Chirurgie cardiaque et vasculaire
Dissection aiguë de l’ aorte . I) Définition et physiopathologie . II ) Classification de Shumway III ) Étiologies . IV ) Diagnostic . V ) Traitement .
I ) Définition et physiopathologie La dissection aiguë de l’aorte est le résultat , à partir d ‘ une déchirure de l’intima , d’un clivage longitudinal plus ou moins étendu de la media aortique . Ce clivage aboutit à la création d’ : - un chenal de dissection alimenté par le flux sanguin à partir de la porte d’ entrée. - un chenal physiologique . La porte d’entrée siége dans 2/3 des cas sur l’aorte ascendante .
II ) Classification de Shumway . Type A : Toutes les dissections intéressant l’aorte ascendante quelque soit le siége de la porte d’ entrée et quelle que soit l’étendue du chenal de dissection vers l’aval . Type B : Toutes les dissections débutant en aval de la sous claviére gauche .
III ) Étiologies . Point mal élucidé mais il y a nécessité que préexiste des altérations de la media ( raréfaction des fibres élastiques , degenerescence media ). Causes degenerescence média : + Endocriniennes (grossesse). + MARFAN +++ + HTA . + Carences .
IV ) DIAGNOSTIC . A ) Clinique . + Douleur thoracique constrictive intense , durable , persistante . + Évocatrice si migratrice ( thoracique , dorsale , abdominale ). + Svt état de choc . + Insuff. Aortique .
B ) Paraclinique . C) Traitement . ECG Normal . Thorax élargissement du médiastin . Écho Iao , Hemopericarde , dissection . Scanner +++. C) Traitement . + Chirurgie en urgence pour type A . + Médical pour type B .
Anévrisme de l’aorte abdominale . I ) Physiopathologie , définition II)Diagnostic . III)Complications . IV)Traitement .
I) Physiopathologie et définition . Aorte abdominale nle : 2 cm. Anévrisme si > 4 cm. Les anévrismes se constituent dans une zone atheromateuse car la paroi de l’aorte est fragilisée par la destruction des fibres élastiques de la média . La dilatation est le plus souvent fusiforme . Le plus fréquent = AAA sous rénal . Une fois constituée , l’anévrisme ne peut que se dilater.
Physiopathologie des complications : + Lors de l’augmentation de volume de l’anévrisme , il se produit tout d’abord un refoulement puis ensuite une compression des organes de voisinage (grêle , voies urinaires ) . + Le flux sanguin étant ralenti et turbulent dans l’anévrisme : thrombus intra vasculaireemboles. + Fissuration et rupture .
II ) Diagnostic . A ) Clinique . + L’ AAA est le plus souvent asymptomatique . + Rarement il peut être source de douleurs abdominales sourdes . + Un examen clinique attentif peut permettre de le déceler à la palpation ( masse battante abdominale ; souffle) . B) Paraclinique . Échographie . Scanner abdominal. Artériographie .
III ) Complications . A ) Compression des organes de voisinage : duodénum ( troubles digestifs ) ; nerveuses ( sciatique , doul. solaires ) ; uretère ( colique néphrétique ) ; veines ( OMI ) . B ) Rupture . + dépend de la taille de l’anévrisme : Si > 6 cm (50°/° par an ) ; si < 6 cm 5 15 à 20 °/° par an ). + Souvent précède d’ un syndrome fissuraire ( douleur intense +++) . C ) Emboles : ischémie aiguë des membres inférieurs .
IV ) TRAITEMENT . Il est exclusivement chirurgical Techniques : + Mise à plat greffe ( prothèse dans le sac anévrismal ) . + Résection . Indications : + < 4 cm : surveillance . + 4 cm < AAA < 6 cm : surveillance et chir . Si augmentation de taille entre 2 examens . +> 6 cm : Chir systématique .
Pathologies traitées en chirurgie cardiaque . A ) Valulopathies : mitrales ou aortiques voire tricuspides . Plastie ou remplacement valvulaire par valves mécaniques ou biologiques . B ) Pontages aorto coronaires par ponts saphène ou mammaire C ) Pathologies de l’aorte : dissection , anévrisme thoracique . D ) Tumeurs intra cardiaques . E ) Maladies du péricarde .
Méthode chirurgical . ( chirurgie cardiaque ). Voie d’ abord : Sternotomie . Intervention sous circulation extra corporelle . Clampage aortique ; canule veineuse et artérielle ; cardioplegie . . Sortie de CEC . . Fermeture plan par plan .
Complications . A ) Précoces . + Accidents emboliques . + Troubles du rythme . + decompensation de tares (respiratoire +++) + Tamponnade . B) Tardives . + Mediastinite .
La greffe cardiaque . Thérapeutique indiquée quand échappement au traitement médical optimum . Nécessité d’une immunosuppression efficace . Probléme : très peu de donneurs Solution d’attente : Assistance cardiaque gauche ( Novacor .) .