 km 21 km 27 km 41 km 54 km NOM : …………………………….. Prénom : ………………………. Né(e) le : ……………………. Adresse : …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... Code Postal : ………. Ville : …………………….……………………… N° Licence : ……………. Club : …………………………………... F.F.vélo F.F.C. F.S.G.T. U.F.O.LE.P. Non Licencié L'utilisateur (utilisatrice) d'un V.A.E. atteste avoir connaissance de la Charte d’usage du pratiquant V.A.E. de la FFvélo, affichée à l'accueil, et s'engage à la respecter Déclare avoir pris connaissance du règlement. DATE : Signature --------------------------------------------------------------------------------------- Autorisation Parentale pour les mineurs Je soussigné Mr-Mme ………...………………………….autorise mon fils, ma fille …………………………….. à participer à la RANDO VERS l ’OUEST, accompagné par ………...…………...………. Signature Circuit: 8 km 21km 27 km 41 km 54 km NOM : …………………………….. Prénom : ………………………. Né(e) le : ……………………. Adresse : …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... Code Postal : ………. Ville : …………………….……………………… N° Licence : ……………. Club : …………………………………... F.F.vélo F.F.C. F.S.G.T. U.F.O.LE.P. Non Licencié L'utilisateur (utilisatrice) d'un V.A.E. atteste avoir connaissance de la Charte d’usage du pratiquant V.A.E. de la FFvélo, affichée à l'accueil, et s'engage à la respecter Déclare avoir pris connaissance du règlement. DATE : Signature --------------------------------------------------------------------------------------- Autorisation Parentale pour les mineurs Je soussigné Mr-Mme ………...………………………….autorise mon fils, ma fille …………………………….. à participer à la RANDO VERS l ’OUEST, accompagné par ………...…………...………. Signature