Le passage a l’echelle du FBP au Rwanda Dr RUSA U. Louis MD MPH /EPI Bujumbura 02-06 Février 2010

Historique des SSP au Rwanda Période Précoloniale: Médecine traditionnelle Période coloniale: Quelques Dispensaires et Hôpitaux (soins gratuits) Période post coloniale: soins gratuits 1986: Initiative de Bamako 2002: Programme d’accélération des SSP avec introduction de la participation communautaire

Historique (suite) 1994: Génocide et nouveau départ 1996: Création des DS sous l’appui de nombreuses ONG et bailleurs de fonds: solidarité oblige (soins gratuits et personnel et autres charges de fonctionnement pris en charge par les partenaires) 1998: De l’urgence au développement (Baisse de l’assistance internationale et nouveaux défis) 1999: Début de l’expérimentation des mutuelles

Situation au moment du lancement des OMD en 2000. Très alarmante Utilisation des services de santé: 21% Mortalité maternelle: 1071/100000NV Mortalité des <5ans: 196%° Mortalité des <1n: 107%° Couverture contraceptive: 4% Accouchement assistés: 26% Prévalence VIH: 11,1% pop. active de 15-49 an Prévalence de la malnutrition: 45%

Besoin de nouvelles stratégies 2001: Vision 2020/PRSP, Première Phase de la décentralisation 2002 Début des Expériences Pilotes de FBR en santé Recours aux techniques d’assurance qualité 2004: Résultats encourageants des expériences Pilotes PSSS I 2005-2009 (Plan stratégique du secteur santé): Le PBF figure parmi les priorités 2005 Réduction de la dette ( PPTE) et Décision d’étendre le FBR dans tout le pays 2005 Institution au sein du MSP d’une cellule technique d’appui au développement du FBR 2005 Une ligne budgétaire du FBR des FOSA (relève des ONG)

Passage à l’échelle: politique nationale 2006: Deuxième Phase de la décentralisation Mise au point d’un groupe technique chargé de développer le FBR Développement du modèle national Développement des outils Formation des équipes de terrain sur le nouveaux concept de financement Début de mise en œuvre en 3 phases

Extension du FBR en trois Phases

Principes ayant guidé la mise au point du modèle national Fixation des indicateurs en se basant sur les goulots d’étranglement; Priorité aux indicateurs composites Indicateurs quantitatifs et qualitatifs pour aussi bien les activités curatives que préventives Indicateurs stimulant la créativité des AS Amélioration des conditions de travail des agents Transparence dans la gestion: Qualité des services proportionnelle au financement Harmonisation et collaboration

Rôle des Partenaires impliqués dans le FBP Impliqué dans le développement du modèle national Impliqué aussi dans la formation et dans le paiement des subventions 1. Mêmes indicateurs ,mêmes valeurs, mêmes mécanismes d’évaluation 2.Le système administratif du FBR permet que l’argent du Gvt et des partenaires passe par un seul et même circuit: directement sur les comptes des structures de santé. E.g. USG contractant- paie les activités VIH PBF sur le même compte que le gouvernement. 3.Même système de monitoring et Mêmes outils de gestion, même base des données.

La cellule au sein du MSP Au début (2006) rattaché directement au secrétariat général du MSP. Depuis juin 2009, intégrée au sein de la Direction du financement de la santé comme un des piliers, avec les mutuelles.

Staff de la cellule Un (e) coordinateur Un (e) agent chargé du suivi-évaluation, de la facturation et du suivi des paiements Un (e) agent chargé du financement des Hôpitaux Trois agents chargés d’encadrement des comités de pilotage. Un (e) chargé du PBF communautaire Un (e) comptable

Les partenaires: Une ressource importante Un comité technique étendue à tous les partenaires actifs dans le PBF autour de la cellule, fonctionne au niveau central. - Composé par environ 25 techniciens venant de plusieurs agences. - Une réunion mensuelle de planification conjointe et du suivi des activités PBF Un comité de pilotage au niveau des Districts. - Composé par au moins 7 membres - Une réunion mensuelle de validation des données et de suivi de la performance des Fosa

Rôle et Responsabilités de la cellule Elaborer les politiques, les stratégies, les indicateurs, les guides. Assurer les formations quand c’est nécessaire Faire le plaidoyer pour mobiliser les ressources auprès du GoR et des bailleurs. Organiser les évaluations des paires et encadrer les réunions des comités de pilotage dans les 30 Districts. S’assurer que les paiements arrivent à destination. Organiser la contre-vérification.

L’approche n’est elle pas trop complexe à développer L’approche n’est elle pas trop complexe à développer? Ne nécessite t il pas un appui technique conséquent? Ce qui est difficile c’est le concessus autour du modèle. Une fois le modèle développé, les formations faites, l’argent est disponible, le reste va de soi. Comme tout programme qui se cherche l’appui technique est indispensable. Mais les charges de fonctionnement ne doivent pas être élevés de façon que pour dépenser un dollar on ne soit obligé de dépenser deux pour vérifier

Quels défis rencontrés dans la mise à échelle au Rwanda? La résistance par les anciens développeurs des modèles pilotes. Le manque de documentation sur des modèles existant. La retenue de certains bailleurs pour adopter un modèle dont ne sait où il mène. Les nombreuses réunions pour mettre les gens d’accord. Les prestataires qui ne comprenaient pas de quoi il s’agissait. Les fonds insuffisants etc…

Le PBF est il un outil de réforme et de renforcement du système de santé? Si Oui comment? Absolument: Il s’agit de transformer une partie des In puts en out puts; c’est tout un changement de mentalité, de ne pas tracer le circuit d’argent et son utilisation. Il renfonce le SS dans la mesure où il accroit la disponibilité des fonds là où on en le plus besoin. Il implique d’avantage les prestataires qui se considèrent comme des partenaires ce qui limite les revendications salariales.

Conclusion Le passage à l’échelle: tenir compte du contexte. Préalables nécessaires: Autonomie des FOSA, budget disponible, implication de tous les acteurs, faisabilité de la vérification, système de suivi et de paiement etc… AT nécessaire dans la phase de démarrage de la mise à échelle.

Thanks