CHOIX DES EXAMENS Critères de décision : Référentiel médicaux et accords professionnels Plateau technique disponible Terrain (femme enceinte, insuffisance rénale, allergie à l’iode, pace-maker …..)

Les parcs européens en 2000 IRM Scanner Pet-Scan (Par millions d’habitants) Allemagne 1200 (14) 2200 (20) 86 (0,91) Italie 498 (8) 1250 (20) 16 (0,17) Espagne 355 (9) 480 (12) 17 (0,23) G-B 290 (5) 330 (5) 15 (0,22) France 196 (6) 600 (10) 5 (0,08)

EN PRATIQUE Deux grandes situations : 1) Les signes d’appel donnent une orientation diagnostique précise stratégie accélérée utilisant une technique adaptée à l’organe exploré 2) Les signes d’appel ont une valeur d’orientation limitée stratégie progressive

PRESCRIPTION DES EXAMENS D’IMAGERIE EXAMENS UTILES ET INUTILES

PRESCRIPTION DES EXAMENS D’IMAGERIE EXAMENS UTILES Examens dont le résultat positif ou négatif : conforte le diagnostic du clinicien modifie la prise en charge du patient

PRESCRIPTION DES EXAMENS D’IMAGERIE EXAMENS INUTILES Examens ne répondant pas à la définition précédente LES 6 QUESTIONS À SE POSER

DOSE DÉLIVRÉE EXAMEN Équivalent dose Équivalent Durée efficace moyenne clichés d’irradiation (msv) thoraciques naturelle Irradiation naturelle annuelle Radiographie de thorax Lavement baryté Scanner abdominal Scanner thoracique 2,4 24 1 an 0,1 1 15 jours 7,7 77 3 ans 2,6 26 1 an 4,8 48 2 ans

Quelques valeurs de doses efficaces reçues lors d’un examen scintigraphique Osseuse 4,3 mSv Pulmonaire 2,6 mSv Rénale dynamique 0,9 mSv Rénale DMSA 1,8 mSv Myocarde (Technétium) 15 mSv Myocarde (Thallium) 27 mSv Rappel : Dose naturelle annuelle à Reims 2,4 mSv

PRINCIPALES CAUSES D’EXAMENS INUTILES Répétition d’examens déjà effectués Q : A-T-IL DÉJÀ ÉTÉ PRATIQUÉ ? 2. Multiplication d’examens redondants Q : AI-JE DÉJÀ LA RÉPONSE ? 3. Le résultat ne modifiera pas la prise en charge Q : EN AI-JE BESOIN ? 4. Examens prématurés Q : EN AI-JE BESOIN MAINTENANT ? 5. Examen inadéquat Q : EST-CE L’EXAMEN LE PLUS INDIQUÉ ? 6. Mauvaise formulation des questions Q : AI-JE BIEN POSÉ LE PROBLÈME ? Connaître le patient : interrogatoire, dossier Connaître la pathologie et la thérapeutique Connaître l’examen : principe technique, apport Savoir collaborer

Fournir des renseignements adaptés, précis mais suffisamment détaillés Le bon d’examen Fournir des renseignements adaptés, précis mais suffisamment détaillés Poser une ou des questions Formuler des hypothèses diagnostiques à « tester »

mais aussi … Pas de patient Pas de rendez-vous Mauvaises pratiques Pas de bon mais aussi … Pas de patient Pas de rendez-vous

Principales erreurs rencontrées dans les demandes d’examen Mauvaises pratiques Principales erreurs rencontrées dans les demandes d’examen Pas de bon Mauvais nom d’examen ou ambiguïté Pas de question clairement posée Antécédents utiles pour l’interprétation non indiqués Antécédents modifiant la prise en charge non indiqués (sourd, aveugle, autiste, psychiatrique, obèse, grossesse, anxieux sur le diagnostic, infection nosocomiale…) Bon illisible Sigle ambigu Jargon trop spécialisé Erreur de côté et autres lapsus Prescripteur non identifiable

MÉTASTASES HÉPATIQUES SENSIBILITÉ DES DIFFÉRENTES TECHNIQUES Taille des métastases > 1cm < 1cm Échographie 80% Scanner hélicoïdal 94% 47% IRM 99% 52%

Adénomégalie tumorale ou inflammatoire ? Bilan d’un adénocarcinome bronchique SPÉCIFICITÉ DES DIMENSIONS GANGLIONNAIRES Adénomégalie tumorale ou inflammatoire ? Taille Envahissement tumoral > 20 mm 70% 19 mm >N> 11mm 22% < 10 mm 2,8%

La lecture critique d’un compte-rendu Le médecin imageur a-t-il compris la question ? Le médecin imageur répond-t-il à la question ? Des difficultés particulières altèrent-elles la fiabilité des résultats (patient agité au moment de l’examen...) ? Quelles sont les sensibilité et spécificité de l’examen pour le diagnostic de la maladie que l’on cherche ? Y a-t-il des éléments qui puissent faire penser qu’il y a des risques particuliers de faux positif ou de faux négatif ? Exemple : Recherche d’embolie pulmonaire par scintigraphie alors qu’il y a des antécédents d’embolie pulmonaire Recherche de métastases dans des cancers donnant des lésions osseuses qui sont parfois muettes en scintigraphie (myélome…)

J.O n° 72 du 26 mars 2003 page 5361 Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 relatif à la protection des personnes exposées à des rayonnements ionisants à des fins médicales et médico-légales « Art. R. 43-61. - Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L. 1333-1. « Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un compte rendu les informations au vu desquelles il a estimé l'acte justifié, les procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature de ces informations.