La participation communautaire dans les Centres de Santé (CdS) et le Financement Basé sur la Performance (FBP). Cette présentation est le fruit d'un travail de consultance mené pour le compte de Cordaid depuis le mois d'octobre 2009. La partie « collecte de données » vient tout juste de s'achever et les résultats présentés, qui n'engagent que l'auteur, doivent être considérés comme intermédiaires et non-définitifs. La version finale du rapport ne surviendra qu'à a fin du mois de février. Vos commentaires sont donc les bienvenus. les Comités de Santé (CoSa) et les Associations Locale (AsLo) dans les provinces de Bubanza, Makamba, Muramvya, Mwaro, Ngozi et Rutana. Jean-Benoît Falisse – Consultant Cordaid - 29.02.2010 1

Contexte et justification de l'enquête: la participation communautaire 1/12 « Comment devrait-on établir la participation communautaire au niveau des centres de santé? » La participation communautaire vise à assurer à l'ensemble de la population l'accès aux services de soins de santé primaires et à restaurer la confiance des usagers dans les services de santé publics (initiative de Bamako, 1987). Application « classique »: les Comités de Santé (CoSa). Résultats divers, pas toujours à la hauteur des attentes. Au Burundi: CoSa depuis le début des années 2000 (PATSBU, etc.). Intégrés au système sanitaire (Normes Sanitaires 2006-2010). FBP: nouvelle dimension avec les Associations Locales (AsLo). Le but de l'étude est de faire le point sur la participation communautaire dans le domaine de la santé au Burundi et de présenter des pistes pour améliorer celle-ci. La question centrale retenue est donc « comment devrait-on établir la participation communautaire au niveau des centres de santé? ». La participation communautaire dans les soins de santé est un concept déjà ancien, on le retrouve à la conférence d'Alma-Ata (1978) et plus tard dans le cadre de l'initiative de Bamako (1987) qui prévoit que la participation communautaire « assure à l'ensemble de la population l'accès aux services de soins de santé primaires et restaure la confiance des usagers dans les services de santé publics ». Depuis ce moment, différentes initiatives ont vu le jour dans les pays du Sud et la principale réalisation de la participation communautaire a été la mise en place de Comité de Santé (CoSa). La littérature scientifique révèle cependant des résultats très divers, variables selon les régions du monde. En fait, beaucoup de CoSa restent largement sous-efficaces. Au Burundi, des CoSa ont été mis en place dès 2001 par le projet PATSBU (7e FED) et puis par différentes ONG (MSF, Cordaid, etc.). Aujourd'hui le Ministère de la Santé Publqiue a intégré les CoSa dans sa politique sanitaire. Un nouveau challenge se pose cependant avec la mise en place du Financement Basé sur la Performance (FBP) et l'utilisation d'associations locales (AsLo) dans la vérification. Cette étude entend faire le point sur la participation communautaire au Burundi et étudier les conséquences du FBP sur celle-ci. * Au delà du discours, quelles pratiques et quels résultats? * Comment articuler CoSa et AsLo? 2

Méthodologie et échantillon 2/12 1. Analyse du cadre réglementaire existant via des interviews et l'étude de documents du MSP et des ONG (Cordaid, PASS, etc.). 2. Etude de terrain, portant sur 104 Formations Sanitaire (FoSa) publiques et agréées dans les provinces de: Bubanza (18), Makamba (20), Ngozi (20), Rutana (20). Groupe de contrôle: Muramvya (17) et Mwaro (9). Interviews avec les BPS, BDS et avec trois groupes focaux: le CoSa, l'AsLo et le personnel de santé. CoSa AsLo Cadre réglementaire Cadre réglementaire participation communautaire L'étude a été réalisée selon un double axe: 1. D'un côté il y a l'analyse des documents réglementaires sur les CoSa et les AsLo disponibles au niveau du MSP et des ONG. Des interviews avec différentes personnes ressources (MSP, Cordaid, PASS Ngozi, IMC, etc.) ont également eu lieu. 2. D'un autre côté nous avons assuré 104 descentes dans des FOSA, en y interviewant 104 groupes focaux « personnel de soin de santé », 77 groupes focaux « AsLo » et 100 groupes focaux « CoSa ». Les provinces ont été choisies en fonction de leurs situations géographiques et socio-économiques (différentes) ainsi qu'en fonction de l'appui qu’elles reçoivent (PASS à Ngozi, Cordaid à Bubanza, Makamba et Rutana). De plus, il y a eu des interviews ponctuelles dans les BPS et BDS et avec les ASC et les TPS Nous serons particulièrement attentifs aux rapports entre cadre réglementaire et pratiques de terrain, entre CoSa et AsLo et entre CoSa, AsLo et le reste du système. Pratiques Pratiques Système sanitaire / Centre de Santé / Autres acteurs communautaires 3

Résultats (1): les CoSa, réalités de terrain. 3/12 1. Cadre: quels documents de référence sur le terrain? Guide du MSP vs. documents ONG vs. documents BDS/BPS. 2. Composition et organisation, quelques aspects: Elections: 26% des CoSa comportent plusieurs membres « nommés ». Représentation des collines de l'aire d'attraction à 100%, parfois plus. Parité hommes/femmes dans 32% des CoSa. Durée effective du mandat supérieure à 2 ans dans 5 provinces/6. En moyenne, 26% des membres du CoSa ont été à l'école secondaire, 12% ne savent ni lire ni écrire le kirundi et 81% sont des agriculteurs. Très forte variance inter-provinciale. 3. Quel(s) critère(s) pour qualifier un CoSa d'« actif »? Les titulaires estiment à 78% que leur CoSa va « plutôt bien ». 89 % des CoSa se réunissent une fois par mois au moins. 65% des CoSa vérifient les comptes de la FoSa, 60% font l'inventaire des médicaments, etc. mais aucun ne semble remplir le PMA à 100%. En plus, peu d'information sur la « qualité » des activités. Sur le terrain, la réalité des CoSa est différente de eclle des documents cadres. 1. Il est à noter que l'ordonnance d'application de la loi sur les CoSa, qui fixe leur fonctionnement, n'est pas encore passée. On peut néanmoins se référer au guide pour l'organisation des CoSa, un document technique validé par le MSP en 2007. Sur le terrain, ce document est cependant méconnu et les acteurs se basent sur d'autres documents, édités par les ONG et par les BPS. Ces documents ne sont pas nécessairement contradictoires avec ceux du MSP mais ils contribuent à créer un certain flou. 2. La composition et le fonctionnement des CoSa connaissent en pratique quelques écarts par rapport au cadre prévu par le MSP: Membres parfois « nommés » ou désignés par la FoSa. Représentation souvent conforme (toute l'aire d'attraction), parfois au-delà. Pas de parité des genres la plupart du temps. Mandat souvent bien plus long que la moyenne. 3. Il est difficile de trouver une variable permettant d'évaluer la qualité de l'activité d'un CoSa. On peut utiliser le nombre de réunions, l'appréciation du titulaire ou encore les activités réalisées mais cela ne nous dit en fait pas beaucoup sur son efficacité.   4

Résultats (2): le rôle du CoSa. 4/12 Dans 54% des cas seulement, les tâches à effectuer par le CoSa sont tout à fait claires pour les membres, dans 74% des cas, ils ne possèdent pas de document de référence... Rôle du CoSa Première tâche du CoSa (selon le CoSa) (selon le CoSa) Les priorités et les conceptions de l'action du CoSa divergent selon les CoSa et selon les provinces. La sensibilisation de la population reste souvent le rôle et la tâche première du CoSa. 5

Résultats (3): un CoSa pour faire quoi? L'impact du FBP. 5/12 Tâches effectuées (selon le CoSa, en % des CoSa) 94% des CoSa du groupe test disent mieux fonctionner qu'avant, Au niveau du groupe de contrôle, le fonctionnement est plutôt moins bon. Dans la pratique, on peut relever trois types d'activité du CoSa: Activités de gestion du CdS au sens large du terme (y compris la « voix de la population »). Activités de sensibilisation de la population et canal de transmission des informations du CdS vers la population. Activités de maintenance et travail au Centre de Santé. Le graphique reprend une partie des activités fréquemment faites par le CoSa, on voit qu'aucune n'est « toujours » réalisée par le CoSa. Il est aussi clair que le groupe test se comporte nettement mieux que le groupe de contrôle (provinces non- appuyées).   6

Résultats (3): les AsLo en pratique. 6/12 1. Des organisation de « qualité », suite à leur sélection: - Système de points dans les provinces appuyées par Cordaid. - Mécanisme de « sélection par les pairs » à Ngozi. 2. Composition et organisation, quelques aspects: 28% des AsLo sont actives dans la santé (au-delà des enquête). 73% des AsLo sont homogènes (genre, profession, origine ou ethnie). 18% des AsLo sont fermées (admissions sous aucune condition). En moyenne, 21% des membres de l'AsLo ont été à l'école secondaire, 25% ne savent ni lire ni écrire le kirundi et 83% sont des agriculteurs. En moyenne, 48% du budget des AsLo dépend du bailleur. 66% des AsLo sont des micro-coopératives agricoles. A nouveau, très forte variance inter-provinciale. 3. La qualité du travail d'enquête effectué par les AsLo est constamment évaluée par Cordaid/le PASS Ngozi. La réalité des CoSa pose nettement moins de problèmes, probablement parce que les organisations sont déjà présélectionnées pour leur qualité et parce que leurs tâches sont claires et définies par un contrat. L'analyse socio-économique des AsLo révèle des associations relativement homogènes, fréquemment fermées, avec des niveaux d'éducation très divers et souvent largement dépendantes du bailleur. A noter que par « association », il faut souvent entendre « micro-coopérative agricole ». La supervision de Cordaid et du PASS contribue vraissemblablement à maintenir le niveau de qualité organisationnel des association. 7

Résultats (4): Cosa, AsLo et voix de la population. 7/12 CoSa et AsLo, si différents? « Création d'en-haut » (100%) vs. « génération spontanée » (78%). Représentants élus (« démocratie ») vs. membres cooptés. « Contrat » avec la population vs. contrat avec l'agence d'achat. Droit de décision au CdS vs. séparation stricte avec le CdS. Reste en commun l'idée que AsLo et CoSa expriment la voix de la population. Pour la majorité des titulaires, les CoSa et les AsLo fournissent « presque la même information ». Sources différentes: focus sur les plus démunis pour le CoSa, échantillon aléatoire pour les AsLo. Information filtrée par le CoSa vs. par l'agence d'achat. Mécanisme de contrainte (enforcement) sur le CdS très différent, persuasion (soft power) vs. incitation/sanction (hard power). CoSa parfois dans une situation de « juge et partie ». AsLo et CoSa sont des organisations communautaires radicalement différentes. Elles ont cependant en commun de viser à exprimer la « voix de la population ». Cette voix de la population passe cependant par des cannaux différent. L'AsLo relaye à l'Agence d'Achat des informations venant d'usagers de la FoSa tirés au hasard, alors que le CoSa relaye les informations directement à la FoSa, en sélectionnant celles qu'il juge pertinentes. Par ailleurs, le CoSa est souvent plutôt proche des plus démunis. Le « pouvoir » exercé sur la FoSa est également très différent. L'AsLo ne dispose pas d'une influence directe mais l'Agence d'Achat avec laquelle elle travaille a un pouvoir de contrainte important: les subsides. Le pouvoir du CoSa est souvent plus diffus et est davantage une question de persuasion du personnel de santé. Dans certains cas, le CoSa dispose cependant du pouvoir de décision lui permettant - seul - de modifier des choses au CdS, en fonction de la voix de la population. Il est alors à la fois « juge et partie ». 8

Droits de décision, province de Bubanza (par CdS) Discussion (1): Clarifier les droits de propriété et de décision? 8/12 FBP + décentralisation = nécessaire clarification des fonctions et des droits de décision et de propriété de chaque partie. 1. Au niveau des CoSa, il règne une certaine confusion... Droits de décision, province de Bubanza (par CdS) Causes: asymétrie d'information, absence de documents de référence, rapport de force personnel/CoSa. 2. 95% des AsLo disent n'avoir aucun droit de propriété ou de décision au CdS. Seuls un tiers se disent concernés par ce qui se passe au CdS. Un problème ou au contraire? Venons-en maintenant à la discussion d'une série de points centraux: 1. Il apparaît que les droits de propriété et de décision du CoSa au CdS ne sont pas – sur le terrain – toujours très clairs. Ainsi l'exemple suivant tiré de Bubanza, une province où les CdS vont « bien », montre comment personnel de la FoSa et CoSa n'ont pas toujours la même vision de leurs droits de décision. Cette différence trouve ses origines dans une certaine asymétrie d'information, tous les acteurs n'ont pas toutes les informations sur leur rôle, dans l'absence de documents de référence (dans les CdS) qui permettent de clarifier certaines questions et parfois dans des rapports de force conflictuels entre personnel de la FoSa et CoSA. Du côté des AsLo, le paysage est clair, elles n'ont rien à faire avec les CdS. A un tel point qu'on peut se poser la question de savoir si une conscientisation plus importante de leur « rôle » par rapport à la FoSa ne permettrait pas d'améliorer leurs performances. 9

Quel contrôle sur les CoSa? Discussion (2): quel rôle pour la structure sanitaire et la population? 9/12 1. Population. Quel contrôle sur les CoSa? Nominations, élections irrégulières, élections au CdS... Manque de connaissance des CoSa (identification?). Mais... le Cosa reste la voix des plus démunis. Quel contrôle sur les AsLo? Connaissance « en cours ». Parfois difficile (« jalousie » par rapport à la prime). La population dans le choix de l'AsLo? PASS vs. Cordaid. 2. Structure sanitaire et administrative. Encadrement demandé. Quelles limites (décentralisation)? Encadrement par qui? TPS, BPS, BDS, Coprosa, … « Instance d'appel »? Rapport avec l'agence d'achat? Rapport parfois difficiles avec la commune (information). Rapports souvent sains avec le CdS... mais vigilance. 2. Le CoSa et l'AsLo sont en rapport avec la population et avec la structure sanitaire et administrative. Ces rapports méritent d'être observés de plus près. Au niveau de la population, le CoSa n'est pas toujours totalement « démocratique » et reste souvent mal-connu. La population peut donc manquer d'un certain contrôle sur le CoSa. Il est également à noter que le CoSa semble surtout être « utilisé » et mobilisé par les plus démunis et les indigents. Les plus aisés s'adressent directement à la FoSa. Pour ce qui est des AsLo, on remarque aussi une mauvaise connaissance de la population et, lorsqu'il y a connaissance, parfois une certaine méfiance ou une jalousie par rapport à ces gens « payés pour espionner ». Quelques AsLo se sont ainsi vues demander une partie de leur « salaire » d'enquêteur pour obtenir des réponses. A noter que dans le système PASS, ce sont les organisations de la commune qui élisent les associations enquêtrices. Il y a donc un certain « contrôle de la population » sur les AsLo. Les rapports avec les autorités sanitaires sont également importants. Il y a une demande d'encadrement de la part des CoSa, mais encore faut-il qu'il soit clairement défini qui les encadre et dans quelles limites (le CoSa étant par ailleurs sensé être autonome). Le CoSa a également besoin d'avoir une « instance » à qui s'adresser en cas de conflit avec sa FoSa, ce qui n'est pas toujours le cas. Du côté des AsLo, il n'y a pas énormément de rapports avec les autorités. Parfois un peu de jalousie de la part des autorités communales, et souvent, comme c'est prévu, aucun rapport avec la FoSa. Il convient cependant d'être vigilant car certaines « failles » ont déjà pu être repérées...   10

Discussion (3): Contractualiser les CoSa? 10/12 Dans plus de trois quarts des cas, la prime CoSa était jugée insuffisante ou dérisoire. Envie d'être contractualisés à part... Problème technique: manque d'indicateur SMART, nécessité d'avoir une vision claire du rôle du CoSa. Problème conceptuel: nature bénévole du travail des CoSa. En rester avec un % sur la prime du CdS? Prime par membre et par mois, selon les CoSa (source, CoSa) 3. Pour l'instant, seuls les CoSa des zones appuyées par la PBF reçoivent une prime. Cette prime constitue peut-être le facteur explicatif des meilleures performances du groupe test par rapport au groupe de contrôle. Néanmoins cette prime est souvent jugée insuffisante ou dérisoire et les CoSa estiment souvent que leur travail n'est pas assez reconnu. Pour répondre à cette préoccupation, l'idée de contractualiser les CoSa « à part » a parfois été avancée. Elle se heurte cependant à différents obstacles. Au niveau technique il n'y a pour l'instant pas assez d'indicateurs SMART (Significatif, Mesurable, Réalisable, avec un Responsable de l'indicateur et Temporellement défini) disponibles que pour réaliser ce projet. Au niveau conceptuel, une contractualisation des CoSa pose la question des limites du bénévolat et du risque de « professionnalisation » des CoSa. 11

Discussion (4): FBP, restructurer la participation communautaire? 11/12 Pas de distinction claire des tâches entre Agents de Santé Communautaires (ASC), Techniciens de Promotion de la Santé (TPS) et Comités de Santé (CoSa). Causée par: Absence de cadre de référence uniformisé (sauf CoSa). Absence de supervision. Politiques non-coordonnées (ONG, décentralisation). Effet: désorganisation, sous-activité, manque d'efficience. Le FBP, une chance pour restructurer l'ensemble: Nécessité, si pas obligation, d'intégrer les différentes parties - ASC, TPS et CoSa - au système de prime et donc de définir leur « contribution ». Quel rôle à jouer pour l'agence d'achat? Dans la pratique, elle a déjà un poids important dans la définition même des rôles CoSa. Interaction nécessaire avec le BDS? Quelle séparation des fonctions? 4. Le dernier problème à souligner est l'absence de distinction entre les fonctions du TPS, du COSA et des ASC. Souvent, les rôles s'inversent et se mélangent, aboutissant ainsi à une relative perte d'efficacité. L'absence de cadre de référence unique (pour les TPS et les ASC), de supervision et le manque de coordination des politiques des différents projets - les ONG en appui se s'étant pas toujours coordonnées - sont à mettre en cause. Le FBP, et nous nous avançons déjà vers une conclusion, pourrait être une bonne occasion de « remettre un peu d'ordre ». Il est à noter qu'une solution doit être trouvée pour également intéresser TPS et ASC à la contractualisation, sous peine de les voir déserter, comme c'est déjà en partie le cas. Enfin, il faudra bien réfléchir à l'agence d'achat. C'est un acteur de poids, avec un effet structurant, mais elle ne peut se substituer au BDS dans l'encadrement des acteurs communautaires. 12

En guise de conclusion: AsLo et CoSa, complémentaires? 12/12 1. Le FBP semble améliorer la participation communautaire: Il implique une clarification des rôles de chacun. Il propose une forme de supervision (même minimale). Il fournit des incitations aux bénévoles (limites du bénévolat?). 2. Il est difficile d'identifier la véritable cause de l'amélioration (endogénéité): la supervision, la contractualisation ou les deux? 3. AsLo et CoSa apparaissent comme complémentaires pour relayer la voix de la population et améliorer le CdS: La « voix » ne vient pas du même endroit. Le moyen de « pression » (enforcement) n'est pas le même. 4. La capacité de l'ensemble doit encore être renforcée. Pour 40% des AsLo, 30% des CoSa et 30% du personnel de santé, la population n'est pas (encore) capable d'une bonne co-gestion du CdS. Le FBP semble donc améliorer la participation communautaire, même s'il est difficile à ce stade de savoir si c'est le processus de contractualisation en soi ou la simple présence d'un support organisationnel qui participe le plus à cette amélioration. Au niveau de la voix de la population, AsLo et CoSa sont complémentaires mais il reste du travail à faire, notamment dans le renforcement des capacités de ces organisations. 13