Dr Caroline Cyvoct Équipe Opérationnelle d'Hygiène CHI Eure-Seine IN : épidémiologie, conséquences Organisation de la lutte contre les IN Dr Caroline Cyvoct Équipe Opérationnelle d'Hygiène CHI Eure-Seine

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Infection Infection = résultat de l'agression d'un organisme par un micro-organisme vivant altérations anatomiques ou fonctionnelles, manifestations cliniques et biologiques Colonisation = présence de micro-organismes. Il n'y a pas de signes cliniques. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Infection 3 maillons indispensables mais souvent insuffisants : agent infectieux mode de transmission sujet réceptif Interactions +++ entre l'agent, l'hôte et l'environnement IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Changement de définitions (2007) Jusqu’à présent : Infection nosocomiale = infection acquise dans un établissement de santé  infection communautaire Définitions précises, mais élaborées dans un objectif épidémiologique. En pratique, utilisation aussi pour décision individuelle, ou médico-légale… Pas de prise en compte des infections acquises suite à un processus de soins délivré hors ES, et pour lesquelles des mesures de prévention très proches peuvent être mises en place. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Définition IAS Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours d'une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d'un patient, et si elle n'était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Définition IAS (2) Lorsque l'état infectieux au début de la prise en charge n'est pas connu précisément, un délai d'au moins 48h ou un délai supérieur à la période d'incubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas la plausibilité de l'association entre la prise en charge et l'infection. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IAS chez professionnel de santé Peut être suspectée devant : Une infection documentée chez le professionnel de santé, dont le développement survient dans un délai compatible avec le délai d'incubation de la maladie Associée à : Contage documenté avec un patient source connu porteur d'une infection avec le même germe OU notion de prise en charge par le professionnel de patients atteints par le même germe que celui dont il est atteint OU le fait que le professionnel ait travaillé dans un secteur prenant en charge de tels patients, sous réserve que le mode de transmission du germe soit compatible avec la contamination du professionnel. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Définition IN Infection nosocomiale = infection associée aux soins contractée dans un établissement de santé qui n'était ni présente ni en incubation lors de l'admission. Lorsque l'état à l'entrée est inconnu, l'infection est considérée comme nosocomiale si elle apparaît après 48h d'hospitalisation. Une IN peut toucher le personnel. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Epidémiologie

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Epidémiologie Étude de la fréquence des pathologies Plus généralement : étude de la distribution des états de santé dans les populations humaines et de leurs déterminants (épidémiologie étiologique) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Facteur de risque Risque = probabilité qu'un événement survienne FDR = caractéristique individuelle qui permet de partager la population générale en sous-populations présentant des valeurs distinctes du risque Ni nécessaire ni suffisant pour provoquer la maladie Ex : tabagisme et K poumon, âge de la mère et trisomie 21… IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Intérêt La connaissance des caractéristiques générales des personnes associées à une valeur plus élevée du risque contribue à une meilleure connaissance des besoins de prise en charge médicale de la population, et à l'élaboration d'hypothèses étiologiques (et donc à la définition et à la mise en place d'actions de prévention) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Différents types d'enquête Avec ou sans tirage au sort prévalence incidence IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Enquête de prévalence Définition Surveillance transversale des IN à un instant donné (photographie) Taux de prévalence = Objectifs Sensibilisation de l'ensemble des personnels Estimation de la fréquence des IN Identification des patients à risque d'IN nb infections en cours nb patients présents IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Enquête de prévalence Intérêt Bon rapport coût/efficacité Facilité Limites Estimation peu précise Absence de détection des bouffées épidémiques Impossibilité d'identifier les facteurs de risque IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Enquête d'incidence Définition Surveillance longitudinale prolongée des IN ("film") Ciblée (sur un type d'infection, sur un service…) Taux d'incidence = ou Objectifs Détermination précise de la fréquence des IN Identification des facteurs de risque d'IN nb nouvelles infections nb patients exposés nb nouvelles infections durée d'exposition IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Enquête d'incidence Intérêt Méthode adaptée aux services à haute endémicité Mesure précise de la fréquence des IN (le plus souvent rapporté à la durée d'exposition au risque) Détection des bouffées épidémiques Limites Méthodologie très lourde, consommatrice de temps et de personnels IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Calcul d’un taux d'IN Numérateur : nombre de fois qu’un événement est survenu dans un intervalle de temps défini Dénominateur : nombre de personnes exposées au risque ou à l’événement durant le même intervalle de temps. Il peut s’agir aussi d’une durée d’hospitalisation ou d ’exposition à un risque. Facteur multiplicateur : 100 ou 1000 permettant de rendre en % ou ‰ IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Enquête de prévalence Enquêtes nationales (1996, 2001, 2006, 2012) Tous les établissements de santé volontaires (publics, privés, PSPH) Un jour donné au choix de l'établissement (parmi une période d'un mois) Recueil de données pour tous les patients présents ce jour IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Résultats ENP 2006 2337 établissements 358 467 patients inclus Caractéristiques : âge médian 69 ans immunodépression 9,5 % pathologie sévère 29,3 % Dispositifs invasifs cathéter 24 % intervention chirurgicale 21,3 % sonde urinaire 9,4 % NB : Publication résultats ENP 2012 prévue début 2013… IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Résultats ENP 2006 (2) Prévalence des patients infectés : 17 820 / 358 467 = 4,97 % Variable selon la catégorie d'établissement CLCC (9,3 %) > CHU > CHS (1,8 %) Variable selon la spécialité réa (22,4 %) > SSR > med-chir > obst (0,89 %) Prévalence des infections : 19 926 / 358 467 = 5,38 % 4,34 % acquises dans l'établissement 1,04 % importées d'un autre établissement IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Résultats ENP 2006 (3) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Incidence Méthodologie lourde Plutôt réservée aux services "à risque" ou aux infections graves ou évitables ex : IN en réanimation (REA-RAISIN), infections de site opératoire en Chirurgie (INCISO), BMR, bactériémies nosocomiales… Identification de facteurs de risque Réseaux nationaux ou interrégionaux IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Exemples de résultats Taux d'incidence des infections du site opératoire : 1,05 % (CCLIN Paris-Nord, résultats INCISO 2011, 70021 interventions incluses, 733 ISO) Taux d'incidence des bactériémies nosocomiales : 0,66/1000 jours d'hospitalisation (CCLIN Paris-Nord, résultats Bactériémies 2006 n=1942 bactériémies) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Conséquences IN augmentation de la mortalité : environ 4000 décès par an directement liés à une IN (étude CCLIN Paris-Nord) surcoût moyen estimé : 1500 à 40 000 € (selon le germe, le type d'infection et la pathologie sous-jacente). Augmentation de la durée de séjour (environ 75 % du surcoût) Coût des ATB (7 %) + coût indirect (perte productivité, retard à reprise activité…) Dans certains cas, préjudice pour le patient et la société (séquelles, invalidité, …) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Conséquences IN Etude de l'IRDES (Institut de Recherche et Développement en Economie de la Santé) publiée en décembre 2011 Estimation du coût de 9 événements indésirables graves en établissement de santé (données PMSI et ENCC 2007) Infection liée aux soins médicaux (sur cathéter vasculaire) 4273 séjours Durée moyenne de séjour + 14,7 jours Surcoût moyen 10 800 € Coût total 46 238 384 € Septicémie post-opératoire 8368 séjours Durée moyenne de séjour + 19 jours Surcoût moyen 18 à 20 000 € Coût total 155 457 100 € IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Aspects médico-légaux Plusieurs arrêtés et la loi du 4 mars 2002 ont retenu le principe de responsabilité de l'établissement de soin en matière d'IN. Même en l'absence d'erreur identifiée, la survenue d'une IN est considérée comme traduisant un dysfonctionnement dans l'organisation. L'établissement doit, pour s'en exonérer, apporter la preuve d'une "cause étrangère" (circonstance insurmontable, imprévisible et externe) = Obligation de résultat en matière de prévention. Cas particulier du professionnel avec statut libéral dans un ES privé : la responsabilité de l'établissement n'est pas engagée IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Recours du patient Juridictions administratives (Tribunal administratif) Etablissements hospitaliers publics Objectif = réparation Juridictions civiles (Tribunal de Grande Instance) Etablissements privés, activité libérale Juridictions pénales (Tribunal de Police, Tribunal correctionnel, Cour d'assises) Objectif = réparation et sanction d'une infraction (homicide involontaire, mise en danger d'autrui, non assistance à personne en péril, etc…) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Pour éviter le recours à la justice Médiateur de l'établissement CRCI (Commission Régionale de Conciliation et d'Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des IN) Dans chaque région Présidée par un magistrat 20 membres représentants des usagers, professionnels de santé, responsables d'établissement, assurances, ONIAM (Office National d'Indemnisation de Accidents Médicaux) Gratuit, 10 mois maximum Seuil de gravité nécessaire pour recevabilité de la demande (IPP > 25 % ou décès, ITT > 6 mois) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Indemnisation du patient Décès ou IPP > 25 % non oui Faute Assureur ONIAM (recours possible contre assureur) Assureur (sauf cause étrangère) ONIAM IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Le programme national de lutte contre les IN Structures chargées de la LIN le tableau de bord, les indicateurs

Organisation LIN = obligation Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 Art. R. 711-1-1. – « Chaque établissement de santé organise en son sein la lutte contre les infections nosocomiales, y compris la prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques. A cet effet, chaque établissement de santé institue en son sein un comité de lutte contre les infections nosocomiales (abrogé par décret du 12/11/10) se dote d'une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière et définit un programme annuel d'actions tendant à assurer : IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 " 1. La prévention des IN, notamment par l'élaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène ; " 2. La surveillance des IN ; " 3. La définition d'actions d'information et de formation de l'ensemble des professionnels de l'établissement en matière d'hygiène hospitalière et de lutte contre les IN ; " 4. L'évaluation périodique des actions de lutte contre les IN, dont les résultats sont utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Programme national 2005-2008 Adapter les structures et faire évoluer le dispositif de LIN Améliorer l'organisation des soins et les pratiques professionnelles Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance et de signalement des IN Mieux informer les patients et communiquer sur le risque infectieux lié aux soins Promouvoir la recherche sur les mécanismes, l'impact, la prévention et la perception des IN IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Programme national de lutte contre les IN 2005-2008 À décliner au niveau national, inter-régional et local Objectifs quantifiés à atteindre en 2008 Dont 5 sont des indicateurs qui composent le "tableau de bord des infections nosocomiales" IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Programme national de prévention des IN 2009-2013 6 grandes orientations Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins (pour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux) Optimiser le recueil et l'utilisation des données de surveillance (pour prioriser les IN et évaluer les actions de prévention) Anticiper et détecter l'émergence d'agents pathogènes à potentiel épidémique (pour prévenir et maîtriser leur diffusion) Maintenir l'usager au centre du dispositif (pour améliorer la transparence et la prise en charge des patients infectés) Améliorer l'organisation du dispositif de prévention des IN (pour accroître l'efficacité de la gestion du risque infectieux) Promouvoir la recherche sur les IN (pour mieux comprendre la survenue des infections et adapter les mesures de prévention) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Programme 2009-2013 Programme à décliner en actions nationales, inter-régionales, régionales et locales Objectifs quantifiés (de moyens, de résultats, de processus) à atteindre en 2012 Dont certains sont des indicateurs publiés dans le tableau de bord annuel IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Tableau de bord : objectifs Inciter chaque établissement à mesurer les actions et les résultats dans le domaine de la prévention du risque infectieux Permettre un suivi dans le temps et des comparaisons entre les établissements Répondre à la demande de transparence des usagers vis-à-vis des IN IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Tableau de bord 7 indicateurs ICALIN  ICALIN.2 (2011) ICSHA  ICSHA.2 (2010) Surveillance des infections du site opératoire  ICA-LISO (nouveauté 2011) Indice SARM ICATB ICA- BMR (nouveauté 2011) Score agrégé IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 ICALIN Indice Composite des Activités de Lutte contre les IN Calculé à partir du bilan standardisé annuel 3 domaines : organisation, moyens, actions Score chiffré sur 100 permettant de classer les établissements (de A à E) selon leur catégorie Publié depuis 2004 IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 ICALIN.2 Augmentation du niveau d'exigence et de spécificités sur les principaux risques (= ceux liés aux BMR et aux actes invasifs), pour cibler les infections graves et/ou évitables Donne plus d'importance aux actions (50/100) qu'à l'organisation (20/100) et aux moyens (30/100) Modification du bilan standardisé Publié à partir de 2011 (recueil 2012 des activités 2011) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 ICSHA.2 Indice de Consommation de Solutions Hydro-Alcooliques 5 classes de A à E Rapport entre la quantité réellement consommée et l'objectif personnalisé (calculé à partir de l'activité de chaque établissement : spécialités et nb de journées d'hospitalisation) Publié depuis 2005, évolution en 2010 : ICSHA2 ICSHA.2 : Augmentation progressive jusqu'en 2013 de l'objectif personnalisé : Augmentation du nb de FHA dans certaines spécialités (médecine 7->8/jr, obstétrique 8->12, soins de suite 5->9…) Prise en compte de certaines activités : soins intensifs/continus, hospitalisation de jour, interventions chirurgicales, accouchements, séances de transfusions, séances de chimiothérapies… Modification des bornes des classes IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Indice SARM Indice triennal (calculé si > 30000 jrs d'hosp complète / an) Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) a été isolée au sein de prélèvements à visée diagnostique pour 1000 journées d'hospitalisation. Pour le CHI, de 2005 à 2007 : 0,91 (en moyenne, entre 2005 et 2007, il y a eu 0.91 inf à SARM/1000 j d'hospitalisation) de 2006 à 2008 : 0,84 de 2007 à 2009 : 0,74 de 2008 à 2010 : 0,68 En 2010, création d'un classement, avec tendance sur les trois dernières années IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 ICA-LISO (nouveauté 2011) Indicateur composite Organisation 16/100 Moyens 10/100 Actions 74/100 Prévention avec protocoles régulièrement actualisés : préparation cutanée, antibioprophylaxie, outils d'aide à l'observance, maintenance de l'air… Surveillance dans toutes les disciplines et communication des résultats Évaluation des pratiques IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 ICATB Indicateur composite (qualité et quantité) de la consommation d'antibiotiques Objectif quantifié pour 2008 : "100 % des hôpitaux ont des protocoles de bon usage des antibiotiques, et disposent d'un suivi de la consommation des antibiotiques" Objectif quantifié pour 2012 : En 2012, 100 % des établissements concernés ont inscrit la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure dans la politique de bon usage des ATB et évaluent son application dans le dossier patient«  Version 2 prévue pour l’année 2013 (publié 2014) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 ICA-BMR (nouveauté 2011) indicateur composite de maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes (organisation 32/100, moyens 28/100, actions 40/100) répondre : aux enjeux de la situation épidémiologique actuelle à la priorité nationale de maîtrise de la diffusion des BMR organisation de la politique de maîtrise des BMR moyens d’information développés actions de prévention et de surveillance IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Score agrégé 2011 : modification des modalités de calcul Pas de comparaison possible avec les années précédentes Elaboré à partir des indicateurs composites pour améliorer la lecture du tableau de bord Si tous les indicateurs sont présents : 0,35 ICALIN.2 + 0,20 ICSHA.2 + 0,20 ICATB + 0,15 ICA-LISO + 0,10 ICA-BMR IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

L'infectiovigilance

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Infectiovigilance Objectif = prévention et maîtrise des risques infectieux Basée sur l'alerte et le signalement Dans le domaine de la santé publique, elle comprend aussi la déclaration obligatoire et les vaccinations IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Organisation LIN Haut Conseil de la santé Publique Correspondants en hygiène des services Haut Conseil de la santé Publique C-CLIN/ARLIN CLIN ou Sous Commission Equipe opérationnelle hygiène R E G H P S V C Orientations Prioritaires et recommandations Organisation Réseaux de surveillance Documentation Formation Surveillance Prévention Evaluation DGOS Cellule IN InVS Afssaps EFS… ARS CME/ DSI / DIM CHSCT Administration Méd. du travail IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Alertes ascendantes Signalement de certaines infections nosocomiales aux autorités sanitaires (= signalement "externe") Obligatoire (décret du 26 juillet 2001 modifiant le Code de la Santé Publique, circulaire du 22 janvier 2004) Objectifs : Alerter les autorités sanitaires Assurer les investigations nécessaires Enregistrer, suivre et analyser l’évolution des événements. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Critères de signalement externe IN ayant un caractère rare ou particulier : Nature ou caractéristiques de l’agent pathogène en cause ou de son profil de résistance aux anti-infectieux Localisation de l’infection Utilisation d’un dispositif médical Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé lors d’un acte invasif, d’autres personnes au même risque infectieux. Tout décès lié à une IN IN suspectes d’être causées par un germe présent dans l’environnement Infection devant faire l’objet d’une déclaration obligatoire et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

Modalités de signalement Tout professionnel de santé qui constate un ou plusieurs cas d’infections en informe le médecin responsable du service et le praticien de l’EOH = nécessité d'une procédure de signalement interne Validation (Infection ? Nosocomiale ? Critères de signalement ?) Si oui, le responsable du signalement transmet sans délai à l'ARS et au CCLIN (télé-signalement). IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

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IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Alertes descendantes Elles peuvent venir de l’AFSSAPS : souvent en lien avec la matériovigilance (dispositifs médicaux) ex : alertes sur des dysfonctionnements de lave-endoscopes ou d’endoscopes Elles peuvent venir des tutelles : germes émergents avec un profil de résistance particulier aux antibiotiques ex : Clostridium difficile 027, ERG (entérocoque résistant aux glycopeptides), EPC (entérobactéries productrices de carbapénémase) IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012

IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012 Conclusion Des moyens importants ont été mis en place en France Même si le risque zéro n’existe pas en matière d’IN, la réduction de la part évitable des IN est un élément fondamental de la sécurité des soins. La maîtrise des IN passe par une stratégie globale associant tous les acteurs au sein des établissements de santé. IN épidémio organisation LIN - C. Cyvoct - déc 2012