Dr Eric Schwarztentruber DRASS Languedoc-Roussillon La vaccination en France et dans la région du Languedoc-Roussillon 3 septembre 2008 École de puéricultrices Montpellier Dr Eric Schwarztentruber DRASS Languedoc-Roussillon

Le contexte réglementaire et régional Deux lois récentes de 2004 : La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : -création du Haut conseil de la santé publique (HCSP) -précise que « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis du HCSP » des objectifs spécifiques La Loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales : -recentralise à l’Etat les activités de prévention sanitaire confiées aux départements par les lois de décentralisation du 22 juillet 1983, hormis la Protection maternelle et infantile la loi redonneà l’Etat la compétence et donc la responsabilité sur la politique vaccinale et sa mise en œuvre. Plan régional de Santé Publique (PRSP): prévoit une amélioration de la couverture vaccinale de la population générale et des populations cibles La loi du 9 août 2004 : des objectifs quantifiés en terme de couverture vaccinale ont été annexés à la loi pour la période 2004-2008. Il s’agissait pour les maladies relevant de recommandations vaccinales en population générale d’atteindre ou maintenir, selon les maladies, un taux de couverture vaccinale d’au moins 95% aux âges appropriés en 2008 (les taux varient en fonction des vaccins de 86 % à 98 % en 2004). Par ailleurs, la vaccination contre la grippe doit atteindre une couverture de 75% dans tous les groupes à risques d’ici à la fin 2008 : personnes souffrant d’une affection de longue durée (50 % en 2004), professionnels de santé (21% en 2004), personnes âgées de 65 ans et plus (65% en 2004). La Loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a recentralisé à l’Etat les activités vaccinales.  L’amélioration et le suivi du taux de couverture vaccinale dans les populations à risque et aux âges clés, en particulier chez les personnes qui accèdent difficilement aux structures de soins et de prévention est un des objectifs prioritaires de cette recentralisation.

Des constats qui rendent difficile la mise en œuvre de la politique vaccinale sur le terrain Des confusions liées à la coexistence de deux régimes distincts et des recommandations vaccinales mal connues Une multiplicité d’acteurs qui morcelle les responsabilités Une grande variabilité dans la prise en charge financière des vaccins Un effet bénéfique des nouveaux vaccins moins évident et des préoccupations collectives qui se perdent Des opinions, attitudes et réticences à prendre en compte -obligatoire et recommandé -multiplicité d ’acteurs aussi bien au niveau politique (Etat-CG…)que des acteurs de terrain Méd lib: 85% des vacinations(55% généralistes et 35% pédiatres) + PMI jusqu ’à 6 ans, centres de vaccination, médecin du travail, médecins scolaires, centres de vaccination internationaux) -finances: assurance maladie, état, mutuelles, 100% pour grippe après 65ans, employeur pour vaccinations obligatoires et vaccination des voyageurs pas prise en charge -mortalité evitable actuelle d ’une 10è de décès par an versus quelques centaines de milliers pour les anciens (sauf pour le vaccin anti-papillomavirus) il faut expliquer aux usagers l ’intérêt d ’éradiquer une maladie à l ’échelle mondiale droits individuels plus forts, décision de vaccination comme arbitrage individuel et non collectif -montée en charge du principe de précaution

2. un deuxième groupe est dédié à l’analyse de la couverture vaccinale Mise en place d’une Commission régionale de la politique vaccinale le 14 décembre 2007 à l’initiative de la DRASS composée de 5 groupes de travail : 1. professionnels et responsables des centres de vaccinations pour accompagner et soutenir la mise en œuvre de leurs nouvelles missions 2. un deuxième groupe est dédié à l’analyse de la couverture vaccinale  3. Un troisième groupe de travail se consacre à la vaccination contre la tuberculose par le BCG 4. Un quatrième groupe travaille sur les obligations en matière de vaccination (principalement la vaccination des professionnels de santé) et la vaccination des étudiants 5. Un dernier groupe de travail est consacré à l’organisation de la semaine de la vaccination Afin de répondre à l’ensemble des préoccupations en matière de vaccination dans la région du Languedoc-Roussillon et de faciliter la mise en œuvre des politiques par les services de l’Etat et le GRSP, une commission régionale de la politique vaccinale a été mise en place le 14 décembre 2007 à l’initiative de la DRASS. Elle est composée de 5 groupes de travail : Un premier groupe de travail rassemble les professionnels et les responsables des centres de vaccinations pour accompagner et soutenir la mise en œuvre de leurs nouvelles missions un deuxième groupe est dédié à l’analyse de la couverture vaccinale ; il associe la DRASS, l’ORS, la cellule interrégionale d’épidémiologie (CIRE) et l’union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM) Un troisième groupe de travail se consacre à la vaccination contre la tuberculose par le BCG Un quatrième groupe travaille sur les obligations en matière de vaccination (principalement la vaccination des professionnels de santé) et la vaccination des étudiants Un dernier groupe de travail est consacré à l’organisation de la semaine de la vaccination, évènement annuel impulsé par l’Organisation Mondiale de la Santé Europe

Méthode de travail : les différents types de données disponibles. La couverture vaccinale dans la région à partir des sources statistiques disponibles Méthode de travail : les différents types de données disponibles. Nourrisson : CS24 Enfants au-delà de 4 ans et les adolescents : enquêtes en milieu scolaire Chaque année, une enquête est réalisée alternativement auprès d’une des trois générations d’enfants des classes de grande section maternelle (GSM), de cours moyen 2ème année (CM2) et de classe de 3ème Peu de données chez les adultes Chez le nourrisson, le suivi de la couverture vaccinale se fait grâce à l’analyse des certificats de santé établis lors de l’examen obligatoire du 24ème mois (CS24) Chez les enfants au-delà de 4 ans et les adolescents, le suivi est effectué par des enquêtes en milieu scolaire. Chaque année, une enquête est réalisée alternativement auprès d’une des trois générations d’enfants des classes de grande section maternelle (GSM), de cours moyen 2ème année (CM2) et de classe de 3ème Peu de données chez les adultes

Certificats de santé du 24ème mois: BCG: taux inférieur dans le Gard, très bon dans les PO DTPolio :9 enfants sur 10 à jour ROR: c’est mieux dans le 34 mais <95% Hépatite B: CV basse, meilleure dans les PO

Evolution par département et France entière du taux de couverture Hépatite B à 24 mois

CM2 2001-2002 Enquête nationale Bonne couverture pour BCG et DTPolio CV très basse pour hépatite B CV basse pour 2ème ROR

6 ème 2006-2007 ORES BCG : CV bonne DTPolio: CV basse ROR : 2ème en faveur d’une amélioration Hépatite B: CV plus élevée que dans l’enquête précédente mais faible

Taux de vaccination contre la grippe des personnes de 65 – 69 ans en 2006/2007 La dernière campagne de vaccination contre la grippe (hiver 2007-2008) cherchait plus particulièrement à convaincre les personnes âgées de 65-69 ans qui se font vacciner moins fréquemment que les plus de 70 ans. Durant l’hiver 2006-2007, la région Languedoc-Roussillon a présenté une proportion de personnes de 65-69 ans vaccinées un peu plus élevée que la moyenne nationale (57,1% contre 56,3 %) avec une progression par rapport à l’hiver précédent de 0,45 point, très comparable à l’évolution nationale (+0,51 point). Cependant, des efforts doivent encore être menés pour atteindre l’objectif de 75 % fixé par la loi de santé publique.

Des taux inférieurs aux moyennes nationales

Des objectifs prioritaires concernant certains vaccins Pour améliorer la couverture vaccinale des enfants et des adolescents : les efforts doivent porter prioritairement sur la vaccination contre l’hépatite B Un deuxième objectif prioritaire consiste à augmenter la pratique des secondes doses Rougeole, rubéole, oreillons (ROR) Un troisième objectif consiste à augmenter la pratique du deuxième rappel contre la coqueluche à 11-13 ans Afin d’améliorer la couverture vaccinale des adultes : Augmenter la pratique des rappels systématiques contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite tous les 10 ans Un objectif spécifique en matière d’obligation vaccinale contre l’hépatite B (professionnels de santé) Le calendrier 2008 recommande également de vacciner contre la grippe l’entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois à risque Renforcement de l’indication de certains vaccins : c’est le cas du vaccin antipneumococcique (vaccin conjugué heptavalent

La participation à l’amélioration du suivi de l’impact est essentielle Des moyens à mettre en œuvre pour améliorer la couverture vaccinale dans la région La participation à l’amélioration du suivi de l’impact est essentielle Une bonne organisation en amont et en aval Une implication large dans la formation et l’information Une coordination des différents acteurs Une volonté politique +++  La participation à l’amélioration du suivi de l’impact est essentielle. Toute politique vaccinale nécessite une bonne connaissance de l’épidémiologie des maladies et une participation active à la surveillance des maladies à prévention vaccinale. L’exemple de la coqueluche peut être cité : il n’existe pas de déclaration obligatoire, mais la surveillance de cette maladie pourrait aider à la mise en œuvre des nouvelles recommandations vaccinales. Le partenariat avec la cellule inter régionale d’épidémiologie (CIRE), l’InVS et les services déconcentrés de l’Etat (DDASS/DRASS) est indispensable pour tous les vaccinateurs qui souhaitent s’impliquer dans la mise en œuvre de l’amélioration de la couverture vaccinale et de manière générale dans la politique vaccinale de la région. Une bonne organisation en amont et en aval est importante afin de garantir l’accès aux vaccins et leur qualité. Veiller à ce que les nouveaux vaccins soient utilisés de façon efficace (par exemple vaccination contre les papillomavirus) est essentiel. Il conviendra aussi de prévoir les pénuries de vaccin. Les effets indésirables des vaccins doivent être déclarés dans le cadre de la pharmacovigilance avec l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), tel que le prévoit la réglementation. De nombreux aspects logistiques concernent ainsi les médecins, les responsables des centres de vaccination, les pharmaciens, les grossistes répartiteurs, les fabricants et nécessitent des collaborations soutenues. Les crédits nécessaires au financement des nouveaux vaccins, parfois onéreux, doivent être prévus, tout particulièrement dans les enveloppes régionales prévues pour financer la « recentralisation ». Une implication large dans la formation et l’information est indispensable : mieux communiquer et mieux diffuser les informations ; les messages doivent être compréhensibles et reposer sur des bases scientifiques reconnues par les médecins, les autorités sanitaires et les médias assurer l’accès à des informations rapides et simples pour les professionnels de santé veillez à ce que le calendrier vaccinal soit accepté : combler le déficit actuel d’enseignement pour la vaccinologie des professionnels de santé (en organisant par exemple des ateliers spéciaux pour les praticiens) veiller à ce qu’il n’y ait pas de perte de confiance de la vaccination de la part de professionnels et du grand public due à des campagnes agressives de désinformation par les groupes anti-vaccination envisager des communications ciblées avec les parents convaincre les sceptiques et les opposants Une coordination des différents acteurs est nécessaire, par exemple le plan d’élimination de la rougeole nécessite une bonne coordination entre les différents acteurs et un engagement des autorités de santé. Une volonté politique est indispensable : l’exemple de la vaccination contre l’hépatite B permet d’en mesurer l’importance.

La recentralisation et la participation des nouveaux centres de vaccinations habilités dans la région Languedoc-Roussillon

SYNTHESE Données de CV exploitées dans la région du Languedoc-Roussillon: rassurantes pour les enfants en ce qui concerne les vaccinations obligatoires (diphtérie, tétanos et poliomyélite) mais insuffisantes pour l’hépatite B, le 2ème ROR, la coqueluche Nécessité de développer les objectifs du PRSP en actions En matière de communication et d’information, la région Languedoc-Roussillon s’est impliquée fortement en 2008 dans la participation à la semaine de la vaccination de l’OMS Europe ; de nombreux débats et actions de proximité ont eu lieu avec le grand public dans plusieurs villes de la région L’un des enjeux majeur consistera à convaincre les sceptiques qui ne sont pas totalement opposés à la vaccination mais qui exigent des explications sur les effets secondaires et demandent à être rassurés sur la qualité et la sécurité

Les nouveautés du calendrier vaccinal 2008 Vaccination contre la coqueluche Vaccination contre la grippe saisonnière Vaccination contre l’hépatite B Vaccination contre les papillomavirus humains Vaccination contre la tuberculose

Semaine européenne de la vaccination Organisée dans 33 pays d’Europe du 21 au 27 avril 2008 Objectif : meilleure compréhension des enjeux de la politique vaccinale par la population +++ et les professionnels de santé Participation française de 10 régions dont le Languedoc-roussillon Parution du nouveau calendrier vaccinal 2008 Organisation par le Groupement Régional de Santé Publique

Il reste du travail pour… Faire connaître les recommandations Par les professionnels Par le public Mettre à disposition des documents clairs, simples, compréhensibles Convaincre Se mobiliser!