GIB février 2010 – Doutrelon Caroline A propos d’un cas…. GIB février 2010 – Doutrelon Caroline

Contexte : Patient de 70 consultant aux urgences pour une douleur de la fesse gauche Antécédents : Coronaropathies ( stent et triple pontage) Prostatite à klebsiella pneumoniae Chirurgie de la cataracte

Histoire de la maladie : Fessalgie gauche évoluant depuis 2 jours apparue le matin au lever s’aggravant progressivement au cour de la journée sans irradiation non-calmée par les antalgiques simples Hyperthermie à 40°C Notion d’urines troubles depuis quelques jours, pas d’autres signes urinaires associés Notion de constipation depuis 3 jours

Examen clinique strictement normal par ailleurs A l’examen : Hyperthermie à 39,5°C, hémodynamique conservée Douleur exquise de la fesse gauche en regard de l’articulation sacro-illiaque, EVA = 7 TR indolore BU : nitrites +, leucocytes -, sang – Examen clinique strictement normal par ailleurs

Bilan biologique : Sd inflammatoire majeur : GB = 12000/mm³, PNN = 88000/mm³ CRP = 230 mg/l Fibrinogène = 5.3 g/l Rhabdomyolyse modérée : myoglobine = 153µg/l Prélèvements : 3 séries hémoc et ECBU Klebsiella pneumoniae +++ Phénotype sauvage

Et la fessalgie ? Douleurs projetés ? Abcès de la prostate ? Ostéite / Sacro-illéite? Myosite ?

Imagerie : TDM TAP : IRM lombosacrée : Pas de foyers infectieux profonds Pas de signes d’atteinte osseuse Strictement normal IRM lombosacrée : Myosite du muscle illiaque gauche RAS par ailleurs

IRM T1 Gado FAT SAT :

Diagnostic évoqué: Septicémie à klebsiella pneumoniae à point de départ urinaire associée à une myosite : Infection (phase pré-abcédante), diffusion du foyers local Réaction inflammatoire liée à la proximité du foyer infectieux

Prise en charge thérapeutique : Antalgiques TTT de la constipation ATB TTT : probabiliste active sur les entérocoques: Rocéphine + Gentamycine relais per os par Tavanic Prévention de la récidive

Infection urinaire récidivante à Klebsiella pneumoniae ? Pas de contexte d’immunodépression Sérologie VIH – Glycémise à jeûn = 0,8 g/l Pas d’alcoolisme connu Pas de foyers infectieux profonds Pas de signes d’endocardite infectieuse (ETT +ETO) Pas de foyers profonds au TDM Coloscopie : pas de néoplasie, pas de foyers profonds

Evolution : Amélioration clinique : diminution de la douleur Négativation du syndrome inflammatoire IRM de contrôle : extension de l’inflammation avec atteinte sacro-illiaque gauche avec début d’abcès musculaire Discordance clinico biologique Retard radiologique

IRM T1 Gado FAT SAT :

Au total : Septicémie à Klebsiella pneumoniae : Point de départ urinaire (prostatite chronique) Sacro-illéite gauche Prise en charge au long cours: TTT prostatite : Tavanic TTT sacro-illéite ? Monothérapie IRM de contrôle à 1 mois : Adapter l’antibioTTT

Suggestion ?

Les infections à klebsiella pneumoniae :

Epidémiologie : Entérobactéries Flore commensale intestinale : 40% de la population générale + voies respiratoires hautes Germe opportuniste Infections de plus en plus fréquentes : communautaires ou nosocomiales (3%) Mortalité : 50% sous TTT adapté 90 % sans TTT Pb : résistances bactériennes +++

Expression clinique : Infections respiratoires communautaire ou nosocomiale sur terrain immunodéprimé : Personnes âgées Diabète Alcool Fragilité pulmonaire pré-existante Infections urinaires nosocomiales +++ : Chirurgie (geste invasif) Réa (utilisation d’ATB à large spectre: imipénème, 3 ATB)

ATB TTT recommandée : 1ère intention : Production de BLSE : C3G : Céfotaxime / Ceftriaxone (2g/j) +/- : gentamycine (3mg/kg/j en une prise) Production de BLSE : Imipénème : pipéracilline-tazobactam (2g/j) Production d’imipénase : Colistine (polypeptide – polymyxine) 1cp/10kg en 3 - 4 prises Pas de résistance connue

Les mécanismes de résistance bactérienne : Klebsiella productrice de ßlactamase de spectre élargi : (BLSE) acquisition d’un plasmide de type SHV-5 Résistance à toutes les ßlactamines et aux C3G depuis les années 80 Prévalence jusqu’à 50% dans certains pays Germes hospitaliers TTT par imipénème (Tiénam) Klebsiella productrice d’imipéménase : acquisition d’un plasmide de type VIM-1

Cas groupés parisiens en 2004: 6 patients d’un service de chirurgie parisien 3 décès dont un avec sepsis Cas index : patient de retour de grèce Profil de résistance ou de sensiblité intermédiaire : béta-lactamine, C3G, imipénème et associations avec les inhibiteurs de béta-lactamase aminosides (isépamycine) fluoroquinolones cotrimoxazole, chloramphénicol, aux cyclines, à la rifampicine Sensible : à la colistine

Cas européens : En 1996 : Pseudomonas aéruginosa (VIM-2) en France (Marseille) En 1999 : Pseudomonas aeruginosa en grèce En 2002 : entérobactéries : Klebsiella pneumoniae en 2002 en Grèce (VIM-1) Escherichia coli en Grèce à Heraklion (VIM-1) K. pneumoniae et Enterobacter cloacae en Italie (VIM-4)

Conclusion : ATTENTION aux Klebsielle (entérobactéries) résistantes aux C3G Savoir tester la résistance aux imipénèmes CAT : Déclaration +++ (CCLIN) Isolement contact +/- gouttelettes du patient Attendre 2 mois de prélèvements négatifs pour lever l’isolement

Bibliographie : Cas groupés d’infections à Klebsiella pneumoniae résistante à toutes les béta-lactamines y compris à l’imipénème en région parisienne. Note d’information technique InVS/RAISIN aux responsables des C.CLIN et coordinateurs des réseaux BMR, 18/06/2004 Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended- spectrum beta-lactamases.Paterson DL, Ko WC.Infectious Disease Section, VA Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania 15240, USA. 2004 www.these-body.html Two cases of pyomyositis caused by Klebsiella pneumoniae and review of the literature, Wang TK, Department of Microbiology, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong. 2001 www.phagetherapycenter.com Risk factors for bloodstream infection with Klebsiella pneumoniae producing VIM-1 metallo-{beta}- lactamase. Daikos GL , 2010