Manifestations cutanées du VIH (paramédicaux P12) Prof. O. Bouchaud

Introduction Concernent 90% des PVVIH Souvent la première manifestation clinique liée au VIH Différentes pathologies selon le degré d’immunosuppression Marqueurs de la progression du VIH D’origine infectieuse, inflammatoire ou tumorale

Approche syndromique

Description des lésions cutanées Prurit, douleur Élément: macule, papule, nodule, vésicule, pustule, bulle étendue des lésions Topographie Évolution Effet du TTT

Papules macule Prurit Vésicules Tumeurs Pustules Croûtes, cicatrices

Cas clinique Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Description: grands placards érythémato-squameux, à desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans, avec intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100

Mycoses cutanées différents types Fréquents Dermatophytoses ++ Traitement: antimycosique (kétoconazole ou autres) topique

Cas clinique Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ? Classification OMS?

Herpès génital chronique Déficit immunitaire important (< 100 ou 50 T4) douloureux ++ Traitement attaque par aciclovir 200mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours (jusqu’à disparition des lésions) Antalgiques Traitement entretien: 200mg X 4 par jour pendant 1 mois

Herpès (HSV) non spécifique VIH Forme cutanéo-muqueuse ulcérante, - Éruption vésiculeuse en bouquet, récidivante Forme cutanéo-muqueuse ulcérante, chronique extensive, confluent, pas de résolution spontanée (ou très lente) non spécifique VIH spécifique VIH (stade avancé)

Cas clinique Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

Molluscum contagiosum lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire

Molluscum contagiosum Poxvirus Petites papules ombiliquées Nombre variable Face et régions génitales Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire Traitement: ablation à la curette

Cas clinique Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Zona (thoracique) Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, distribution métamérique ++  unilatéral +++ douloureux (« brûlure », décharge électrique…) très rare en Afrique avant VIH  demander sérologie Antalgiques : banal +/- neurotropes (rivotril…) acyclovir précoce si possible pour éviter douleurs post-zostériennes classification OMS stade II Si diffus  varicelle-zona  stade IV OMS

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Atteinte oculaire avec risque de cécité Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

Cicatrices de zona thoracique Doit faire évoquer l’infection à VIH = proposer le test

Pour chaque photo, donnez le diagnostic et la classification OMS correspondante

Infection virale (HSV) Stade II OMS si aphtose VIH récidivante

Verrues planes

Condylome buccal

Candidose = balanite (érosive)

Condylomata acuminata

Papillomavirus - Condylomes vénériens - Localisation ano-génitale Fréquence, nombre et extension + fréquent et extensif avec importance déficit immunitaire - Cancer du col ou anal - Traitement: chirurgie, cryothérapie

Prurigo Fréquence +++ zone tropicale (30% patients) Prurit ++ Lésions papulo-vésiculeuses érosives, diffuses Initialement face extension membres, symétriques Surinfection +++ des lésions de grattage diagnostic différentiel : Kaposi TTT : antiseptiques locaux +/- corticoides locaux Stade OMS II

Dermite séborrhéique Fréquence ++ (30% pts) Non spécifique mais évocatrice VIH Chronique, extensive, récidivante Lésions érythémato-squameuses visage et cuir chevelu Stade OMS II Traitement anti-mycosique (Kétoconazole) topique

Psoriasis Pas d’augmentation de fréquence au cours du VIH Mais: résistance au traitement habituel, sensibilité aux ARV

Folliculite à éosinophiles folliculite papulo-pustuleuse stérile du VIH prurit féroce, poussées anti septiques

La maladie de Kaposi

Maladie de Kaposi Sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US lien avec un virus HHV8 Infection latente lymphocytes B par HHV8 réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires Survenue (en général) à un stade évolué (OMS stade IV) Incidence  avec les traitements ARV

Localisations cutanées Fréquence +++ Unique ou multiple Généralisée ou localisée Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

Dtic différentiel : prurigo description: Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine ± œdème lymphatique INFILTREE Dtic différentiel : prurigo pas de bilan d’extension ++++ : aucun bénéfice pour le patient

Forme cutanée disséminée/peau blanche 31

Maladie de Kaposi cutanée Dtic ≠ : prurigo

Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, vincristine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Forme pseudo-tumorale bourgeonnante

Localisations muqueuses - fréquence atteinte muqueuse < atteinte cutanée - Muqueuses oculaire, buccales et génitales

Le cancer affectant le plus fréquemment les personnes séropositives est le sarcome de Kaposi. Il est considéré comme une tumeur d’origine endothéliale d’origine capillaire ou lymphatique. Histologiquement cette tumeur est caractérisée par une prolifération de structures vasculaires accompagnées de cellules endothéliales grossièrement déformées. Une origine infectieuse est supposée (Human Herpesvirus-8). La tumeur est typiquement de forme nodulaire et a un aspect violacé, la taille est extrêmement variable. Le sarcome de Kaposi est une tumeur multicentrique qui touche la peau et les viscères. Le traitement est soit systémique ( chimiothérapie, vinblastine, voncrtistine, doxorubicine) , soit local ( radiothérapie, azote liquide, excision ou chimiothérapie intralésionnelle).

Localisations viscérales Digestive asymptomatiques +++ : pas de bilan « d’extension » rarement hémorragies, perforation, occlusion Pleuropulmonaire 95% cas + atteinte cutanée symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) atteinte des bronches moins grave que parenchyme (SDRA possible) signes radiologiques tardifs forme africaine : infiltration + œdème racine des cuisses autres possibles

Localisations viscérales Kaposi gastrique Kaposi pulmonaire parenchymateux

forme inguinale infiltrée avec lymphœdeme (Afrique ++)

traitement ARV ++++ dans certains cas : chimiothérapie mais très peu accessible au Burundi effets indésirables pour les formes graves cutanées étendues avec œdème viscérales menaçantes : pulmonaire +++ pas pour les formes digestives pas de bilan d’extension ++++

Pathologies dermatologiques classantes pour les stades OMS Dermite séborrhéique Prurigo Onychomycose Ulcérations buccales récurrentes Chéilite angulaire Zona dans les 5 dernières années II => III => Candidose buccale Leucoplasie chevelue langue pyomyosite IV => Mycose disséminée Mycobactérie disséminée Kaposi HSV chronique ou récidivant

Manifestations cutanées et degré d’immunosuppression 200<CD4<500: Zona limité (1 à 2 dermatomes), Herpès récidivant dermatite séborrheique, psoriasis, verrues, Prurigo limité Onychomycose (mycose des ongles), infections bactériennes récurrentes, candidoses cutanéo-muqueuses

CD4<200: Ceux déjà vus +: herpès chronique, molluscum contagiosum, prurigo diffus photodermatose Rare : infections à mycobacteries, angiomatose bacillaire, mycoses systémiques,

CD4<50 Tous les autres + présentations atypiques d’infections opportunistes herpès chronique extensif ulcérant Varicelle –zona chronique extensif mycobactérie atypique, Cryptococcose cutanée gale croûteuse …

Conclusion Utilité +++ des diagnostics cutanés pour déterminer le statut immunitaire d’un patient, proposer une sérologie VIH Examen systématique peau et bouche