Programme de collaboration interprofessionnelle Les antipsychotiques atypiques dans le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire Programme de collaboration interprofessionnelle

Comité directeur Président : Pierre Blier, M.D., Ph.D. Faculté : Sagar Parikh, M.D., FRCPC Tom Janzen, M.D., CCMF Conseiller : Christoph Correll, M.D. Pharmacien : Ric Procyshyn, B.Sc. (Pharm), M.Sc., D. Pharm., Ph.D. Infirmière : Donna Andrade, infirmière autorisée (catégorie spécialisée) 2

Divulgation de conflits d'intérêts et octroi de crédits Le présentateur fera un énoncé de divulgation. Public cible Psychiatres communautaires (en milieu urbain et rural), pharmaciens communautaires et infirmières Octroi de crédits  Spécialistes : Cette activité est accréditée pour 1 crédits par le Centre de formation continue des professionnels de la santé (CFCPS). Le centre CFCPS de la Faculté de médecine de l’Université McGill est autorisé par le Comité d’accréditation des facultés canadiennes de médecine (CAFCM). Cette activité est une activité de formation collective agréée, aux termes de la section 1 du programme de Maintien du certificat du Collège  royal des médecins et chirurgiens du Canada. Par un accord réciproque, le Centre CFCPS de la Faculté de médecine de l’Université McGill désigne cette activité pour la certification catégorie 1 par l’AMA (Physicians Recognition Award), jusqu’au nombre maximal de crédits indiqué ci-dessus. Chaque médecin doit demander des crédits seulement pour le nombre d’heures où il/elle a participé à l’activité de formation.  Pharmaciens : Le Conseil canadien de l’éducation permanente en pharmacie accorde 7 UFC pour la réussite de programme. No de dossier au CCEPP : 1015-2010-178-L-P. Infirmières : Bien que cette activité de formation ne soit pas officiellement appuyée par l’Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC), les infirmières et infirmiers peuvent la compter comme activité d’apprentissage continu (AC) en vue de renouveler leur titre de certification de l’AIIC si elle se rapporte à leur spécialité infirmière. Aucune préautorisation du Programme de certification de l’AIIC n’est exigée; on incite néanmoins les participants à conserver une attestation de présence. 3 3

Principaux objectifs d’apprentissage Après avoir terminé ce programme, les participants seront en mesure : ►De tenir compte des facteurs psychiatriques, médicaux et psychosociaux pour choisir une option de traitement ► De reconnaître l’efficacité et les manifestations indésirables associées aux traitements pharmacologiques ► D’évaluer les voies neurochimiques de différents antipsychotiques atypiques et déterminer leur pertinence clinique dans l’optimisation des résultats chez les patients atteints de schizophrénie et de trouble bipolaire ► Définir le rôle de l’infirmière dans le processus de suivi et de la continuité des soins

3e CAS : JEANNE Patiente externe souffrant de schizophrénie et d’affections concomitantes 5

SCHIZOPHRÉNIE La schizophrénie touche environ 1 % de la population. Souvent, elle débute vers la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte; c’est un trouble chronique invalidant. Équivalent à environ 60 millions à travers le monde (Milano, W et al 2010).

SCHIZOPHRÉNIE D’après la quatrième version révisée du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux  (DSM-IV-TR), trois critères doivent être présents pour que l’on puisse poser un diagnostic de schizophrénie : Symptômes caractéristiques (au moins deux des manifestations suivantes) : idées délirantes; hallucinations; discours désorganisé; comportement grossièrement désorganisé ou catatonique; symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou avolition); Dysfonctionnement social ou des activités; Symptômes présents durant une période significative. Référence : American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2000.

Les cinq dimensions de la schizophrénie Implication de la dopamine, sérotonine et glutamate… Stephen M. Stahl Flammarion 2002

LE MYSTÉRIEUX CERVEAU !!

LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie mésolimbique : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le système limbique (noyau accumbens). Hyperativité mésolimbique responsable des symptômes positifs (délire, hallucinations) et agressifs, hostiles ►Hyperactivité = symptômes positifs Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie mésocorticale : du tronc cérébral (tegmentum ventral) vers le cortex cérébral (surtout le cortex limbique) Hypoactivité mésocorticale (liée à soit à un processus dégénératif, soit à une déficience sérotoninergique en amont) serait responsable des symptômes négatifs (retrait social, anhédonie, apathie, indifférence) et cognitifs ►Hypoactivité = symptômes négatifs & cognitifs Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie nigrostriée : du tronc cérébral (substance noire) vers les ganglions de la base et le striatum Contrôle de la motricité (déficit = rigidité, hyperactivité = troubles hyperkinétiques*) ►Hypo/Hyper-activité : troubles moteurs Hyperkinésie* : Mouvements choréiques; Mouvements athétosiques; Mouvements balliques; Tics; Tremblements; Dyskinésies; Dystonies Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

LES ANTIPSYCHOTIQUES ET LES PRINCIPALES VOIES NEUROCHIMIQUES Voie tubéro-infundibulaire : de l’hypothalamus vers l’hypophyse antérieure Contrôle inhibiteur de la production de prolactine (rôle endocrinien) ►Origine des troubles endocriniens Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

Portrait de la patiente Jeanne, 45 ans, est une patiente externe souffrant de schizophrénie. Elle a 2 enfants. Elle prend de l’olanzapine à 15 mg/jour, mais se sent amorphe. Notes du conférencier  : Jeanne est une patiente schizophrène de 45 ans traitée en clinique externe. Elle a 2 enfants. Elle est actuellement traitée à l’aide de doses quotidiennes de 15 mg d’olanzapine, mais se plaint qu’elle se sent amorphe. 16

Profil réceptologique de l’olanzapine Psychopharmacologie essentielle Stephen M. Stahl Flammarion 2002

Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles Arip. Asén. Cloz. Olan. Quét. Risp./ Pali.* Zip. Effets cliniques possibles de l’activité au niveau des récepteurs† D2 +++++ ++++ ++ +++ Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens 5-HT2A Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux 5-HT2C + Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral 5-HT1A Court terme : agitation plus probable Long terme : effet antidépresseur et anxiolytique α1-adrénergique ++++/ +++ Hypotension orthostatique Muscarinique M1 ̶ ─ Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire) Histaminergique H1 Sédation, gain pondéral Notes du conférencier  : En extrapolant les données fournies sur la diapositive précédente, on pourrait être en mesure de prédire certains des effets que les différents antipsychotiques atypiques sont susceptibles d’exercer sur le plan clinique. (Notons toutefois que l’affinité de liaison aux récepteurs observée in vitro ne présage pas toujours de son effet clinique.) L’affinité relative des différents antipsychotiques atypiques pour les récepteurs 5-HT pourrait être en corrélation avec l’efficacité de ces agents contre les symptômes positifs, négatifs, anxieux et dépressifs, de même qu’avec la fréquence des symptômes extrapyramidaux qui leur est associée. Une affinité pour les récepteurs α1-adrénergiques pourrait laisser entrevoir une possible hypotension orthostatique. L’affinité pour les récepteurs muscariniques M1 permet de prédire une propension à provoquer des effets indésirables anticholinergiques, y compris un dysfonctionnement cognitif et des troubles gastro-intestinaux. Une affinité pour les récepteurs histaminergiques H1 pourrait être associée à un risque de sédation et de gain pondéral. Références : Richelson E, Souder T. Binding of antipsychotic drugs to human brain receptors focus on newer generation compounds. Life Sci 2000;68:29-39. Schmidt AW, Lebel LA, Howard HR Jr, Zorn SH. Ziprasidone: a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201. Shapiro DA, Renock S, Arrington E, et al. Aripiprazole, a novel atypical antipsychotic drug with a unique and robust pharmacology. Neuropsychopharmacology. 2003;28 : 1400-1411. Stahl SM, Shayegan DK. The psychopharmacology of ziprasidone: receptor-binding properties and real-world psychiatric practice. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12. Légende : Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à 10 000) = +; Affinité négligeable (plus de 10 000) = - . Richelson et al. Life Sci 2000;.68:29-39. Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201. Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411. Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12. * Le tableau d’affinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α1-adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible. † Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique. Vidéo 18

RÔLE DE L’INFIRMIÈRE DANS LE PROCESSUS DE SUIVI ET DE LA CONTINUITÉ DES SOINS

Évaluation initiale Les ATCD personnels et familiaux DLP, MC.Vx, HTA, Diabète 2, … Habitudes de vie Tabac, alcool, alimentation, sédentarité, hydratation, activité sexuelle… Profil pharmacologique et biochimique (Profil lipidique, CRP, APoB, Glycémie…) Mensurations et SV Poids, Taille, IMC (P / T2 ), Tour de Taille, TA …

Antécédents Sa schizophrénie a été diagnostiquée au début de la trentaine, après la naissance de son deuxième enfant. En plus de la schizophrénie, Jeanne est atteinte : de diabète de type 2 traité au moyen de 30 unités d’insuline glargine administrée au coucher; d’hypertension traitée à l’aide de ramipril à 10 mg pris 1 f.p.j., par voie orale; de dyslipidémie traitée au moyen de doses quotidiennes de 10 mg d’atorvastatine à prise orale; de dépression pour laquelle elle prend des doses quotidiennes de 90 mg de duloxétine par voie orale. Elle ne fume pas. Elle n’a pas d’antécédents familiaux de psychose. Elle avait 16 ans quand sa mère est morte et 21 ans quand son père a disparu. Notes du conférencier  : La schizophrénie de Jeanne a été diagnostiquée alors qu’elle abordait la trentaine, après la naissance de son deuxième enfant. Elle est atteinte de plusieurs autres affections traitées comme suit : Diabète de type 2 : 30 unités d’insuline glargine administrée au coucher Hypertension : 10 mg de ramipril pris 1 f.p.j., par voie orale Dyslipidémie : 10 mg d’atorvastatine 1 f.p.j., par voie orale Dépression : 90 mg de duloxétine prise 1 f.p.j., par voie orale Jeanne ne fume pas. Elle n’a pas d’antécédents familiaux de psychose. Elle avait 16 ans quand sa mère est morte et 21 ans quand son père a disparu. 21

Comment mesurer le tour de taille (TT) **Le TT est l’indicateur de substitution le plus fiable de l’obésité abdominale (Tomographie axiale, la mesure de composition corporelle par absorptiométrie bi-photonique : Scanner i-DEXA)

Dépistage, examens et analyses IMC : 35,2 kg/m2 (limites de la normale : de 18,5 à 24,9 kg/m2) Tour de taille : 91 cm (valeur normale : < 88 cm) HbA1C : 8,4 % (valeur normale : < 7,0 %) GAJ : 10,8 mmol/L (valeur normale : < 6,1 mmol/L) Cholestérol : total : 6,43 mmol/L (valeur normale : < 5,18 mmol/L) des LDL : 3,94 mmol/L (valeur normale : < 4,144 mmol/L) des HDL : 0,83 mmol/L (valeur normale : > 1,03 mmol/L) triglycérides : 5,21 mmol/L (valeur normale : < 1,8 mmol/L) Notes du conférencier  : Les résultats des épreuves de dépistage, des examens et des analyses montrent que le diabète et la dyslipidémie de Jeanne ne sont pas maîtrisés de manière optimale en dépit des traitements qu’elle suit. Indice de masse corporelle : 35,2 kg/m2 (limites de la normale : de 18,5 à 24,9 kg/m2) Tour de taille : 91 cm (la normale est inférieure à 88 cm) Hémoglobine glyquée : 8,4 % (la normale est inférieure à 7,0 %) Glycémie à jeun : 10,8 mmol/L (la normale est inférieure à 6,1 mmol/L) Cholestérol : Cholestérol total : 6,43 mmol/L (la normale est inférieure à 5,18 mmol/L) Cholestérol des lipoprotéines de basse densité : 3,94 mmol/L (la normale est inférieure à 4,144 mmol/L) Cholestérol des lipoprotéines de haute densité : 0,83 mmol/L (la normale est supérieure à 1,03 mmol/L) Triglycérides : 5,21 mmol/L (la normale est inférieure à 1,8 mmol/L) LDL = lipoprotéines de basse densité HDL = lipoprotéines de haute densité HbA1C = hémoglobine glyquée IMC = indice de masse corporelle GAJ = glycémie à jeun 24

Évaluation en fonction des paramètres biométriques et biochimiques Syndome métabolique (SM) : 3 \ 5 critères = score de Jeanne ? • Score selon échelle de Framingham = Score de Jeanne ?

Critères du syndrome métabolique selon la fédération internationale du diabète Présence de 3/5 des paramètres suivants : Obésité abdominale1 Tension artérielle  Triglycérides  HDL Cholestérol  Glycémie à jeun Les lignes directrices de la société de cardiologie 2009. 1 = voir document joint à ce sujet tour de taille selon ethnie.

Évaluation en fonction des paramètres biométriques et biochimiques SM : Évaluation du nombre de critères de risque 3 \ 5 critères = SM Obésité abdominale, Tension artérielle, Triglycérides, HDL-Cholestérol, Glycémie à jeun Échelles d’évaluation du risque CVx Échelle de Framingham (2009) total (coronarien, cérébral, périphérique et insuffisance cardiaque) (risque sur 10 ans) Âge, Tabagisme,TA, C-Total, C-HDL, D2 Score de Reynolds En plus des facteurs de risques traditionnels, ce score intègre l’histoire familliale et la CRPhs

Évaluation en fonction des paramètres biométriques et biochimiques Échelles d’évaluation du risque CVx -Échelle Score (Systematic Cerebrovascular and cOronary Risk Evaluation) Conçu à partir de données épidémiologiques canadiennes Âge, Tabagisme, TA, Sexe, rapport C-T / C-HDL -L’application iPad MyHealthyWaist : outil révolutionnaire pour l’évaluation du risque cardiométabolique. Développé par les experts de la chaire internationale sur le risque cardiométabolique (adiposité abdominale, le niveau d’activité physique, la qualité nutritionnelle incluant la consommation de boisson sucrée).

MORTALITÉ CHEZ LA POPULATION GÉNÉRALE ET CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE TROUBLES MENTAUX La mortalité due aux maladies cardiovasculaires a décliné depuis quelques années dans la population générale, probablement en raison des progrès réalisés au chapitre du diagnostic et du traitement, plutôt que grâce à la prévention primaire. En revanche, l’espérance de vie des personnes atteintes d’un trouble mental grave est amputée d’au moins 25 ans. Or, cette surmortalité prématurée est surtout due à la maladie cardiovasculaire et non au suicide. Références : Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. JAMA 2007;298:1794-1796. Colton CW, Manderscheid RW. Congruencies in increased mortality rates, years of potential life lost, and causes of death among public mental health clients in eight states. Prev Chronic Dis 2006;3:A42.

Considérations thérapeutiques Y a-t-il lieu de passer à la ziprasidone pour atténuer les répercussions métaboliques? Explication de la raison de ce changement à la patiente Stratégies de remplacement; réglage croisé par plateau Notes du conférencier  : Éléments à prendre en considération : Le fait d’opter pour la ziprasidone permettrait-il d’atténuer les répercussions du traitement de Jeanne sur son métabolisme? Il faudra expliquer à Jeanne les raisons qui motivent ce changement. Il faudra réfléchir à la stratégie de remplacement à privilégier (par ex., le réglage croisé par plateau). 30

Pharmacologie de la ziprasidone Implications cliniques possibles Antagonisme limité1 Sédation réduite Faible gain pondéral Antagonisme très puissant2 Efficacité: symptômes négatifs SEP: faible susceptibilité Antagonisme limité1 Faible hypotension orthostatique Peu de dysfonctionnement sexuel 5-HT2A Antagonisme puissant2 Efficacité: symptômes positifs H1 D2 1 5-HT1D 5-HT1A Antagonisme puissant1 Efficacité: symptômes de la dépression Agonisme puissant1 Efficacité: symptômes de la dépression Efficacité: symptômes négatifs SEP: faible susceptibilité 5-HT2C It has been proposed that the antipsychotic activity of ziprasidone is mediated through a combination of serotonin type 2A (5HT2A) and dopamine 2 (D2) receptor antagonism. Its preclinical profile as a 5-HT2A and D2 blocker has been demonstrated in animals. Furthermore, the compound has been shown to block 5-HT and D2 receptors in normal volunteers, using positron emission tomography (PET), at clinically relevant doses. Ziprasidone has also been found to have high affinities for the serotonin receptor subtypes 5-HT1A, 5-HT1D and 5-HT2C. This novel profile of 5-HT receptor activity may contribute to its therapeutic benefits. Ziprasidone is a potent agonist at the 5-HT1A receptor, a potent antagonist at the 5-HT1D receptor, and inhibits synaptic reuptake of serotonin and norepinephrine. These properties have been associated with antidepressant activity. 5-HT1A agonism has also been associated with anxiolytic effects. Ziprasidone is a 5-HT2C antagonist, a property associated with potential antipsychotic activity. Ziprasidone demonstrates negligible affinity for the muscarinic M1 receptor. Antagonism at muscarinic receptors has been associated with memory impairment. Ziprasidone also demonstrates only modest affinity for histamine H1 and 1-adrenergic receptors. Antagonism at these receptors has been associated with somnolence and orthostatic hypotension, respectively. References: 1 Zorn SH, Lebel LA, Schmidt AW et al. Pharmacological and neurochemical studies with the new antipsychotic ziprasidone. In: Interactive Monoaminergic Brain Disorders, Palomo T, Beninger RJ, Archer T (eds), Editorial Sintensis, Madrid, Spain. 1999:pp377–393. 2 Tandon R, Harrigan E, Zorn S. Ziprasidone: A novel antipsychotic with unique pharmacology and therapeutic potential. J Serotonin Res 1997;4:159–177. Antagonisme très puissant1 Activité antipsychotique Efficacité: symptômes de la dépression M1 : Antagonisme négligeable1, peu d'atteinte à la mémoire, de constipation et de sécheresse buccale 1. Zorn et al. Interactive Monoaminergic Brain Disorders 1999:377–393 2. Tandon et al. J Ser Res 1997;4:159–177 31

RECOMMANDATIONS DE L’APA (2004) Le choix d’un NLSG par rapport à un autre : n’est pas guidé par la recherche d’une plus grande efficacité mais par le profil d’effets secondaires de chacun de ses médicaments. À l’exception de la clozapine qui doit-être réservée aux patients n’ayant pas ou peu répondu à 2 NL ou ayant des idées ou comportement suicidaire n’ayant pas répondu aux autres traitements. Un patient ayant des ATCD d’effets extrapyramidaux ne devra pas être traité par de la rispéridone à forte dose. Aussi en cas d’HPL En cas d’ATCD de prise de poids, d’hyperglycémie ou de DLP : recours à l’aripiprazole ou la ziprasidone. Le choix du NL dépend aussi de l’efficacité des NL pris antérieurement si ce n’est pas le premier épisode. Les formes injectables réservées aux patients non observants ou ceux qui préfèrent cette voie.

Résumé Les patients risquent davantage de ne pas être fidèles à leur traitement, entre autres, quand leurs symptômes ne sont pas maîtrisés de manière satisfaisante, en présence d’effets indésirables et faute de soutien social. Les effets indésirables peuvent nuire considérablement à la qualité de vie des patients et, par conséquent, à leur fidélité au traitement. Le remplacement d’un antipsychotique par un autre doit être fait avec minutie afin de risquer le moins possible de déstabiliser l’état du patient. Notes du conférencier  : Les patients risquent davantage de ne pas être fidèles à leur traitement, entre autres, quand leurs symptômes ne sont pas maîtrisés de manière satisfaisante, en présence d’effets indésirables et faute de soutien social. Les effets indésirables peuvent nuire considérablement à la qualité de vie des patients et, par conséquent, à leur fidélité au traitement. Le remplacement d’un antipsychotique par un autre doit être fait avec minutie afin de risquer le moins possible de déstabiliser l’état du patient. Retour au contenu du programme 33

COMMENT SUBSTITUER ? Très important de tenir compte des variables potentielles mises en jeu, lesquelles nous obligent à adapter la stratégie à chaque circonstance particulière… ►Profil pharmacocinétique propre à chaque antipsychotique (demi-vie, état d’équilibre, K d’affinité...) ► Les voies du métabolisme pour éviter les interactions médicamenteuses. ► L’évaluation du degré d’inhibition des récepteurs ++ dopaminergiques, histaminergiques et cholinergiques des antipsychotiques initial et de substitution. Christoph U. Correll, MD. Et Emmanuel Stip, MD., C.S.P.Q., M.Sc (2009)

Stratégies de substitution générale À surveiller : ►Psychose de rebond ► SEP de sevrage ►Rebond cholinergique ►Interactions médicamenteuses

Neuroleptique de seconde génération* ou antipsychotique atypique Neuroleptique de seconde génération* = antipsychotique atypique Stahl’s Essential Psychopharmacology 2008

Mécanismes d’action biochimiques des NL L’antagonisme D2 : Commun aux NLPG1 et NLSG2 Chaque NL* possède un profil d’action spécifique sur certains récepteurs cérébraux : -Autres récepteurs dopaminergiques -Récepteurs sérotoninergiques -Récepteurs de l’acétylcholine -Récepteurs de la noradrénaline -Récepteurs de l’histamine NL* : Neuroleptique 1 : neuroleptique de première génération 2 : neuroleptique de seconde génération

Rispéridone/ Palipéridone Affinité de liaison des antipsychotiques atypiques aux divers récepteurs Récepteur Aripiprazole Asénapine Clozapine Olanzapine Quétiapine Rispéridone/ Palipéridone Ziprasidone D2 0,7* 2 210 20 770 4/3 3 5-HT2A 5-HT2C 9 75 0,8 0,3 5 1 4 31 3500 0,2/1 32/48 0,1 5-HT1A 5-HT1D 6* 68 15* 10 160* 130 610 150 300* 560 190/480 4/19 2* α1-adrénergique α2-adrenergique 35 74 16 7 15 44 280 8 80 3/10 8/80 154 Muscarinique M1 6780 7000 36 1400 >10 000/8800 2440 Histaminergique H1 25 19 5/3 Notes du conférencier  : Les données fournies dans ce tableau correspondent à l’affinité relative des antipsychotiques atypiques pour les différents récepteurs. (Les valeurs de Ki ont été déterminées dans des études sur la compétition de la liaison; Ki [constante d’inhibition] représente la concentration de médicament qui inhibe 50 % de la liaison spécifique d’un ligand étalon radiomarqué.) Références : Richelson E, Souder T. Binding of antipsychotic drugs to human brain receptors focus on newer generation compounds. Life Sci 2000;68:29-39. Shapiro DA, Renock S, Arrington E, et al. Aripiprazole, a novel atypical antipsychotic drug with a unique and robust pharmacology. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411. * Agoniste partiel Les données ci-dessus correspondent aux valeurs Ki (nM); plus le chiffre est petit, plus l’affinité est grande. Toutes les données fournies, sauf celles sur l’aripiprazole, sont issues d’examens post-mortem de tissus cérébraux humains sains. Richelson et al. Life Sci 2000;68:29-39. Les valeurs fournies pour l’aripiprazole proviennent de récepteurs humains clonés. Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411. Vidéo 38

Affinités relatives pour divers récepteurs et effets cliniques possibles Arip. Asén. Cloz. Olan. Quét. Risp./ Pali.* Zip. Effets cliniques possibles de l’activité au niveau des récepteurs† D2 +++++ ++++ ++ +++ Efficacité contre les symptômes positifs, symptômes extrapyramidaux, effets endocriniens 5-HT2A Efficacité contre les symptômes négatifs, réduction des symptômes extrapyramidaux 5-HT2C + Amélioration du sommeil et de la cognition, gain pondéral 5-HT1A Court terme : agitation plus probable Long terme : effet antidépresseur et anxiolytique α1-adrénergique ++++/ +++ Hypotension orthostatique Muscarinique M1 ̶ ─ Effets indésirables anticholinergiques (par ex., déficience cognitive); effets périphériques (par ex., sécheresse de la bouche, rétention urinaire) Histaminergique H1 Sédation, gain pondéral Notes du conférencier  : En extrapolant les données fournies sur la diapositive précédente, on pourrait être en mesure de prédire certains des effets que les différents antipsychotiques atypiques sont susceptibles d’exercer sur le plan clinique. (Notons toutefois que l’affinité de liaison aux récepteurs observée in vitro ne présage pas toujours de son effet clinique.) L’affinité relative des différents antipsychotiques atypiques pour les récepteurs 5-HT pourrait être en corrélation avec l’efficacité de ces agents contre les symptômes positifs, négatifs, anxieux et dépressifs, de même qu’avec la fréquence des symptômes extrapyramidaux qui leur est associée. Une affinité pour les récepteurs α1-adrénergiques pourrait laisser entrevoir une possible hypotension orthostatique. L’affinité pour les récepteurs muscariniques M1 permet de prédire une propension à provoquer des effets indésirables anticholinergiques, y compris un dysfonctionnement cognitif et des troubles gastro-intestinaux. Une affinité pour les récepteurs histaminergiques H1 pourrait être associée à un risque de sédation et de gain pondéral. Références : Richelson E, Souder T. Binding of antipsychotic drugs to human brain receptors focus on newer generation compounds. Life Sci 2000;68:29-39. Schmidt AW, Lebel LA, Howard HR Jr, Zorn SH. Ziprasidone: a novel antipsychotic agent with a unique human receptor binding profile. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201. Shapiro DA, Renock S, Arrington E, et al. Aripiprazole, a novel atypical antipsychotic drug with a unique and robust pharmacology. Neuropsychopharmacology. 2003;28 : 1400-1411. Stahl SM, Shayegan DK. The psychopharmacology of ziprasidone: receptor-binding properties and real-world psychiatric practice. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12. Légende : Très forte affinité (de 0,1 à 1,0) = +++++; Forte affinité (de 1,0 à 10) = ++++; Affinité modérée (de 10 à 100) = +++; Affinité modérément faible (de 100 à 1000) = ++; Faible affinité (de 1000 à 10 000) = +; Affinité négligeable (plus de 10 000) = - . Richelson et al. Life Sci 2000;.68:29-39. Schmidt AW et al. Eur J Pharmacol. 2001;425:197-201. Shapiro et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:1400-1411. Stahl SM et al. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl. 19):6-12. * Le tableau d’affinité de la palipéridone est identique, sauf pour les récepteurs α1-adrénergique pour lesquels son affinité est plus faible. † Il se peut que les observations faites in vitro ne correspondent pas aux résultats obtenus sur le plan clinique. Vidéo 39

Les antipsychotiques atypiques : paramètres pharmacocinétiques Aripiprazole Asénapine Clozapine Olanzapine Quétiapine Rispéridone/palipéridone Ziprasidone Voie d’administration Orale Sub-linguale Temps écoulé avant l’obtention de la concentration sérique maximale (en heures) 3-5 1 2,5 5-8 2 (IR) 6 (XR) 1/24 6-8 Demi-vie moyenne (en heures) 75 20 12 21-54 6-7 20* 6-10 Temps écoulé avant l’obtention de l’état d’équilibre (en jours) 14 3 1-2 7 5* 1-3 Notes du conférencier  : Ce tableau résume l’essentiel des caractéristiques pharmacocinétiques de plusieurs antipsychotiques atypiques. Hormis l’asénapine et la palipéridone, ils sont tous actuellement recommandés au Canada pour le traitement de la schizophrénie et du trouble bipolaire (Yatham, 2009; Addington, 2005). Références : Monographie d’Abilify, 18 août 2010, Bristol-Myers Squibb Canada, Montréal, Québec. Addington D, Bouchard RH, Goldberg J, et al. Clinical practice guidelines: treatment of schizophrenia. Can J Psychiatry 2005;50(suppl. 1):1S-58S. Monographie de Clozaril, 16 juillet 2010, Novartis Pharma Canada Inc., Dorval, Québec. Gerrits M, de Greef R, Peeters P. Effect of absorption site on the pharmacokinetics of sublingual asenapine in healthy male subjects. Biopharm Drug Dispos 2010;31351-357. Heykants J, Huang ML, Mannens G, et al. The pharmacokinetics of risperidone in humans: a summary. J Clin Psychiatry 1994;55(suppl):13-17. Monographie d’Invega, 29 novembre 2010, Janssen-Ortho Inc., Toronto, Ontario. Monographie de Risperdal, 30 juin 2008, Janssen-Ortho Inc., Toronto, Ontario. Monographie de Seroquel, 17 février 2010, AstraZeneca Canada Inc., Mississauga, Ontario. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder : update 2009. Bipolar Disord 2009;11 : 225–255. Monographie de Zeldox, 3 juin 2010, Pfizer Canada Inc., Kirkland, Québec. Monographie de Zyprexa, 18 octobre 2010, Eli Lilly Canada Inc., Toronto, Ontario. Monographie d’Abilify, 2010. Monographie de Clozaril, 2010. Gerrits M, et al. Biopharm Drug Dispos 2010. Monographie de Risperdal, 2008. Monographie d’Invega, 2010. Monographie de Seroquel, 2010. Monographie de Zeldox, 2010. Monographie de Zyprexa, 2010. * Ce chiffre représente la fraction active de la rispéridone et de son métabolite actif, la 9-hydroxy-rispéridone. Vidéo 40

Stratégies de remplacement recommandées : le réglage croisé par plateau Dose/niveau % Notes du conférencier  : Selon les experts et l’expérience clinique, la stratégie de substitution à privilégier est le réglage croisé par plateau afin de réduire les éventuels symptômes de sevrage. Cette stratégie convient tout particulièrement au remplacement d’un antipsychotique dont les propriétés antihistaminiques ou anticholinergiques sont marquées par un autre doté de propriétés plus faibles à ce chapitre; au remplacement d’un antipsychotique ayant une demi-vie courte par un autre dont la demi-vie est plus longue; au remplacement d’un antipsychotique se liant fortement aux récepteurs D2 par un autre ayant une affinité plus faible pour ces récepteurs ou par un agoniste partiel des récepteurs D2. Pour effectuer un réglage croisé par plateau, on adjoint d’abord le nouvel antipsychotique à celui que l’on veut remplacer. Lorsque les deux médicaments sont administrés en concomitance à une dose correspondant à 75 à 100 % de la dose de l’ancien antipsychotique pendant l’équivalent de 4 ou 5 demi-vies, on commence à réduire graduellement la dose de l’ancien antipsychotique, à raison de 25 à 50 % toutes les 4 ou 5 demi-vies. Références : Correll CU. Real-life switching strategies with second-generation antipsychotics J Clin Psychiatry 2006;67:160-161. Correll CU. From receptor pharmacology to improved outcomes: individualising the selection, dosing, and switching of antipsychotics. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-21. Jours Ligne pleine ROUGE : dose de l’ancien antipsychotique Ligne pleine VERTE : dose du nouvel antipsychotique Lignes pointillées : concentration plasmatique des antipsychotiques D’après Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67:160-161. Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21. 41

Les stratégies de substitution antipsychotique par un autre Description Substitution abrupte Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution ascendante Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution descendante Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique et arrêt graduel du premier antipsychotique Ajustement posologique croisé Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique et arrêt graduel du premier antipsychotique Substitution en plateau Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant l’arrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution en plateau, ascendante Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique, , avec un délai avant l’arrêt abrupt du premier antipsychotique Substitution en plateau, descendante Instauration du nouvel antipsychotique à la dose thérapeutique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique Ajustement posologique croisé, en plateau Augmentation graduelle de la dose du nouvel antipsychotique, avec un délai avant arrêt graduel du premier antipsychotique Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009

Les avantages et les inconvénients du réglage croisé par plateau Maximise la continuité de l’activité des récepteurs D2. Réduit au minimum les symptômes de sevrage. Doit être envisagé si le remplacement est motivé par des effets indésirables métaboliques (par ex., gain pondéral) plutôt que par l’inefficacité du premier médicament. Inconvénients Peut entraîner un plus grand nombre d’effets indésirables, particulièrement si les deux agents ont un tableau d’effets indésirables similaire. Les patients peuvent penser que la prise conjointe de deux médicaments est inutile ou dommageable. Il se peut que les patients restent coincés avec les deux médicaments. Notes du conférencier  : Avantages : Le réglage croisé par plateau maintient l’activité des récepteurs D2 le plus longtemps possible (pour limiter les effets physiologiques indésirables associés à la réduction de l’activation de ces récepteurs). Il permet également de réduire au minimum les symptômes de sevrage dus à l’abandon de l’antipsychotique initial. On devrait envisager cette stratégie si le changement d’antipsychotique est motivé par la présence d’effets indésirables métaboliques comme le gain pondéral plutôt que par l’inefficacité du premier médicament, étant donné qu’il y a ainsi moins de risque de compromettre la stabilisation de la maladie. Inconvénients : Il peut entraîner un plus grand nombre d’effets indésirables, particulièrement si les deux agents ont un tableau d’effets indésirables similaire. Les patients peuvent penser que la prise conjointe de deux médicaments est inutile ou dommageable. Il est essentiel de les informer que cette façon de procéder est sûre et temporaire, et qu’elle vise à réduire au minimum les effets indésirables. Il se peut que les patients restent coincés avec les deux médicaments. Références : Correll CU. Real-life switching strategies with second-generation antipsychotics J Clin Psychiatry 2006;67:160-161. Correll CU. From receptor pharmacology to improved outcomes: individualising the selection, dosing, and switching of antipsychotics. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-21. D’après Correll CU. J Clin Psychiatry 2006;67:160-161. Correll CU. Eur Psychiatry 2010;25(suppl. 2):S12-S21. 43

Le changement d’antipsychotiques dans la pratique clinique : Plateforme en ligne WWW.switchRx.ca Dr D. McIntosh Dr Ric Procyshyn

Pour approfondir la discussion Quels sont les effets indésirables auxquels vous vous attendriez en passant à la ziprasidone? Comment vous en occuperiez-vous? Réponse de la faculté: Notes du conférencier : Quels sont les effets indésirables auxquels vous vous attendriez en passant à la ziprasidone? Comment vous en occuperiez-vous?

Substitution et effets attendus RÉCEPTEUR De faible affinité à une forte affinité De forte affinité à une faible affinité D2 SEP\akathisie, hausse des effets liés à la prolactine (galactorrhée, aménorrhée, gynécomastie…). -Olanzapine → aripiprazole -Quétiapine → Rispéridone… Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait ou sevrage. Ziprasidone → Clozapine -Palipéridone →Quétiapine 5-HT2A Efficacité accrue ? -Quétiapine → Rispéridone -Quétiapine → Ziprasidone Agitation, diaphorèse, fièvre, tremblement, confusion, etc. -Olanzapine →Quétiapine -Ziprasidone →Clozapine α1 Hypotension orthostatique ou étourdissements -Aripiprazole → Rispéridone -Olanzapine → Clozapine Tachycardie, hypertension, céphalées, tremblement, agitation\nervosité -Rispéridone → Ziprasidone -Clozapine → Aripiprazole H1 Sédation, augmentation de l’appétit, prise de poids -Aripiprazole → Clozapine -Ziprasidone → Olanzapine Agitation, anxiété, insomnie, SEP\akathisie -Palipéridone → Rispéridone -Olanzapine → Aripiprazole M1 Mémoire, cognition, sécheresse buccale, Anti-SEP\akathisie -Rispéridone → Olanzapine -Ziprasidone Clozapine Agitation, anxiété, psychose, insomnie, confusion, sialorrhée, SEP\akathisie, maladie (diarrhée, sudation, N\V, -Quétiapine → Palipéridone Ric M. Prcyshyn, pharmacien. 2011

La psychoéducation du patient par les membres de l’équipe face à la substitution Recommandation de procéder graduellement telle que prescrite pour remplacer l’antipsychotique en lui expliquant clairement le pourquoi ? Formuler nettement les risques et les conséquences de substitution rapide

Suivi au bout de 3 semaines Même si on lui a bien recommandé de procéder graduellement pour remplacer son antipsychotique en lui expliquant pourquoi, Jeanne cesse brusquement d’utiliser l’olanzapine et commence à prendre de la ziprasidone. Elle est aux prises avec de l’insomnie, de la paranoïa et de l’acathisie. Notes du conférencier : Même si on lui a bien recommandé de procéder graduellement pour remplacer son antipsychotique en lui expliquant pourquoi, Jeanne cesse brusquement d’utiliser l’olanzapine et commence à prendre de la ziprasidone. Après ce remplacement accéléré, ses symptômes ne sont plus aussi bien maîtrisés (par ex., insomnie, paranoïa et acathisie). 48

Symptôme de rebond ou de sevrage Effets indésirables pharmacodynamiques durant la substitution : rebond aigu attribuable à l’inhibition complémentaire de l’antipsychotique initial Récepteur Inhibition Symptôme de rebond ou de sevrage D2 Antipsychotique, antimaniaque, anti-agressivité, SEP\akathisie, dyskinésie tardive, élévation de la prolactine Psychose, manie, agitation, akathisie, dyskinésie de retrait H1 Anxiolytique, sédation, gain de poids, anti-SEP\akathisie Anxiété, agitation, insomnie, SEP\akathisie M1(central) Mémoire, cognition, sécheresse de la bouche, anti-SEP\akathisie Agitation, confusion, psychose, anxiété, insomnie, sialorrhée, SEP\akathisie M2-4 (périphérique) Vision trouble, constipation, rétention urinaire, tachycardie, hypertension Diarrhée, diaphorèse, nausées, vomissements, bradycadie, hypotension, syncope 5-HT2A Anti-SEP\akathisie, ? Antipsychotique SEP\akathisie ? psychose Christoph U. Correll, M.D et Emmanuel Stip, M.D., C.SP.Q., M.Sc 2009

Considérations thérapeutiques Les symptômes sont fort probablement apparus parce que Jeanne a cessé de prendre l’olanzapine tout d’un coup. Vous vous entendez avec elle pour qu’elle recommence à prendre de l’olanzapine à 10 mg. Il est essentiel que tous les membres de l’équipe de soins informent Jeanne des effets auxquels elle doit s’attendre pendant la période de transition. Il faut absolument atteindre la dose cible le plus tôt possible. Notes du conférencier : Facteurs à prendre en considération : Les symptômes sont fort probablement apparus parce que Jeanne a cessé de prendre l’olanzapine tout d’un coup. Vous vous entendez avec elle pour qu’elle recommence à prendre de l’olanzapine à 10 mg. Il est essentiel que tous les membres de l’équipe de soins informent Jeanne des effets auxquels elle doit s’attendre pendant la période de transition d’un antipsychotique à l’autre. Même si en remplaçant brutalement l’antipsychotique par un autre on risque de déstabiliser l’état du patient, il faut absolument atteindre la dose cible du nouveau médicament le plus tôt possible. 50

Suivi au bout de 2 mois Jeanne a repris le réglage croisé par plateau. Elle continue d’éprouver certains symptômes. Vous la pressez de prendre part à des activités à l’extérieur de la maison (par ex., programmes dans des centres de jour). Vous lui recommandez de rencontrer périodiquement les membres de son équipe soignante. Notes du conférencier : Jeanne a repris le réglage croisé par plateau pour passer d’un antipsychotique à l’autre; elle continue d’éprouver certains symptômes. Vous la pressez de prendre part à des activités à l’extérieur de la maison (par ex., programmes dans des centres de jour) et lui recommandez de rencontrer périodiquement les membres de son équipe soignante. 51

Considérations thérapeutiques Dose cible pour la ziprasidone : 80 mg au déjeuner et 80 mg au souper Vous dites à Jeanne que la ziprasidone est plus efficace quand elle est prise à l’heure des repas. Effets indésirables les plus fréquents de la ziprasidone : Fatigue, somnolence, nausées, indigestion, constipation, étourdissements, acathisie, symptômes extrapyramidaux, diarrhée, éruptions cutanées, toux, écoulement nasal Notes du conférencier : Dose cible pour la ziprasidone : 80 mg au déjeuner et 80 mg au souper. Vous dites à Jeanne que la ziprasidone est plus efficace quand elle est prise à l’heure des repas. Parmi les effets indésirables de la ziprasidone les plus courants, on trouve la fatigue, la somnolence, les nausées, l’indigestion, la constipation, les étourdissements, l’acathisie, les symptômes extrapyramidaux, la diarrhée, les éruptions cutanées, la toux, l’écoulement nasal. Référence : Monographie de Zeldox, 3 juin 2010, Pfizer Canada Inc., Kirkland, Québec. Monographie de Zeldox, 2010 52

Jeanne va bien avec sa dose actuelle de ziprasidone. Suivi au bout de 3 mois Jeanne va bien avec sa dose actuelle de ziprasidone. Vous lui recommandez de conserver cette dose. Vous lui fixez des rendez-vous de suivi périodiques pour bien lui faire comprendre l’importance de continuer à prendre ses médicaments. Notes du conférencier : Jeanne va bien avec sa dose actuelle de ziprasidone. Vous lui recommandez de conserver cette dose et lui fixez des rendez-vous de suivi périodiques pour bien lui faire comprendre l’importance de continuer à prendre ses médicaments. 53

Qu’en est-il des suites dans la psychoéducation ? …en plus, de passer à un agent thérapeutique doté d’un meilleur profil d’innocuité, il faut promouvoir énergiquement une meilleure hygiène de vie pour pouvoir améliorer le pronostic à long terme… Christoph U. Correll, M.D. et Emmanuel Stip, M.D. C.S.P.Q., M.Sc 2009

FAVORISER LES CHANGEMENTS DANS LES HABITUDES DE VIE Rôle de l’infirmière FAVORISER LES CHANGEMENTS DANS LES HABITUDES DE VIE PIERRE ANGULAIRE DU TRAITEMENT

Changement des habitudes de vie Toutes mesures non pharmacologiques visant à empêcher l’apparition des facteurs de risque ou à en réduire au minimum le nombre Le TX non pharmacologique corrige efficacement les paramètres métaboliques et hémodynamiques Strand, R. , Wood, T. et McKinnon. Renversement du syndrome métabolique par des changements de style de vie.

Changement des habitudes de vie 1 - Évaluation pour changement de comportement : - Stade de changement (point de départ) (Prochaska) - Cible d’intervention : modèle de conviction et de confiance (Miller & Rollnick) 2 - Technique d’intervention : - Entretien motivationnel Bédard, J (2007) , Venne, S et Trudeau, Gisèle ( 2009)

Changement des habitudes de vie Commencer par déterminer le point de départ (stade de Prochaska)) et l’objectif de l’intervention ( passage au stade suivant) : Pour chaque comportement à modifier Intervenir par des questions ouvertes une fois la cible déterminée (conviction ou confiance). Améliorer la conviction si client se situe à l’une des trois premières étapes (PCP) ou la confiance (barrières et stratégies) si motivé. S’habituer à provoquer des changements et non à les diriger. Devenir un véritable partenaire et même un complice.

INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONVICTION 1 – Provoquer l’expression des avantages : « Si vous décidiez de …, qu’est-ce que cela pourrait vous apporter de bon ? » Reformuler – Renforcer – « Refocuser » Demander au patient d’élaborer sur le plan personnel et affectif 2 – Donner de l’information non équivoque sur les avantages avec empathie

INTERVENTION VISANT À AUGMENTER LA CONFIANCE 1 – « Si vous décidiez vraiment de …. Croyez-vous que vous pourriez y arriver ? » 2 – « Qu’est-ce qui vous empêcherait de …. ? BARRIÈRES 3 – « Comment croyez-vous que vous pouvez …. ? STRATÉGIES MISER SUR LES SUCCÈS ANTÉRIEURS

S’HABITUER ET SE FAMILIARISER AVEC SES QUESTIONS « Que pensez-vous de l’idée… ? » (stade). « Si vous décidiez de …quels seraient les points positifs pour vous ? » (conviction). « Si vous décidiez de …croyez-vous que vous pourriez y arriver ? ». (confiance) Outil d’intervention objectif, efficace, court et systématique. En mesure de reconnaître, renforcer et accélérer le cheminement menant au changement.

Pour approfondir la discussion Quels sont les avantages de la ziprasidone pour les patients atteints de plusieurs affections concomitantes? Réponse de la faculté: Notes du conférencier : Quels sont les avantages de la ziprasidone pour les patients atteints de plusieurs affections concomitantes?

Pour approfondir la discussion Si votre décision quant au traitement de Jeanne avait tenu compte de l’affinité de chacun des antipsychotiques atypiques pour les différents récepteurs, auriez-vous choisi le même agent? Pourquoi? Réponse de la faculté: Notes du conférencier : Si votre décision quant au traitement de Jeanne avait tenu compte de l’affinité de chacun des antipsychotiques atypiques pour les différents récepteurs, auriez-vous choisi le même agent? Pourquoi? 63

Résumé Plus de la moitié des patients schizophrènes sont aussi atteints d’autres maladies psychiatriques ou de troubles médicaux généraux. Un remplacement brusque se soldera probablement par une déstabilisation de l’état du patient; on doit donc opter pour le réglage croisé par plateau en veillant à bien l’expliquer au patient. Il est essentiel que la prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies concomitantes soit confiée à une équipe multidisciplinaire. Notes du conférencier : De 50 à 74 % des patients schizophrènes sont atteints d’autres maladies psychiatriques ou de troubles médicaux généraux (Weber, 2009). Le remplacement brusque d’un antipsychotique par un autre se soldera probablement par une déstabilisation de l’état du patient; on doit donc opter pour le réglage croisé par plateau en veillant à expliquer l’importance de la transition graduelle au patient. Il est essentiel que la prise en charge des patients atteints de plusieurs maladies concomitantes soit confiée à une équipe multidisciplinaire. Référence : Weber NS, Cowan DN, Millikan AM, et al. Psychiatric and general medical conditions co-morbid with schizophrenia in the National Hospital Discharge Survey. Psychiatric Services 2009;60:1059-1067. Retour au contenu du programme 64

SYNDROME MÉTABOLIQUE SELON LA FÉDÉRATION INTERNATIONALE DU DIABÈTE Présence d’obésité centrale, définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risque : ►Tour de taille ( valeurs spécifiques selon pays ou origine ethnique) ●Europoides (caucasiens); Africains subsahariens; méditerranéens de l’Est et Moyen-Orientaux (arabes) : ♂ : > 94 cm (37 po) ♀: > 80 cm (31.5 po). ●Membres des premières nations; Asiatiques et Sud-Asiatiques et Sud ou centraux américains : ♂ : > 90 cm et ♀: > 80 cm. ►2 autres facteurs de risque : ●Glycémie à jeûn : > 5.6 mmol /L ou diabète de type2 ●Pression artérielle : Systolique > 130 mm Hg ou diastolique > 85 mm Hg ou traitement antihypertenseur. ●Triglycérides (HTG) : > 1.7 mmol/L ou traitement pour HTG. ●C-HDL : ♂ < 1.03 mmol/L; ♀: < 1.29 mmol/L ou traitement pour anomalie du C-HDL. Fédération internationale du diabète(FID) : 2006. Définition recommandée par la socièté canadienne de cardiologie (2009).

PARAMÈTRES NCEP ATP3 2005 IDF 2005… EGIR 1999… OMS 1999. AACE 2003 REQUIS TT ≥ 94 cm ♂ ≥ 80 cm ♀ * Is resistance ou hyperinsulinémie à jeun dans plus de 25% Is résistance dans plus de 25% ; glucose ≥ 6.1 mmol/ l(140mg/dl) Haut risque d’Is résistance ou IMC ≥ 25 Kg/m2 ou TT ≥ 102cm♂ ou ≥ 88 cm ♂ Nombre d’anomalies ≥ 3 des : Et ≥ 2 des : Glucose ≥ 5.6 mmol/l(100mg/dl) ou sous traitement ≥ 5.6 mmmol/l (100 mg/dl) ou diagnostiqué diabétique 6.1-6.9 mmol/l (110-125 mg/dl) ≥ 6.1 mmol/l (110 mg /l) ; ≥ 2h G= 7-8mmol/l (140mg/dl) C-HDL < 1.0 MMOL/L (40 MG/DL) ♂ ; < 1.3 mmol/l (50mg/dl) ♀ ; ou sous traitement pour HDL bas < 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♂ ; <1.3 mmol/l (50 mg/dl) ♀ ou sous traitement pour C-HDL bas <1.0 mmol/l (40mg/dl) <0.9mmol/l935mg/ dl)♂ < 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♀ < 1.0 mmol/l (40mg/dl) ♂; < 1.3 mmol/l (50 mg/dl) ♀. Triglycérides ≥ 1.7 mmol/l (150 mg/dl) ou sous TRT ≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl) ou sous traitement Ou ≥ 2.0 mmol/l (180mg/dl) ou sous TRT pour DLP Ou ≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl) ≥ 1.7 mmol/l (150mg/dl) Obésité TT ≥ 102cm ♂ ≥ 88cm ♀ Ou ≥ 80 cm ♀ TT/Hanche > 0.9 ♂ Ou > 0.85 ♀ ou IMC ≥ 30 Kg/m2 HTA ≥ 130/85 mmHg ou sous TRT ≥ 140/90 mmHg ou sous TRT ≥ 140/90 mmHg ≥ 130/85 mmHg

Pyramide inversée d’une hydratation santé