Prise en charge des patients dans un SAU Dr Christophe CHOQUET

Secteur accueil: nombre de passages/année (1995-2008)

Nombre de patients arrivant par tranche horaire (accueil)

Nombre de patients présents par tranche horaire (accueil)

Distribution des flux par secteur de soins TRI 4 et 5 50% TRI 1 et 2 15% TRI 3 35%

De la qualité du Tri IOA sur la qualité d’un service d’urgence

De la qualité du Tri IOA sur la qualité d’un service d’urgence 30/11 01/12 02/12 03/12 04/12 05/12 06/12 total Total des passages 188 177 191 207 201 178 192 1334 Durée moyenne de passage 4 h 12 3 h 32 3 h 28 4 h 17 3 h 20 3 h 25 3 h 48 Délai PEC Initiale par un médecin 1 h 14 1 h 21 1 h 13 1 h 22 1 h 15 1 h 02 Délai de PEC par IAO 0 h 14 0 h 15 0 h 09 0 h 13 0 h 16 0 h 11

De la qualité du Tri IOA sur la qualité d’un service d’urgence

Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence Art. D. 6124-17: L’effectif de l’équipe médicale de la structure des urgences comprend un nombre d’infirmiers suffisant pour qu’au moins l’un d’entre eux soit présent en permanence. Art. D. 6124-18: Lorsque l’activité de la structure des urgences le justifie, l’équipe comprend en outre un infirmier assurant une fonction d’accueil et d’organisation de la prise en charge du patient. Cet infirmier met en oeuvre, par délégation du médecin présent dans la structure, les protocoles d’orientation et coordonne la prise en charge du patient, le cas échéant jusqu’à l’hospitalisation de ce dernier. 10

La responsabilité de l’infirmière L’infirmière est responsable de ce qu’elle fait, de ce qu’elle aurait dû faire et de ce qu’elle délègue. Décret du 16/02/1993 : article 14 « L’infirmier ou l’infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu’il(elle) est habilité(e) à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier(e) est également responsable des actes qu’il(elle) assure avec la collaboration des aide-soignants et des auxiliaires de puériculture qu’il(elle) encadre ». 11

Missions de l’IOA Classement des patients par ordre de priorité Évaluation du risque vital; Identifier instantanément le patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate ou urgente Etablir les besoins en soins du patient, au moyen d’un jugement clinique fiable basé sur des arguments cliniques et para-cliniques objectifs. Anticiper la dégradation de la situation, de l’état d’un patient ou de la charge de travail dans les zones de soins et d’accueil Orientation vers les zones de soins (ou salle d’attente) Transmission aux IDE de soins et aux médecins Gestion de la salle d’attente, du stress et de l’agressivité des patients ou des accompagnants; Information au patient et à sa famille Prévention des risques de fugue (déshabillage, bracelet d’identification…) Prise en charge des accompagnants (notamment en pédiatrie)

Communication Attitude ouverte Tri en un temps très réduit (< 5 mn), avec recueil anamnestique < 3 minutes Présentation de l’IAO, de sa mission, du parcours de soins attendu du patient Écoute, Réassurance Information de la famille sur les soins en cours, de l’attente des examens de labo… Professionnalisme et neutralité 13

Comment avancer l’entretien ? Question ouverte ou semi directif au début Pourquoi consultez-vous aux urgences ? Depuis combien de temps avez – vous ces symptômes ? Se sont – ils aggravés récemment ? …………….. Puis questions fermées et ciblées pour des réponses courtes et précises Avez-vous mal ? Ou avez-vous le plus mal actuellement ? …………….. Ne pas hésiter à demander des précisions, à reformuler les questions différemment Avez-vous des maladies? Prenez-vous des médicaments? Pour quelles raison ? ……………..  Rester Le plus factuel possible 14

Tri IOA prise en charge médicale immédiate pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate 2. prise en charge médicale en moins de 20 mn et infirmier immédiate défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel patent mais ne justifiant pas une technique de réanimation immédiate prise en charge médicale en moins de 60 mn défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel possible ou latente 4. prise en charge médicale en moins de 120 mn consultation avec acte diagnostic ou thérapeutique prise en charge médicale en moins de 240 mn Consultation de médecine générale Le tri 1 est exclusivement réservé à une urgence médicale extrême (exigence d'un médecin), alors que le 2 correspond à un besoin de médecin dans les 20 minutes (le plus tôt si possible, bien sur) mais une prise en charge infirmière immédiate. 15

Quelles questions poser ? Motif de recours aux soins Date et heure de début des symptômes Facteur(s) déclenchant(s) Mode de début et évolution Intensité du symptôme Episodes similaires ATCD et comorbidités Nom du Médecin Traitant Personne de confiance Circonstances de l’accident (cinétique) Terrain (facteurs de risque), Antécédents, Médicaments et traitement, Allergie

Détresse respiratoire Le tirage est présent quand l’inspiration requiert un effort visible : ailes du nez contractées, contraction des muscles du cou. La respiration paradoxale ou balancement thoraco - abdominal est présente quand les mouvements du thorax et de l’abdomen sont inversés. Ces signes traduisent une fatigue du diaphragme, muscle principal de la respiration. Une surveillance respiratoire avec mesure de la FR et la saturation est alors requise. La cyanose est une coloration bleutée des téguments en rapport avec une désaturation en oxygène quelle qu’en soit l’origine. La cyanose est un signe de gravité de l’insuffisance respiratoire. Elle peut être atténuée chez le patient anémique  

Instabilité hémodynamique LES SIGNES DE L’ETAT DE CHOC SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES: État de conscience altéré : coma, agitation Tachypnée : pour lutter contre l’acidose et l’hypoxie ( il faut alors rechercher des signes de détresse respiratoire concomitants : cyanose…) Présence de marbrures ( = vaso - constriction du réseau vasculaire cutané). Extrémités froides Tachycardie Hypotension, collapsus : PAS < 80mmHg

Débit expiratoire de pointe Indication chez l’asthmatique en crise (motif de recours au soins = dyspnée sifflante chez asthmatique). Les normales dépendent de la taille, de l’âge, du sexe. Si la valeur obtenue par le patient est inférieure à 50% de la valeur théorique, il existe une obstruction bronchique. Cette valeur théorique est rarement calculée et les valeurs seuil qui suivent sont habituellement retenues. DEP < 150  1 DEP < 300  2 La mesure de la DEP est associée à la mesure de la FR et de la saturation. Le peak flow est contre-indiqué dans les pneumothorax, les douleurs thoraciques et en cas de signes de détresse respiratoire aigue.

Glasgow Coma Scale GCS Meilleure réponse des yeux : 1 - N’ouvre pas les yeux 2 - Ouvre les yeux à la stimulation douloureuse 3 - Ouvre les yeux en réponse à la commande verbale 4 - Ouvre les yeux spontanément   Meilleure réponse verbale 1 - Pas de réponse verbale 2 - Sons incompréhensibles 3 - Mots inappropriés 4 - Mots corrects mais réponse confuse 5 - Réponse compréhensible et bien orientée Meilleure réponse motrice  1 - Pas de réponse motrice 2 - Extension des membres à la douleur 3 - Flexion des membres à la douleur 4 - Retrait à la douleur 5 - Réponse locale adaptée à la douleur 6 - Obéit à la commande   

Constantes systématiques Pouls Pression Artérielle Température EVA  Poids obligatoire chez l’enfant

Constantes orientées En fonction des éléments de l’interrogatoire (antécédents, anamnèse) et des signes généraux visibles, d’autres outils seront à la disposition de l’IAO : Evaluation de la conscience par le Glasgow Coma Score (GCS) Evaluation de la fréquence respiratoire, de la SpO2 à l’oxymétrie de pouls, prise du peak-flow avec comparaison avec les abaques mis à disposition Réalisation d’une glycémie capillaire Réalisation d’un hémocue Réalisation d’une bandelette urinaire +/- ß-HCG urinaire Réalisation d’un ECG

Autres soins Administration d’un traitement antalgique selon protocole Immobilisation d’un membre, glaçage si possible, désinfection de plaie + protection Resucrage selon protocole Installation sur brancard (position, ridelles…) Prévention en cas de risque de contagions et d’épidémies (masques, sur-blouses…), isolement respiratoire Prévention des risques de fugue (déshabillage, bracelet d’identification…)

< 5 minutes < 20 minutes < 60 minutes PRIORITE 1  < 5 minutes PRIORITE 2 < 20 minutes PRIORITE 3 < 60 minutes Examen IAO Arrêt cardiaque - Arrêt ou pause respiratoire Cyanose, Marbrures, Risque vital imminent FC (/min) ≤ 45 ou ≥150  120 - < 150 > 90 - < 120 FR (/min) < 10 ou ≥ 35   25 - < 35 > 20 - < 25 Saturation (%) < 85% En air ambiant ou sous débit de référence si OLD >85% - ≤ 90% > 90 % - ≤ 93% PA systolique ≤ 75 ou ≥ 220 ≥160 chez femme enceinte > 75 - < 90 ou ≥ 200 - < 220 ≥140 - < 160 chez femme enceinte  90 - < 100 ou ≥ 180 - < 200 PA Diastolique ≤ 30 ou ≥ 120 > 30 - < 45 ou ≥ 100 - < 120 Température < 32°C   Contrôle de la température en rectale, Installation couverture chauffante  32°C - < 35°C   Contrôle de la température en rectale, Installation couverture chauffante  40°C hors contexte caniculaire (tri 1)  39°C - < 40°C ou  35 °C - < 36.4°C EVA  7 4 - 6 Hémocue < 7 g/dl et instabilité hémodynamique ou < 5 g/dl sans instabilité hémodynamique < 7 g/dl sans instabilité hémodynamique ou < 10 g/dl chez le coronarien HORS DOULEUR THORACIQUE ≤ 10 g/dl sans ATCD coronarien Dextro HGT (mmol/L) < 2.8 avec troubles de la conscience  G30% 3 amp IVD + Glucagon 1 amp SC HI avec cétonurie < 2.8 sans troubles de la conscience  G30% 3 amp PO +/- si besoin Glucagon 1 amp SC HI sans cétonurie 2.8 - < 5.2  Resucrage PO > 21.6 sans cétonurie Peak-Flow <150 ou < 30% de la valeur théorique  150 - < 300 ou < 50% de la valeur théorique  300 - < 400 Etat de conscience Absence de réponse à la stimulation douloureuse, Coma, Glasgow <10 Absence de réponse à la stimulation verbale ou somnolence sans fièvre, Glasgow <14 HORS PATHOLOGIE RESPIRATOIRE ET / OU HEPATOPATHIE CHRONIQUE Confusion, agitation ou agressivité sans fièvre, Glasgow 14 HORS PATHOLOGIE RESPIRATOIRE ET / OU HEPATOPATHIE CHRONIQUE troubles neurologiques déficit moteur ou sensitif, troubles de la marche, troubles de parole,  aphasie, diplopie INSTALLATION ≤ 6 h CONFUSION OU AGITATION FEBRILE déficit moteur ou sensitif, troubles de la marche, troubles de parole,  aphasie, diplopie INSTALLATION > 6 h - ≤ 24 h déficit moteur ou sensitif, troubles de la marche, troubles de parole, aphasie, diplopie INSTALLATION > 24 h

Douleur thoracique PRIORITE 1 2 3 Antécédents Antécédent d’IDM ou d’angor Facteurs de risque cardio-vasculaires identifiés : tabagisme > 30 PA, HTA, diabète, AOMI, obésité… Anévrysme aortique connu Maladie de Marfan connue Antécédents de pneumothorax drainé controlatéral à la douleur thoracique Antécédents d’embolie pulmonaire Antécédents de pneumothorax drainé homolatéral à la douleur thoracique ou de pneumothorax opéré Thrombose veineuse récente Histoire de la Maladie Intoxication au CO associée Douleur thoracique à l’effort Episode de malaise associé à une douleur thoracique ou lors d’un effort Episode de dyspnée associée Douleur thoracique migratrice Symptomatologie neurologique associée Patient adressé pour embolie pulmonaire confirmée Pneumothorax complet douleur épigastrique ou abdominale chez patient ayant des facteurs de risque cardio-vasculaires, ou des ATCD d’AOMI ou d’IDM pneumothorax incomplet Examen IAO Marbrures, Cyanose, Malaise, Sueurs Pâleur cutanéo-muqueuse, Détresse respiratoire aiguë Absence de signes cliniques de gravité

Symptomatologie respiratoire PRIORITE 1 2 3 4 - 5 Antécédent ATCD d’œdème angio-neurotique Corticothérapie per os en cours Allergie grave avec ATCD d’œdème de Quincke Séjour antérieur en réanimation avec intubation antérieure Crise aiguë après automédication par ventoline à posologies élevées Mauvaise observance au traitement Allergie sans ATCD d’œdème de Quincke Adressé par son Médecin traitant Corticothérapie inhalée au long cours ATCD de BPCO Examen IAO Apnée, gasp, pauses respiratoires Cyanose généralisée, Parole impossible, Tirage intercostal, mise en jeu des muscles sterno-cléido-mastoïdiens Respiration abdominale paradoxale (creusement de l’abdomen à l’inspiration) Dyspnée laryngée sévère Hémoptysie active modification de la voix associée à une dyspnée et à un urticaire généralisé (Œdème de Quincke) Cyanose des extrémités, parole entrecoupée, tirage intercostal, sueurs profuses Décubitus dorsal impossible Dyspnée + douleur thoracique associée Sibilants audibles Crise aiguë avec gêne respiratoire évoluant très rapidement (< 6 h) Dyspnée laryngée modérée Signe de sepsis associés (fièvre) Pâleur cutanéo-muqueuse extrême Allergie (urticaire diffuse) associée Notion de syncope associée Notion de traumatisme thoracique associé Suspicion de pneumothorax Hémoptysie non active Suspicion d’EP (courrier MT) Suspicion d’OAP (courrier MT) Crise aiguë d’évolution  6 h Dyspnée de repos Gène respiratoire modérée, avec parole libre chez l’insuffisant respiratoire chronique Crachats hémoptoiques Symptomatologie des voies Respiratoires supérieures (angine, otalgie ou otite non algique, rhinite, bronchite chez le sujet jeune…)

Situations cliniques et tri IOA PRIORITE CARDIO - VASCULAIRE RESPIRATOIRE PRIORITE 1 (< 5 minutes) Arrêt cardiaque Etat de choc (marbrures, acrocyanose Arrêt respiratoire Bradypnée ou Pause Respiratoire Détresse respiratoire : cyanose, polypnée >30, tirage, emploi des muscles accessoires, respiration paradoxale … Hémoptysie active PRIORITE 2 (< 20 minutes) Suspicion d’EP Suspicion d’OAP Anomalies du rythme cardiaque Malaise avec perte de connaissance initiale chez des sujets de >60 ans ou avec des antécédents cardiaques Suspicion d’ischémie aiguë d’un membre Toux et fièvre chez un patient avec des antécédents d’insuffisance respiratoire associé à une gêne respiratoire ou à une douleur thoracique Hémoptysie non active / Crachats hémoptoiques Suspicion de pneumothorax associé à une gêne respiratoire PRIORITE 3 (< 60 minutes) Malaise chez des sujets de <60 ans sans perte de connaissance et sans antécédents cardiaques Décompensation cardiaque sans critère de gravité Dyspnée à l’effort chez un BPCO ou chez l’asthmatique Suspicion de pneumothorax sans signe de gêne respiratoire Toux et fièvre chez l’insuffisant respiratoire chronique sans gène respiratoire associée PRIORITE 4 (< 120 minutes) Malaise chez un patient de < 60 ans sans perte de connaissance ni douleur thoracique PRIORITE 5 (< 240 minutes) Palpitations chez un sujet jeune sans antécédents ni facteurs de risque Symptomatologie isolée des voies aériennes supérieures (angine, otite …) si fièvre efferalgan 1000 mg PO

Conduite à tenir en traumatologie Pose d’une attelle ou d’un collier cervical si besoin Administration d’antalgiques selon protocole du service Prise des constantes Désinfection de la plaie Xylocaïne spray Pansement compressif si hémorragie active + /- Emla (selon protocoles service)

Situations cliniques et tri IOA PRIORITE 1 (< 5 minutes) Hémorragie digestive active et abondante (hématémèse, rectorragie) Douleur testiculaire aiguë d’apparition brutale (<6 h PRIORITE 2 (< 20 minutes) Hémorragie digestive haute ou basse active, peu abondante +/- associée à une déglobulisation Suspicion de péritonite (douleur abdominale intense + fièvre + arrêt du transit) Rétention aiguë d’urines Colique néphrétique avec ENS ≥ 7 Fièvre, confusion ou troubles du comportement chez le cirrhotique Douleur abdominale chez patient douleur épigastrique ou abdominale chez patient ayant des facteurs de risque cardio-vasculaires, des ATCD d’AOMI ou d’IDM Caractère migratoire d’une douleur abdominale PRIORITE 3 (< 60 minutes) Hémorragie digestive haute ou basse non active, sans déglobulisation Hématurie macroscopique active Suspicion de pancréatite, pyélonéphrite aigue, colique néphrétique avec ENS <7, cholécystite aigue. Douleur abdominale intense isolée ou associée à des diarrhées, à des vomissements incoercibles ou chez un patient aux antécédents de chirurgie digestive, suspicion de syndrome occlusif Décompensation oedémato-ascitique sans autre symptôme d’EH PRIORITE 4 (< 120 minutes) Douleur abdominale isolée, vomissements isolés Colique hépatique isolée Suspicion de fécalome PRIORITE 5 (< 240 minutes) Nausées isolées, Brûlures mictionnelles, Constipation

Prise en charge de la douleur 30

Exemple : prise en charge d’une dyspnée 31

Rôle de la SAUV Rôle de la Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV) (circulaire du 14 mai 1991) « Elle doit permettre le traitement et la surveillance des défaillances des grandes fonctions vitales aux urgences dans l’attente de transferts intra ou interhospitaliers »

Formation (continue) du personnel Intérêt de mise en place de procédures et protocoles de prise en charge pour les différentes types d’urgences vitales

Avant l’arrivée du patient… Vérification du matériel Préparation du matériel (si possible) : selon le type de pathologie attendue (polytraumatisé, détresse respiratoire, état de choc) Tubes pour bilan Kit d’intubation Kit de drainage…

Détection du patient à risque Circonstances : Dès l’arrivée : rôle de l’IAO (protocole de détection, expérience…) Au « fil de l’eau » Savoir reconnaître les signes de détresse d’organes : Neurologique : conscience, réactivité, GSG Hémodynamique : MARBRURE, HYPOTENSION, TACHYCARDIE (attention : patient habituellement hypertendu, patient sous bétabloquant) Respiratoire : Fréquence respiratoire, tirage, parole impossible, épuisement… Rénale : diurèse Savoir reconnaître des situations particulières : Hyperkaliémie Syndrome coronarien aigu…

Installation du patient Dépend du type de pathologie : Exemple du polytraumatisé : maintien de l’axe, attelle de maintien… Exemple du patient en détresse respiratoire : position assise Exemple du patient en état de choc : trendelembourg Exemple du traumatisé cranien : prévention des ACSOS Dépend de la prescription du médecin Déshabillage complet du patient

Monitorage du patient Mise en place du scope Tension artérielle : non sanglante le plus fréquemment = brassard Fréquence cardiaque Saturation

Saturation Valeur approximative SaO2 à ± 4 % : Nombreuses causes de mauvais signal: anémie, hypoxémie sévère, vasoconstriction, vernis à ongle, hypoTA

Voies veineuses périphériques Selon le protocole du service : Vérification du bon fonctionnement de la voie déjà en place Changement de la voie Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre dans la grande majorité des cas. Si échec : discuter autre technique d’abord veineux (jugulaire externe, voie veineuse centrale)

Prélèvements Glycémie capillaire immédiate Hémocue selon pathologie Bilan biologique (prélèvement artériel ou veineux): GDS, lactate * NFS Ionogramme sanguin Hémostase Autre en fonction de pathologie et prescription : hémoculture, groupe RAI…

Electrocardiogramme Sur prescription médicale mais pratiquement systématique 12 ou 18 dérivations Eviter les artéfacts (racine des membres si tremblements importants)

Premiers traitements Assurer une oxygénation satisfaisante : Libérer les VAS : corps étranger, appareils dentaires (sauf VNI) Oxygénation non invasive Sonde nasale Autre : VNI, Boussignac, Ventilation invasive Assurer une hémodynamique satisfaisante : Soluté de remplissage : colloides / cristalloides Catécholamines Evaluation de la douleur EVA, ENS Traitements spécifiques Aérosols : salbutamol Réchauffement (polytraumatisé) Immobilisation des foyers de fracture 42

Oxygénothérapie

Les autres sondes Urinaire : sur prescription médicale, Intérêt pour quantifier la diurèse (défaillance rénale), Intérêt pour le bilan entrée / sortie, Certaines contre indications : traumatisme bassin (KT sus Pubien) Gastrique : Sur prescription médicale Intérêt pour le diagnostic d’hémorragie digestive (positif et activité) Intérêt pour la vidange gastrique (distension gastrique sous VNI) Certaines contre indications : traumatisme facial Intubation

La surveillance La surveillance clinique infirmière s'inscrit dans le cadre législatif Art R 431.12 : « Les soins infirmiers ont pour objet de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues le cas échéant dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs » (cf. décret de compétence infirmier du 29 juillet 2004) Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier et Décret du 29 juillet 2004

La surveillance (1) Elle doit être permanente par le scope : Réglage des alarmes +++ Répartiteur Elle doit être régulière et consignée par l’IDE : Consignée dans le dossier papier ou informatisé Régulière : au minimum toute les 30 minutes Complète : au minimum EVA / TA / FC / Sat / FR / Conscience / T° / A adapter à la prescription médicale

La surveillance (2) Neurologique : état de conscience, GSG, état des pupilles Hémodynamique : marbrure, chaleur des extrémités, TA Respiratoire : FR, tirage, lutte, ballancement abdominal, Sat Rénale : diurèse Cutanée : cyanose, marbrure Paraclinique : glycémie capillaire, hémocue

Surveillance (3) Proposition de surveillance dans un service d’urgence parisien…