Traitement pharmacologique et non pharmacologique du TDAH Victoria Ann Hainault & Yoan Blondeau Résident 1 GMF-U Shawinigan Sud 31 mai 2019

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Introduction Le trouble du déficit d’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est l’un des troubles neuropsychiatriques les plus courants chez l’enfants qui perdurent chez l’adulte. Prévalence d’environ 3-7% chez les jeunes et 3.4% chez l’adulte à travers le monde. Environ 1/20 enfants est affectés Intérêt car impact possible chez nos patients: possible abus Effets secondaires chez les enfants/adolescents Note uptodate et intro article

Chez les patients souffrants de TDA/H est-ce que les Méthodes non médicales comparativement à l’utilisation des psychostimulants se sont avérées plus efficaces ? P Chez les patients souffrants de TDA/H I Les méthodes non médicales Interventions psychologiques C L’utilisation des psychostimulants O Plus efficaces pour l’amélioration des symptômes

Méthodologie Bases de données Tripdatabase Pubmed EBM review Cochrane data base Embase Ovid MEDLINE  PsycINFO Uptodate Mots clés MeSH Attention deficit disorder with hyperactivity, ADHD Therapy Non-pharmacological Psychology Pharmacology Pharmacological Drug therapy Psychostimulants

Recherche de l’information Ovid MEDLINE  41 articles identifiés EBM review 3 articles identifiés PsycINFO Inclusion: - Parution après 2015 - Population de tout âge - Homme/femme - Études évaluant psychostimulants & traitements non-pharmacologiques Tripdatabase 11 articles identifiés Total 135 articles identifiés Publication jusqu’au 30 novembre 2018 Exclusion: - Intervention neurofeedback seul n = 8 - Langue (Autre que français/anglais) n =1 - Études évaluant psychostimulants seulement ou tx non-pharmacologiques seulement n = 12 Total 5 articles retenus Lecture des résumés d’articles Qualité des articles: -Grille PRISMA -Grille CONSORT Pubmed 42 articles identifiés Embase 35 articles identifiés Types: 1 ECR 1 Revue comparative 1 Méta-analyse de réseau 1 Revue de méta-analyse 1 Revue systématique

Résultats

EFFECTS OF GROUP PSYCHOTHERAPY, INDIVIDUAL COUNSELING METHYLPHENIDATE, AND PLACEBO IN THE TREATMENT OF ADULT ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER 1 Devis d’étude Essaie clinique randomisé Lieu de l’étude Allemagne Date de l’étude Publication 2015 JAMA Psychiatry Participants 419 participants 11 critères d’inclusion et 15 critères d’exclusion Interventions 4 groupes Assignation randomisée au placebo/psychostimulant et situation de contrôle/Thérapie de groupe Rencontre hebdomadaire pour 12 semaines, puis session mensuelle pour 10 mois Conclusion Les interventions de groupe étaient non supérieures à la situation de contrôle Les traitements pharmacologiques étaient toujours supérieurs au placebo Revoir pour conclusion sur traitement pharmacologique CAARS

T1-T2 (différence de moyenne 95%, CI) P Différences de score à l’échelle Conners d’évaluation du TDAH chez les adultes au T1 (avant début des traitements), T2 (Après 12 semaine), T3 (après 26 semaines), T4 (T3 avec données manquantes remplacées)   T1-T2 (différence de moyenne 95%, CI) P T1-T3(différence de moyenne 95%, CI) T1-T4(différence de moyenne 95%, CI) Psychothérapie VS clinical management 1.1 (0,0 à 2,2) 0,06 0,5 (0,6 à 1,7) 0,36 -0,4 (-1,6 à 0,8) 0,53 Psychostimulant VS placebo -1,7 (-2,8 à -0,6) 0,003 -2,5(-3,7 à -1,3) <0,001 -2,2(-3,5 à -1,0) < 0,001 Chez patients sous psychostimulants : Psychothérapie VS CM 1.1 (-0,4 à 2,7) 0,16 Différence de moyenne à l’échelle de CAARS Perte au suivi remplacée par le dernier résultats enregistré avec model de covariance linéaire

Forces et faiblesses de l’étude Validité interne Essai clinique randomisé + Outils de mesures valides (échelle de Conners) + Double aveugle pour traitement pharmacologique + Échelle évaluée par observateur indépendant + 1/3 de perte après la randomisation rendant les groupes moins comparables - Validité externe 11 critères d’inclusions & 15 critères d’exclusions – Situation contrôle non représentatif de la réalité clinique - Type de biais (nom) Simple aveugle pour le traitement psychologique + principalement dans les groupe CM + placebo

2 Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in adolescents: A systematic review Devis d’étude Revue systématique Lieu de l’étude Boston, Massachusetts Date de l’étude 10 mai 2016 Intervention Comparaison des études sur le traitement pharmacologique et psychologique Méthodologie Recherche sur 5 bases de données, mots clés définis 4 critères d’inclusions et 4 critères d’exclusions Comparaison des résultats statistiques au niveau de l’amélioration des Sx du TDAH selon le traitement attribué Résultats 16 essais cliniques randomisés, 1 méta-analyse Traitement pharmacologique: Effet significatif dans toutes les études avec des p de < 0,001 Traitement psychosocial: Effet faible à moyen (coefficient de Cohen d: 0,51à 5,15) Conclusion Traitement pharmacologique : Effets robustes sur les symptômes centraux du TDAH (évidence de niveau 1B) Traitement psychosocial: Effets modestes sur les symptômes centraux du TDAH (évidence de niveau 2B) 6 études sur le traitement pharmacologique 10 études sur les interventions psychosociale Pas de nouvelles analyse statistique

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA Description de la méthode de recherche, reproductible + Définition des critères d’inclusions et d’exclusion des études + Évaluation de la qualité des recommandations avec des critères standardisés « Oxford centre for evidence-based Medicine criteria » + Détail sur les études individuelles présent dans les suppléments selon l’article « McMaster University Effective Public health practice project criteria » + Résultats statistiques présentés + VALIDITÉ INTERNE Utilisation essais cliniques randomisés + Mesures subjectives des issues - Variabilité des interventions et des situations de contrôle, variabilité dans les études à l’aveugle – Certains participants aux interventions psychosociales étaient sous psychostimulant - VALIDITÉ EXTERNE Interventions psychologiques réalistes + Exclusion des participants avec comorbidités (critère d’exclusion) -

PHARMACOLOGICAL AND NON-PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF ADULTS WITH ADHD: A META REVIEW 3 Devis d’étude Revue de meta-analyse Lieu de l’étude Rome, Italie Date de l’étude Février 2017 Intervention Comparaison des études sur le traitement pharmacologique et psychologique Méthodologie Recherche sur 4 bases de données, mots clés définis Recherche dans les listes de références et les « guidelines » récents Évaluation des articles par 3 chercheurs indépendants Résultats 40 articles (Méta-analyse et revue systématique) de 2012 à 2016 Tous les traitements pharmacologiques se sont avérés plus efficaces que le placebo (incluant les psychostimulant) Les évidences pour les traitements non pharmacologiques sont mixtes et non concluantes Conclusion Traitements pharmacologiques peuvent être considérés comme premier choix dans le traitement du TDAH chez les adultes Les méthodes non pharmacologiques peuvent être ajoutés au traitement pharmacologique malgré qu’il n’y ai pas d’évidence de leur efficacité chez l’adulte

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA Description de la méthode de recherche + Résultats statistiques présentées + Description des articles limitée – Pas de description de la méthode de sélection (critère inclusion/exclusion) - VALIDITÉ INTERNE Utilisation essais cliniques randomisés + Pas de détails de la mesure des issues (Évaluation auto-rapportée? Échelle validée?) - Pas de réponse au traitement pré-définit - Aucune description des situations de contrôle – VALIDITÉ EXTERNE Validité difficile à étudier, vu le peu de détail Pas de supplément pour aller chercher l’information Passage de 635 à 48 articles sans explication Groupe de comparaison noté comme « any »

Interventions in ADHD : A comparative review of stimulant medications and behavioral therapies 4 Devis d’étude Revue comparative Lieu de l’étude Canada, Ontario Date de l’étude Publication 2017 Asian Journal of psychiatry Élément à l’étude L’efficacité des stimulants et les interventions comportementales Méthodologie Révision d’articles sur 5 bases de données; mots clés définis Critères d’inclusion/exclusion 80 études révisés  35 études retenues Critères d’inclusion/exclusion mal définis : Étude éligible si critère DSM 4 pour TDAH Traitements avec stimulant ou méthode comportementale ou combinaison Méthode reproductible

Organization time management, planning (OTMP) Thérapie: moins d’effets secondaires, meilleur efficacité au long terme lors de l’âge adulte Stimulant utilisation cours terme démontré (<3 ans)

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA Manque information pour la méthodologie (faible) - Présentation des résultats de faible qualité - Absence d’évaluation du risque de biais - Absence de résultats statistiques - VALIDITÉ INTERNE Type d’étude non spécifié - Absence d’outils standardisés - Absence d’information sur les participants - VALIDITÉ EXTERNE Absence description des participant - Comorbidité non exclu + Méthodologie:

The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention dificit hyperactivity disorder in children and adolescents : A Systemactic review with network meta-analyses of randomised trials 5 Devis d’étude Méta-analyse de réseau Lieu de l’étude Canada & Espagne Date de l’étude 12 juillet 2017 Intervention Issue primaire: efficacité (réponse au traitement) Méthodologie Révision d’articles sur 4 bases de données; entre 2005 et 2016; 2 chercheurs indépendants Critères d’inclusion/exclusion Réponse au tx: Réduction 25% sur «ADHD-rating scale » ou «Much improved/very much improved » sur le «Clinical Global Impression (CGI) » Conclusion Stimulants (amphétamine & méthylphénidate) première ligne de tx du TDAH chez les enfants/adolescents Combinaison des thérapies plus efficace Échantillon faible dans les études pour établir recommandation tx non-pharmacologique Révision articles par 2 personnes indépendantes Pubmed/medline, cochrane database, Psyinfo and AMED Inclusion: ECR, > 3 semaines de suivi, étude comparant Tx pharmacologique et non-pharmacologique contre placebo ou entre eux chez enfants < 18 ans (Dx TDAH DSM ou « International Classification of Diseases ») Utilisation « Cochrane Risk of Bias tool » et utilisation du GRADE pour chacun des résultats Réponse au tx: réduction 25% sur « ADHD-rating scale » ou « much improved/very much improved » sur le « Clinical Global Impression (CGI) » Exclusion: haut risque de biais étude, étude non à l’aveugle, étude de faible échantillonnage (<100 personnes) Conclusion: Hétérogénéité clinique et méthodologique dans les études, multiples biais observés, qualité des évidences très-faible à faible

190 études totalisant n = 26, 114 participants Thérapie comportementale significativement + efficace que placebo (faible qualité) Stimulant en monothérapie significativement + efficace que placebo (faible qualité) Combinaison stimulant + thérapie comportementale + efficace que placebo (très faible qualité)

FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE ÉVALUATION AVEC LA GRILLE PRISMA Méthode recherche reproductible + Définition des critères d’inclusion des études + Analyse qualité des résultats grille GRADE + Risque de biais évalué + « Cochrane risk of bias tool » Résultats statistiques présentés + VALIDITÉ INTERNE Essai clinique randomisé + Outils de mesures valides (GRADE, CRBT, ADHD, CGI) + Informations sur les participants détailées/financement des études + Situations de contrôle diversifiées - VALIDITÉ EXTERNE Comparaison des différentes combinaisons de traitement (direct/indirect) + Variabilité des interventions psychologiques évaluées + Exclusion des patients avec comorbidités - Pas de suplément pour aller chercher l’information Passage de 635 à 48 articles sans explication Groupe de comparaison noté comme « any » Inclusion: ECR, > 3 semaines de suivi, étude comparant Tx pharmacologique et non-pharmacologique contre placebo ou entre eux chez enfants < 18 ans (Dx TDAH DSM ou « International Classification of Diseases ») Situation contrôle: placebo, sans traitement, liste d’attente (psychothérapie) et « soins usuel/ ou contrôle »

Discussion Qualité des études majoritairement faible à modérée Question de recherche très large (population et interventions) Conclusion semblable malgré des études très hétérogènes Efficacité des psychostimulants bien démontrée Non supériorité du Traitement non pharmacologique p/r aux psychostimulants Question de recherche large pour obtenir une idée globale des traitements possible du TDAH Pas de restriction qu’en aux intervention psychologique car les interventions disponibles sont variables selon les milieux Pas de définition des populations car actuellement traitement idem chez adulte/enfant/ado avec des effets secondaires et potentiel d’abus présent pour tous Tentative d’inclure le plus grand nombre d’article donc choix de prendre les méta-analyse, revue systématique Par contre, difficulté à évaluer surtout au niveau de la qualité des études incluses car très peu d’information Pas toujours analyse statistique pour nous donner une idée plus objective des conclusions Stimulant (amphétamine & méthylphénidate) première ligne de tx du TDAH chez les enfants/adolescents Combinaison des thérapies plus efficace Échantillon faible dans les études pour établir recommandation tx non-pharmacologique Hétérogénéité clinique et méthodologique dans les études, multiples biais observés, qualité des évidences très-faible à faible Bonne compliance de la médication, les stimulants sont efficaces pour améliorer les sx de TDAH, sécuritaire Stimulant utilisation cours terme démontré (<3 ans) Rôle prometteur thérapie cognitivo-comportementale: contrôle sx et amélioration fonctionnement social/académique Thérapie: moins d’effets secondaires, meilleur efficacité au long terme lors de l’âge adulte Traitement pharmacologique peuvent être considérés comme premier choix dans le traitement du TDAH chez les adultes Les méthodes non pharmacologiques peuvent être ajoutés au traitement pharmacologique malgré qu’il n’y ai pas d’évidence de leur efficacité chez l’adulte Les interventions de groupe étaient non supérieures au « clinical management » Les interventions psychologique démontraient des résultats supérieurs après 1 ans lorsque combiné au psychostimulant Traitement pharmacologique : Effets robustes sur les symptômes centraux du TDAH (évidence de niveau 1B) Traitement psychosocial: Effets modestes sur les symptômes centraux du TDAH (évidence de niveau 2B)

Conclusion les traitements non-pharmacologiques ne sont pas plus efficaces que les psychostimulants dans le traitement du TDAH Recommandations futures Études avec méthodologie plus rigoureuse Effets à long terme des traitements non pharmacologiques Répondre au pico

Références Ferran Catala-Lopez, Biran Hutton, Amparo Nunez-Beltran et al. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention dificit hyperactivity disorder in children and adolescents : A Systemactic review with network meta-analyses of randomised trials. PLOS one. 1/31 Adnan rajeh,Shabbir Amanullah, K.shivakumar et al. (2017) Interventions in ADHD : A comparative review of stimulant medications and behavioral therapies, Asian journal of psychiatry 25, 131-135 Alexandra Philipsen, Thomas Jans, Erika Graf et al. (2015) EFFECTS OF GROUP PSYCHOTHERAPY, INDIVIDUAL COUNSELING METHYLPHENIDATE, AND PLACEBO IN THE TREATMENT OF ADULT ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER, JAMA psychiatry; 72(12);1199-1210 Franco De Cresenzo, Samuele Cortese, Nicoletta Adamo, Luigi Janiri, (2017) PHARMACOLOGICAL AND NON-PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF ADULTS WITH ADHD: A META REVIEW, Evid based mental health, Vol 20 No 1 Eugenia Chan, Jason M.Fogler, Paul G.Hammerness, Treatment of attention- deficit/hyperactivity disorder in adolescents: A systematic review, JAMA 2016; 315 (18):1997-2008

Anny boutin – Bibliothécaire HCM Dre Camille Dumais – Superviseur Remerciements Anny boutin – Bibliothécaire HCM Dre Camille Dumais – Superviseur Université de Montréal