MEDICAMENTS ET PERSONNES AGEES Cours IFSI 2010 Dr HUGLO-TALLIER

MEDICAMENTS ET P.A. PLAN INTRODUCTION PRESCRIPTION OBSERVANCE SURVEILLANCE EN PRATIQUE CONCLUSION

INTRODUCTION : PROBLEME DE LA IATROGENIE Le risque iatrogénique augmente avec l’âge Fréquence x 3 après 65 ans Effets indésirables plus sévères avec l’âge Plus grand nombre d’ H chez les malades ambulatoires Allongement durée de séjour chez patients H Mortalité 10 fois plus grande que pour les autres causes d’H.

PLAN (…) 1/ Introduction : Médicaments et P.A. = problème de la iatrogénie 2/ Problèmes au niveau de la prescription 3/ Problèmes au niveau de l’observance 4/ Problèmes au niveau de la surveillance

PLAN (…) 2/ Problèmes au niveau de la prescription Déprescription Liés à la physiopathologie de la PA Liés à la polymédication Liés aux objectifs thérapeutiques Déprescription Automédication

2/Pb au niveau de la prescription (…) 21/ liés à la physiopathologie de la PA L’homéostasie des PA est plus fragile. Réduction de la fonction rénale : adapter les posologies des médicaments à élimination rénale au débit de filtration glomérulaire (cl de la créatinine selon Cockroft ou MDRD )

CLAIRANCE DE LA CRÉATININE - FORMULE DE COCKROFT ET GAULT Estimation du taux de filtration glomérulaire Cl créat(ml/min)=(140 - âge) poids/ 0,84.créatinémie (umol/l) pour l’homme; chez la femme, le résultat doit être multiplié par 0,80. Formule qui ne nécessite pas de recueil d’urines. Sous estimation de la fonction rénale de 30% chez les plus âgés et de faible poids.

2/Pb au niveau de la prescription 21/ liés à la physiopathologie de la PA (…) Métabolisation hépatique des médicaments: peu de traduction clinique patente due à l’âge. L’hypoprotidémie conduit à un risque de surdosage des médicaments fortement liés aux protéines.

21/ Pb prescription liés à la physiopathologie de la PA ( …) Modification de la distribution masse grasse/ masse maigre = les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués. Modification de la perméabilité de la barrière hémato-méningée = + gde sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central.(ex. : les benzodiazépines )

21/ Pb prescription liés à la physiopathologie de la PA ( …) Ajuster les doses avec soin: il est approprié de réduire les doses par rapport à celles recommandées chez le sujet jeune. En particulier les médicaments à marge thérapeutique étroite, à élimination rénale (ex: digoxine), ceux dont la fixation protéique est importante.

22/ PB LIES A LA POLYMÉDICATION Polypathologie = polymédication En moyenne plus de 5 médicaments / pers. après 65 ans. Augmentation du risque d’interactions médicamenteuses ayant des conséquences cliniques. Tout comptabiliser : collyres, patch, pommades…

22/ POLYMÉDICATION( …) Médicaments les plus souvent en cause dans les accidents iatrogéniques : - les anticoagulants, antiagrégants plaquettaires - les médicaments Cardiovasculaires - les psychotropes - les AB, antalgiques morphiniques

23/ Pb liés aux objectifs thérapeutiques Considérer la maladie à prendre en charge, les pathologies associées et hiérarchiser en fonction de la situation présente : - indication bien établie - diagnostic correspondant à l’indication - effet clinique escompté - effet sur la qualité de vie - tolérance - interactions médicamenteuses.

23/ Pb liés aux objectifs thérapeutiques posologie adaptée ( sous-dosage = inefficacité du traitement. La règle de réduire la posologie des méd chez la PA ne s’applique pas à tous les médicaments ) Les prescriptions inappropriées : 1/3 de l’ordonnance

24/ Deprescription Révision de l’ordonnance : Liste des pathologies à traiter avec bénéfice/risque pour chaque pathologie; en regard considérer la liste des méd. prescrits : sont-ils indiqués, non contre-indiqués, à posologie optimale ? Pb des médicaments ayant un service médical rendu insuffisant Arrêt progressif pour certains ( sevrage, rebond)

25/ Pb de l’automédication A rechercher à l’interrogatoire ( penser aux ordonnances antérieures, aux tisanes..) Mettre en garde le patient, l’inciter à prendre l’avis de son médecin, de son pharmacien ou de son infirmier.

PLAN (…) 1/ Introduction 2/ prescription 3/ Problèmes liés à l’observance 4/ problèmes liés à la surveillance du ttt 5/ En pratique 6/ Conclusion

3/Problème de l’observance Pour avoir une chance d’être efficace, le traitement doit être pris. La capacité à gérer son traitement fait partie des grilles d’évaluation de l’autonomie ( IADL ) Avoir l’adhésion du malade et de son entourage = information, éducation

I-ADL(Instrumental Activity of Daily Living) Score fonctionnel, prédictif de la survenue d’une maladie d’Alzheimer 4 variables pour lesquelles on détermine si le sujet est autonome ou pas : capacité à utiliser le téléphone, Les moyens de transport, La responsabilité des médicaments, La capacité à gérer son budget.

TROUBLES COGNITIFS 1/4 des P.A. après 85 ans Associés à une augmentation du risque d’effet indésirable des médicaments (erreurs d’observance) Sensibilité particulière aux psychotropes et aux anticholinergiques Difficulté à rapporter les effets secondaires

Risques d’inconforts physiques et psychologiques associés à la prise de médicaments chez les personnes atteintes de démence 1/ Risque de toxicité en raison d’erreurs répétées si la prise de médicaments n’est pas supervisée 2/ Plus grande difficulté à rapporter les effets secondaires en raison des troubles cognitifs 6 points

Risques d’inconforts ( …) 3/ Refus occasionnels ou fréquents de prendre les médicaments, ce qui augmente le fardeau des soignants 4/ Refus occasionnels ou fréquents de se soumettre aux bilans sanguins nécessaires au suivi d’un traitement

Risques d’inconfort (…) 5/ Difficultés croissantes à avaler les pilules ( besoin d’écraser les médicaments ou d’utiliser les formes liquides, et de mélanger les médicaments à la nourriture ) 6/ Problèmes d’hydratation et de nutrition pouvant affecter le métabolisme médicamenteux

3/ Pb de l’observance ( … ) Troubles de la déglutition ( risque de stagnation prolongée des médicaments dans la bouche ou l’œsophage) Baisse de l’acuité visuelle ( gouttes ) Arthrose des mains et blisters Dépression et comportement suicidaire

4/ Surveillance du traitement Surveillance clinique : Poids T.A. Recherche d’une hypotension orthostatique : +++ fragilité osseuse Fréquence cardiaque Tout symptôme clinique peut être l’expression d’un effet indésirable

4/ Surveillance du ttt ( …) Surveillance biologique: dépend du médicament ionogramme sanguin ( kaliémie) clairance de la créatinine NFS TP/ INR, TCA Bilan hépatique, TSH…

EN PRATIQUE 60% des accidents iatrogéniques sont évitables. 1) la prescription doit être adaptée à la condition physique du patient. ( savoir déprescrire en cas de pathologie intercurrente ) 2) la dose, la voie, la fréquence d’administration doivent être appropriées au degré de la pathologie du patient

En pratique (…) 3) un ATCD d’allergie ou d’effet indésirable à ce médicament doit être pris en compte. 4) les interactions médicamenteuses doivent être repérées.( aide informatique) 5) la surveillance clinique ou biologique du traitement doit être réalisée 6) l’observance doit être bonne.

CONCLUSION Hiérarchiser les problèmes Alerte devant tout nouveau symptôme (en particulier : une hypoTA, des tr hydroélectrolytiques, une Ice rénale, des tr du rythme, des tr neuro-psy. , un accident hémorragique )