Infections bactériennes du sujet agé institutionnalisé Infections urinaires: CAT Dr S. Alfandari 14 juin 2006

Données du problème Le diagnostic Le contexte Le traitement Les référentiels CTIN 1999 SPILF/SFU 2002 CTINILS 2006 Le contexte infection communautaire/nosocomiale/liée aux soins ? Le traitement Comment traiter ? Quand ne pas traiter ?

Bactériurie asymptomatique : définitions CTIN 1999 Cas 1 : Si sonde dans les 7j: Une uroculture positive (> 105 µ-organismes/ml) Cas 2 : Si pas de sonde: deux urocultures consécutives positives (> 105 micro-organismes/ml) au(x) même(s) µ-organisme(s) sans qu’il y ait plus de deux µ-organismes isolés

CTIN 1999: Bactériurie symptomatique - patient sondé ou non Fièvre (> 38°C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne Et une uroculture positive (> 105 µ-organismes/ml) sans qu’il y ait plus de deux espèces microbiennes isolées, ou une Uroculture positive (> 103 µ-organismes/ml) avec leucocyturie (> 104 micro-organismes/ml)

Consensus SPILF/SFU 2002 Colonisation urinaire : à préférer à bactériurie asymptomatique présence d’un (ou de plusieurs) micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire sans qu’il ne génère par lui-même de manifestation clinique pas de notion de seuil (ufc/ml)

Consensus SPILF/SFU 2002 La limite de quantification des bactéries et levures urinaires (méthode usuelle) est de 103 cfu/ml Le terme « pyurie » doit être abandonné La valeur absolue de la bactériurie ou de la candidurie n ’est pas corrélée au niveau de leucocyturie La leucocyturie n ’a pas d ’intérêt chez le patient sondé La bandelette urinaire ne doit pas être utilisée pour un diagnostic chez le patient sondé.

Consensus SPILF/SFU 2002 Infection urinaire : agression d’un tissu par un (ou plusieurs) micro- organismes, générant une réponse inflammatoire et des symptômes au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non associé à une uroculture positive la pertinence des données cliniques et biologiques étant à apprécier en fonction des différentes situations.

CTINILS 2006 (propositions) Clinique: au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleurs sus-pubiennes, ou aggravation du statut mental ou de la dépendance, ou apparition/aggravation d’une incontinence en l’absence d’autre cause infectieuse ou non Microbiologie: Sans sonde /7j: leucocyturie≥104 et uroculture ≥ 103 Si sonde: 1 uroculture ≥ 105 Possibilité de diagnostic, même sans bactério

Le contexte Infection communautaire Infection nosocomiale Infection liée aux soins Implications Thérapeutiques Médico-légales

Bactéries isolées dans les IUN en fonction de la présence ou non d’une SU (%) 60 40 20 SCN E. coli S. aureus Enterococcus Candida spp Klebsiella spp P. aeruginosa Proteus spp S. agalactiae Enterobacter spp Citrobacter Spp Acinetobacter spp sondé non sondé Bouza et al. Clin Microbiol Infect 2001 D ’après J-D Cavallo, Consensus 2002

Bactériuries symptomatiques en USLD – Strasbourg Amx AmC Ctx Nor Cip Sxt Fur Toutes bactéries (n = 109) 38 % 47 % 90 % 65 % 68 % 75 % 62 % BGN (n = 92) 32 % 42 % 97 % 70 % 80 % 40 %  E. coli (n = 44) 58 % 100 % 82 % 84 % 88 %  K. pneumoniae (n = 15) 0 % 52 % 94 % 72 % 60 %  P. mirabilis (n = 14) 44 % 28 % 8 %  E. aerogenes (n = 7) 24 % 12 % Lang et al, MMI 2006 sous presse

Facteurs de risque de résistance au coamoxiclav (dans les bactériémies: Mallat et al MMI 2004 7: 310-15) 84.7% R si hospitalisation ou antibiothérapie antérieure dans les 3 mois 100% R si les deux facteurs présents

Traitement La colonisation urinaire n’est pas une indication thérapeutique, quelque soint les co-morbidités du patient (sonde, diabète, âge, vessie neurologique) sauf : neutropénie, immunodépression grossesse pré-opératoire (urologie, orthopédie, vasculaire, cardiaque, greffe) ou pré-manœuvre chez un porteur de prothèse stérilisation d ’un foyer épidémique Tous les patients avec infection, sondés ou non, doivent être traités

Traitement Le choix des antibiotiques est fonction des données microbiologiques. Il est rare d ’avoir à traiter avant d ’en disposer. Les associations d ’antibiotiques doivent être réservées aux patients avec critères de gravité et/ou à certaines bactéries (Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter). Les associations doivent être limitées à la période initiale à risque.

IUN : quand et comment traiter ? Antibiothérapie : en l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, différer l’antibiothérapie pour un schéma d’emblée adapté [B] en cas d’infection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite, orchiépididymite) traitement empirique guidé par l’examen direct et l’écologie locale [A III] associations à réserver : aux IU avec signes de gravité (choc) à certains germes (P. aeruginosa, S. marcescens, A. baumanii) [A III] durée selon le site [A II] : IU non parenchymateuse avec ou sans sonde : < 7 j PNA ou orchiépididymite : 10-14 j Prostatite aiguë : > 3 sem

IUN : autres traitements Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical 2 éléments essentiels à la prise en charge [A III] Diurèse 1,5 l/j sans intérêt à une hyperdiurèse [E II] Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) moment du retrait par rapport à l’antibiothérapie controversé [C III] irrigation-lavage pour traiter l’IU à proscrire [E I]

Conclusion Différencier colonisation-infection Le seuil microbiologique est celui de la limite de détection de la méthode La leucocyturie est peu spécifique La clinique est indispensable Les colonisations ne doivent pas être traitées

IUN : antibiothérapie 2/3 colonisations 1/3 infections antibiothérapie d’emblée documentée + + + antibiothérapie Probabiliste si gravité Abstention sauf exception Pour en savoir plus: Numéro spécial Conférence de Consensus « Infections urinaires nosocomiales de l'adulte » Médecine et Maladies Infectieuses, Septembre 2003, Volume 33, Supplement 4, Pages 193-310 gram ? épidémio locale ? Diapositive: F Caron