DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ET TRAITEMENT DES TROUBLES DE L’EQUILIBRE Dr. Raymond BONIVER Professeur Invité Honoraire Faculté de Médecine de Liège S.M.A.V. – 07 mars 2013

PREAMBULE Cet exposé à la Société de Médecine de l’Arrondissement de VERVIERS (S.M.A.V.) s’adresse principalement aux médecins généralistes. Je prie mes confrères spécialistes de l’étude des vertiges d’excuser certaines lacunes.

VRAI VERTIGE = VERTIGO INSTABILITE = DIZZINESS

QUE FAIRE DEVANT UN VRAI VERTIGE ?

Il est isolé, sans troubles auditifs

Il est isolé, sans signe neurologique :

Il est déclenché par des changements de positions Aux changements de position ou en mettant la tête en hyperextension, le vertige est bref, parfois très intense : Rechercher le nystagmus dans la position de Hallpike si le nystagmus a les caractères suivants : Rotatoire vers l’oreille la plus basse; Durant quelques secondes; Latence de 1 à 10 secondes; Inversion au redressement; Disparaissant à la répétition de la manœuvre

Rechercher le nystagmus dans les positions : assise, couchée, décubitus latéral droit et gauche, décubitus dorsal tête en rotation droite puis gauche. Le nystagmus paroxystique bénin du canal horizontal ou vertical a les caractéristiques suivantes :

En décubitus - Le vertige apparaît après une latence très brève, ou de quelques secondes lors de la mise en position en décubitus latéral; - Le nystagmus est un nystagmus horizontal rotatoire dirigé soit vers le sol, c’est-à-dire géotropique, ou dans le sens inverse, soit apogéotropique; - Il augmente rapidement de fréquence puis diminue progressivement, sa durée peut être d’un peu plus de 30 sec. et parfois il peut s’inverser, devenant de géotropique à apogéotropique. Il peut être horizontal plutôt qu’horizontal rotatoire; - Il peut s’inverser lors de la position en décubitus latéral opposé; - Il peut être inhibé par la fixation oculaire.

NYSTAGMUS PAROXYSTIQUE BENIN B. P. P. V NYSTAGMUS PAROXYSTIQUE BENIN B.P.P.V. Benign Positional Paroxystic Nystagmus

Le nystagmus paroxystique bénin mis en évidence dans la position de Hallpike est toujours bénin s’il présente toutes les caractéristiques que je viens de citer. Si une seule est absente, il peut révéler une atteinte centrale du système nerveux et n’est donc plus « bénin ».

Les nystagmus paroxystiques révélés dans les autres positions peuvent accompagner une lésion du système nerveux central et leur mise en évidence nécessite un bilan otoneurologique complet.

Il existe également des nystagmus qui ne sont pas paroxystiques et qui sont révélés dans une ou plusieurs positions.

Un nystagmus de position n’est pathologique que : Si il est présent dans au moins trois positions, Si sa vitesse de phase lente moyenne est supérieure à 7°/sec, Si une simple secousse sans artéfact atteint 14°/sec. de vitesse de phase lente à un moment donné de l’enregistrement, Si la vitesse de phase lente étant inférieure, l’anamnèse évoque un vertige de position et si on n’a pas d’enregistrement antérieur objectivant l’absence d’un nystagmus, Si un nystagmus change de sens pendant que la tête est maintenue dans une position déterminée.

Traitement du V.P.B. Pour les nystagmus paroxystiques bénins : Manœuvres dites « libératoires », dont la plus connue dans nos régions est la manœuvre de Semont. Il convient de citer la manœuvre d’Epley. - En cas d’échec, il existe d’autres techniques dont le Vestibular Habituation Training (V.H.T.) de Marcel NORRE.

Manœuvres de Semont (1ère partie) En cas de lésion de l’oreille droite

Manœuvres de Semont (2ème partie)

Voir film de Bernard COHEN expliquant le vertige paroxystique bénin : www.risc.cnrs.fr/detail_films.php?ID=693 Lire le texte et cliquer sur le lien en bas du texte pour visionner le film

« Vestibular Habituation Training » Voir sur YouTube : «  Vestibular Habituation Training » de Marcel NORRE

Vertige paroxystique bénin de l’enfant avant 4 ans jusqu’à ± 8 ans vertige brutal avec panique, pâleur, douleur abdominale durée : quelques minutes arrêt brutal

Le vertige est isolé, sans signe neurologique, et ne dépend pas d’un changement de position : Il s’agit d’une atteinte labyrinthique brutale : il existe toujours un nystagmus spontané dont le sens est opposé au côté du labyrinthe atteint. Par exemple : nystagmus droit = atteinte labyrinthique gauche.

Attention !!! un nystagmus sans vertige n’est pas nécessairement pathologique (nystagmus congénital par exemple.)

Symptômes Sensation rotatoire importante : rechercher le nystagmus Instabilité importante : le corps dévie du côté lésé : Romberg Index Signes neuro-végétatifs variables

On distingue différents degrés de nystagmus spontané : Nystagmus de degré 1 : nystagmus présent dans le regard latéral du côté de la phase rapide. Nystagmus de degré 2 : nystagmus présent dans le regard médian. Nystagmus de degré 3 : nystagmus présent dans le sens de la phase lente du nystagmus.

Voir YouTube : « Vestibular Nystagmus following Alexanders laws »

Physiopathologie

Physiopathologie

Physiopathologie

Etiologie la plus fréquente d’une atteinte labyrinthique unilatérale Neuronite virale infectieuse (BK, Lyme, Syphilis, Chlamydia) auto-immune Troubles vasculaires Traumatique fracture commotion labyrinthique fistule périlymphatique Iatrogène post chirurgie oreille injection transtympanique ototoxique (gentamycine etc.)

Traitement En fonction de l’étiologie Nécessite de calmer la symptomatologie, mais les anti-vertigineux retardent l’installation de la compensation vestibulaire I.M. 1 ampoule de VALIUM Per os SULPIRIDE 25 mg x 3/j. MECLOZINE (AGYRAX, POSTAFENE) 25 à 50 mg en 1 prise/j.,association cinnarizine 20mgr+dimenhydrinate 40mgr(ALEVERTAN) max 3c/j Kinésithérapie vestibulaire Mon traitement préféré : V.H.T. de Marcel NORRE (YouTube)

Vertiges et plongées Transitoire : asymétrie de stimulation calorique pendant la plongée Alternobarique : (± 50 sec.) Souvent à la montée avec sensations de pression dans l’oreille Asymétrie de pression résiduelle dans l’oreille moyenne après un mouvement de déglutition Persistant après la remontée : associés avec chute ouïe. Rupture de la fenêtre ronde suite à Valsalva : pas de recompression Problème de décompression : bulles gazeuses dans sang  hémorragies, thromboses : recompression urgente.

Vertiges et migraines Migraines : 5 à 10% population 4 tableaux clinique : Vertiges = aura crise migraineuse : - installation en  3 min. - crise  20 min (tjrs < 1 h) - puis céphalées Aura de la migraine basilaire : toujours associé au moins : - un des symptômes : - acouphènes, - trouble bilatéral de la vision - ataxie, - diplopie, - paresthésie ou parésie bilatérale - diminution du niveau de conscience - céphalées occipitales - souvent adolescent et pendant cycle menstruel chez les jeunes filles

Vertiges et migraines (suite) 3) Associé à maladie de Ménière 4) Aura migraineuse sans céphalées : vertiges récurrents terrain migraineux antécédents de vertiges paroxystiques de l’enfant coexistence de manifestations neurologiques comme dans la migraine basilaire antécédents de migraines, somnambulisme, coïncidence avec le cycle menstruel crises de migraines antérieures succès du traitement antimigraineux

Il est accompagné d’un syndrome neurologique :

Avec troubles neurologiques majeurs : toujours facteurs de gravité, objectivant le plus souvent un accident vasculaire du tronc cérébral d’où nécessité d’hospitalisation d’urgence dans un service de réanimation, de préférence neurochirurgical.

Par exemple : Le syndrome latéro-médulaire dit syndrome de Wallenberg. = syndrome de la fossette latérale du bulbe = lésion artère cérébelleuse postéro-inférieure (P.I.C.A.) Il se caractérise par : une atteinte homolatérale des nerfs crâniens IX, X et XI une atteinte homolatérale du V (hémianesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile) une atteinte homolatérale du sympathique (syndrome de Claude Bernard-Horner) un syndrome vestibulaire (avec un nystagmus rotatoire) un syndrome cérébelleux statique une hémianesthésie controlatérale, dissociée (anesthésie thermoalgésique) des membres, respectant la face (syndrome alterne).

2) Le « subclavian steel syndrome » Les symptômes se manifestent par la répétition de crises de vertige, diplopie, dysarthrie, syncope souvent précipitée par un mouvement du bras du côté atteint.

Subclavian steal syndrome Signes cliniques : Thrill dans la fosse supraclaviculaire (absent quand la sténose est totale). Différence de TA d’au moins 20 mmHg d’un bras à l’autre. Faiblesse et retard du pouls du côté atteint.

Il existe une atteinte des muscles oculomoteurs : Le syndrome le plus caractéristique est l’ophtalmoplégie internucléaire : Signe : nystagmus horizontal dans le regard latéral où l’œil est en abduction tandis que l’autre œil reste médian suite à la paralysie du droit interne du côté de la lésion.

Voir YouTube : « Eye Movements Disorders Gamal Sobhy »

L’étiologie la plus fréquente de l’ophtalmoplégie internucléaire est la sclérose en plaques.

Le vertige n’est plus isolé, il est accompagné de troubles auditifs.

Faire une otoscopie et rechercher une affection de l’oreille externe ou moyenne

Etiologie les plus fréquentes de vertiges avec troubles auditifs Traumatisme oreilles Anomalie congénitale (p. ex. otospongiose) Fistule périlymphatique Maladie auto-immune : p. ex. syndrome de Cogan = kératite + atteinte oreille interne Trouble vasculaire Trouble endolymphe Maladie de Ménière

L’anamnèse recherchera la triade classique de la maladie (pour certains : du syndrome) de Ménière : prodromes : pression dans l’oreille, céphalées, dysosmie, sensation d’hypoacousie. Crise : accès de vertiges intenses avec nausées, vomissements diminution de l’ouïe bourdonnement - La maladie survient par crises à intervalles variables entre lesquelles s’installent progres-sivement une hypoacousie avec acouphènes.

Maladie de Ménière Critères de diagnostic 2 ou plusieurs épisodes de vertiges spontanés d’au moins 20 minutes Diminution de l’ouïe lors d’au moins un épisode Sensation de plénitude de l’oreille malade ou acouphènes Meniere’s Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, March 12, 1995

Traitement de la maladie de Ménière Expliquer au patient sa maladie Rechercher et traiter l’étiologie éventuelle Traiter : «L’œdème» endolymphatique Sirop hyperosmotique Diurétique La symptomatologie vertigineuse et les acouphènes

QUE FAIRE DEVANT UN TROUBLE DE L’EQUILIBRE DE TYPE INSTABILITE ?

Rechercher l’existence d’anomalies générales :

troubles psychologiques. - changement de correction optique tension artérielle : hyper- ou hypotension. - alcoolisme –imprégnation médicamenteuse Changement de correction optique Orthostatisme-choc vagal troubles du métabolisme glucidique. troubles hormonaux : axe cortico-surrénalien, thyroïde : hypothyroïdisme (dosage de T4), syndrome prémenstruel. trouble du rythme cardiaque. troubles du système sanguin. maladie musculaire ou neurologique. Système ostéo articulaire troubles psychologiques. - changement de correction optique

Bilan otoneurologique

Ce bilan comprendra, en fonction des cas : l’examen audiométrique et les tests de localisation de l’origine d’une hypoacousie de perception, dits tests supraliminaires. une étude des réflexes stapédiens. une étude des nerfs crâniens. une étude de l’oculomotricité.

Un examen labyrinthique contrôlé par vidéo ou électronystagmographie. Un examen de la statique par posturographie. Une étude des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral . Et éventuellement une étude des potentiels évoqués vestibulaires myogéniques.

Si le bilan révèle une atteinte du système nerveux central, il devra être complété par : un examen neurologique. un examen neuro-ophtalmologique. des examens neuroradiologiques. Car diverses lésions du système nerveux central peuvent entraîner de tels symptômes : tumeur, commotion, maladie dégénérative, troubles vasculaires et le traitement dépendra des résultats de l’ensemble des examens.

Vertiges et répercussions psychologiques. Pathologies psychologiques et vertiges. Voir dans : La Revue Médicale de Liège, 2011, 66:9-470-473

QUE FAIRE DEVANT LE MAL DE MOUVEMENT ?

Le mal de mouvement : mal de mer, mal de voiture … est très fréquent et très gênant pour le malade (30 à 40% de la population sur une mer légèrement agitée). Certains travaux récents expliquent le phénomène par une mauvaise intégration des stimulations visuelles de type optocinétique et labyrinthique. Il s’agirait d’un trouble de la sensibilité des terminaisons synaptiques neuronales à l’acéthylcholine et à la noradrénaline au niveau du système nerveux central (substance réticulée).

Scopolamine 0,35 mgr. D-Amphétamine 5 mgr. Pf 1 gélule DT 30 S: 1 matin et soir

Fréquence des différents types de vertiges

1. Benign paroxysmal positioning vertigo 395 19.6 Diagnosis Frequency N % 1. Benign paroxysmal positioning vertigo 395 19.6 2. Phobic postural vertigo 320 15.9 3. Central-vestibular vertigo 292 14.5 4. Basilar migraine 159 7.9 5. Menière’s disease 151 7.5 6. Peripheral vestibulopathy (vestibular neuritis) 134 6.7 7. Bilateral vestibulopathy 52 2.6 8. Psychogenic vertigo (without 2.) 49 2.4 9. Vestibular paroxysmia 41 2.0 10. Perilymph fistula 5 0.3 Unknown aetiology 96 4.8 Other (central vestibular syndromes without vertigo) 316 15.8 D’après T. BRANDT sur un échantillon de 2010 patients

Site Web Société Belge O. R. L. : www. orl-nko Site Web Société Belge O.R.L. : www.orl-nko.be Guideline vertigo and dizziness Blog Dr. R. BONIVER : http://vertigoanddizziness.blogspot.com