Étude de coÛt/efficacitÉ : CPAP fixe et Auto-pap chez les patients ayant un diagnostic d’un syndrome d’apnÉe du sommeil obstructive Projet de recherche Rebecca Mahseredjian R2 en Médecine familiale GMF-U Bordeaux-Cartierville

Plan de présentation Introduction Objectifs de l’étude Définition Comorbidités Critères diagnostiques Prise en charge CPAP vs Auto-Pap Objectifs de l’étude Population et méthodologie Résultats Conclusion Plan de présentation

Définition – Apnée du sommeil obstructive 3% (858 900) des Canadiens ont un diagnostic d’apnée de sommeil 26% des Canadiens ont déclaré présenter des symptômes et des facteurs de risques associés à un risque élevé de faire ou développer de l’apnée de sommeil obstructive 350 000 cas au Québec d’apnée de sommeil, mais la majorité demeure non diagnostiquée Selon le Guide d'exercice du Collège de Médecin de Québec: Apnée du sommeil et Autres troubles obstructifs Respiratoires du sommeil (CMQ), 2014 Se rapproche de la prévalence d’HTA et de Db au Canada Impact de l’apnée de sommeil chez les Canadiens, Agence de la santé publique du Canada, 2009

Définition – Apnée du sommeil obstructive Trouble du sommeil causé par des obstructions de courte durée des voies respiratoires supérieures Entraînant un arrêt transitoire de la respiration (apnée) ou une réduction significative du signal respiratoire (hypopnée) durant le sommeil Pouvant provoquer un micro-éveil ou une désaturation associés à un effort respiratoire et la présence fréquente de ronflements sur les tracés Selon le Guide d'exercice du Collège de Médecin de Québec: Apnée du sommeil et Autres troubles obstructifs Respiratoires du sommeil (CMQ), 2014 Se rapproche de la prévalence d’HTA et de Db au Canada Apnée: pause respiratoire de ≥ 10 secondes avec efforts respiratoires maintenus ou augmentés lors de la diminution de ≥ 90 % du débit aérien Hypopnée: pause respiratoire de ≥ 10 secondes avec réduction du signal respiratoire de ≥ 30%, associée à une désaturation en oxygène ⩾ 3 % ou à un micro-éveil à l’EEG Guide d'exercice du Collège de Médecin de Québec: Apnée du sommeil et Autres troubles obstructifs Respiratoires du sommeil (CMQ), 2014

Comorbidités et patients à risque Maladies cardiovasculaires 30-40% des pts avec ATCD d’IM ont ASO Hypertension 50% des pts avec HTA ont ASO AVC Diabète de type II ASO présente chez 86% des Db II Obésité ASO présente chez 40% des pts obèses (70% des pts avec IMC ≥ 35) Atteinte neurocognitive Dépression MCV: Elle joue un rôle dans l’étiologie de certaines de ces pathologies, probablement en induisant un stress oxydatif lors d’épisodes répétés de désaturation et de réoxygénation, de l’inflammation et une dysfonction endothéliale, en diminuant la variabilité du rythme cardiaque, et en augmentant la tension artérielle et la coagulation. Elle augmente le risque de développer une nouvelle maladie cardiaque ischémique. AVC: causée par une diminution de la perfusion cérébrale, une prédisposition à de l’hypertension, un épaississement de la paroi carotidienne et une augmentation de la coagulation. Obésit: L’obésité entraîne une diminution du calibre des voies respiratoires, causée par une perte du tonus musculaire quand le patient est en position couchée, et par la présence de dépôts graisseux sur les structures anatomiques des voies respiratoires supérieures. Côté, G. Guide des maladies chroniques, 2013

Prise en charge Selon la société canadienne de thoracologie Délai suggéré entre dépistage et début du traitement ≤ 6 mois pour la population générale ≤ 4 semaines si métiers à risque et comorbidités https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933773/ Les recommandations suivantes reposent sur des données probantes limitées tirées d’un EAC, de trois lignes directrices et du consensus d’un groupe d’experts sur l’apnée du sommeil : 1) Les patients ayant un SAOS grave présumé et ceux qui occupent un emploi mettant en jeu leur sécurité devraient subir des examens dans les quatre semaines suivant leur aiguillage vers un établissement diagnostique du sommeil. (Catégorie de recommandation : 1C) 2) Les patients présentant les comorbidités ou maladies suivantes devraient subir des examens dans les quatre semaines : cardiopathie ischémique instable, récente maladie cérébrovasculaire, insuffisance cardiaque congestive, hypertension systémique réfractaire, maladie pulmonaire obstructive ou restrictive, hypertension pulmonaire, insuffisance respiratoire hypercapnique ou grossesse. Tous les patients devraient subir les examens dans les six mois suivant leur aiguillage vers un établissement diagnostique du sommeil. (Catégorie de recommandation : 2C) Conducteur de camion Conducteur de bus Pilote d’avion Conducteur de taxi HTA réfractaire Cardiopathie ischémique instable MPOC Hypertension pulmonaire Insuffisance respiratoire hypercapnique

Thérapie par pression positive Prise en charge Médecin de famille Test de sommeil Pneumologue Thérapie par pression positive Clinique de sommeil https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2933773/ Les recommandations suivantes reposent sur des données probantes limitées tirées d’un EAC, de trois lignes directrices et du consensus d’un groupe d’experts sur l’apnée du sommeil : 1) Les patients ayant un SAOS grave présumé et ceux qui occupent un emploi mettant en jeu leur sécurité devraient subir des examens dans les quatre semaines suivant leur aiguillage vers un établissement diagnostique du sommeil. (Catégorie de recommandation : 1C) 2) Les patients présentant les comorbidités ou maladies suivantes devraient subir des examens dans les quatre semaines : cardiopathie ischémique instable, récente maladie cérébrovasculaire, insuffisance cardiaque congestive, hypertension systémique réfractaire, maladie pulmonaire obstructive ou restrictive, hypertension pulmonaire, insuffisance respiratoire hypercapnique ou grossesse. Tous les patients devraient subir les examens dans les six mois suivant leur aiguillage vers un établissement diagnostique du sommeil. (Catégorie de recommandation : 2C) 3 mois 4-6 mois 4-18 mois Au CHUM Polysomnographie de nuit: 8.8 mois Test ambulatoire: 11.8 mois Titrage automatique (APAP): 2.5 mois Jusqu’à plus de 2 ans

CPAP fixe Auto-PAP CPAP Fixe vs auto-PAP – Pression positive continue constante test de titration pour déterminer la pression requise (par polysomnographie, plusieurs reprises) Coût à l'achat: Montréal: 1840$ Sherbrooke/Mauricie: 1395$ Coût de location: 165$/mois Coût de titration: Titration initiale: 200$ Titrations subséquentes: 50$ Auto-PAP Fournit plus petite pression nécessaire pour éviter collapsus des voies respiratoires Pression idéale dépendante des besoins du patient, déterminée par la machine Montréal: 1945$ Sherbrooke/Mauricie: 1500$ Coût de location: 175$/mois Aucune titration nécessaire CPAP Fixe vs auto-PAP – quelles sont les différences ?

Intérêt en médecine familiale Au CHUM Polysomnographie de nuit: 8.8 mois Test ambulatoire: 11.8 mois Titrage automatique (APAP): 2.5 mois Il y a une place pour les médecins de famille en médecine du sommeil

Objectif de l’étude Objectif Issue primaire Issues secondaires Démontrer que le traitement avec l’auto-CPAP initié à la maison serait une stratégie alternative rentable, en termes de coûts et d’efficacité, par rapport au traitement par pression positive continue (CPAP fixe) traditionnel nécessitant au préalable une étude de titrage ambulatoire. Issue primaire Déterminer le coût total moyen des soins de santé reliés au diagnostic de l’AOS par patient pour chacun des deux bras. Issues secondaires Évaluer l’efficacité des traitements reçus - le taux d'utilisation nocturne - la somnolence subjective (score d'Epworth) - la conformité (% de jours où la thérapie a été utilisée pendant plus de 4 heures) - AHI résiduelle

Population Essai clinique randomisé Clinique de sommeil au CHUM Critères d’inclusion Critères d’exclusion IAH ≥ 10/heure ≥ 2 symptômes liés à l'AOS Aptitude au traitement auto-CPAP: - ronfleur, - ∅ maladie pulmonaire significative, - ∅ insuffisance cardiaque congestive, - ∅ condition de sommeil comorbidité, - ∅ syndrome d'apnée centrale AOS diagnostiqué par un test ambulatoire: AASM de niveau 3 PCRS Volonté du patient à accepter le traitement par la thérapie par pression positive (auto-CPAP ou CPAP fixe) Patients évalués par un médecin du sommeil Non-ronfleurs Syndrome de l'apnée du sommeil centrale, définie par plus de 5 apnées centrales ou hypopnées par heure. Patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive Patients souffrant de maladies pulmonaires graves (ex. : MPOC modérée à grave) Possibilité de désaturation artérielle de l'oxyhémoglobine nocturne en raison des conditions autres que l’AOS (comme le syndrome d'obésité hypoventilation) Étude ayant débuté avec 650 patients Perdu aux suivis vs pt éliminé par critères d’exclusion à déterminer

Population Étude ayant débuté avec 650 patients Perdu aux suivis vs pt éliminé par critères d’exclusion à déterminer

Méthodologie Groupe CPAP fixe Groupe Auto-Pap

Résultats – données démographiques et signes vitaux   CPAP APAP Nombre total de participants 19 Homme 13 11 Femme 6 8 Âge 46 (± 9) 46 (±11)   Visite initiale d’éligibilité Visite À 4 semaines de traitement CPAP APAP Poids (kg) 97,3 (±21) 86,6 (±16) 96,9 (±19,7) 88,4 (±16,2) IMC (kg/m2) 32,2 (±5,5) 31,8 (± 6,4) 32,0 (±5,1) 32,4 (±6,6) TAs (mmHg) 133 (±12) 127 (±15) 126 (±10) 124 (±8) TAd (mmHg) 87 (±10) 83 (±12) 82 (±12) 78 (±10) Pouls (batt/min) 72 (±11) 75 (±11) 71 (±7) 72 (±7) Saturation en O2 (%) 97 (±1)

Résultats – Issue primaire Frais moyens   CPAP APAP P value CPAP Frais Moyen std. Dev. APAP Frais Moyen Frais moyen pour le 1e mois de traitement 633.3 136.2 313.4 40.95 P<0,0001*** Frais moyen pour le 2e mois de traitement 212.9 33.39 232.8 63.25 0.1161 Frais total pour les 8 semaines de traitement 1176 147.3 896.3 69.97 P<0.0001*** The average total cost after the first month of treatment included the rental fees of the machines, the initial titration fee and the subsequent titration fees of the fixed CPAP machine. When comparing the average total cost at one month of treatment, there was a statistically significant difference between the two arms (633.30 vs 313.40, p<0,0001). Patients in the CPAP group had, on average, two times (4 vs 2) more in person visits than the patients in the APAP group, which would explain the higher cost of medical visits (218.40 vs 118.40, p<0,0001). Moreover, in the fixed CPAP group, X% of patients needed more then one ambulatory titrations related to temporary technical difficulties. (Rebecca et Jean-Louis est-ce vrai ?svp faire le calcul du pourcentage). After the second month visit, the total average cost of both groups was comparable (212.90 vs 232.80, p = NS). However, when combining all expenses at the end of the study, the overall cost of OSA treatment in the APAP group was lower than in the fixed CPAP group (1176.00 vs 896.30, p <0.0001).

Résultats – Issues secondaires La compliance et l’IAH Pas de différence statistiquement significative par rapport à la compliance dans les deux groupes après 8 semaines de traitement IAH de base plus élevé dans groupe CPAP (P-value 0,04) Delta IAH plus grand chez CPAP : Mais on a commencé avec un IAH plus haut chez les pt avec CPAP malgré randomisation Comparable au niveau de la compliance Après 8 semaines de traitement, plus grande diminution de l’IAH dans groupe CPAP (P-value 0,02) *

Résultats – Issues secondaires Score epworth Score Epworth de base plus élevé dans le groupe d’Auto-Pap (P-value 0,03) Pas de différence statistiquement significative par rapport à la diminution du score de l’échelle d’Epworth dans les deux groupes après 8 semaines de traitement Entre 0-9 = N 11-15 = possibilité léger à modéré 16 et + = apnée de sommeil sévère

Résultats – Issues secondaires Score du questionnaire de Québec Questionnaire de 4 pages Sur une échelle de 1 (tout le temps) à 7 (jamais) Plus le score est élevé, plus le pt a une meilleure qualité de vie Permet d’évaluer l’impact de l’ASO sur activités quotidiennes, émotions, interactions sociales Entre 0-9 = N 11-15 = possibilité léger à modéré 16 et + = apnée de sommeil sévère Pas de différence statistiquement significative par rapport à l’augmentation du score après 8 semaines de traitement

Conclusion Issue primaire Issures secondaires Le coût total moyen des soins de santé reliés au diagnostic de l’ASO est plus élevé dans le groupe de CPAP fixe après 8 semaines de traitement, que le groupe d’auto-PAP, malgré le coût de location/d’achat plus élevé de ce dernier. ➜ Ceci pourrait donc être une alternative rentable pour les patients atteints d’ASO. Issures secondaires L’adhérence, l’IAH et l’amélioration des symptômes sont comparables dans les deux groupes après 8 semaines de traitement.

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