MALADIE DE PARKINSON

Définition, épidémiologie 1817, James Parkinson décrit dans son Essai sur la paralysie agitante la Maladie de Parkinson. Maladie dégénérative Deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé (après AVC). Caractérisée par un syndrome extra-pyramidal Prévalence : 150 pour 100 000 habitants Apparaît dans la deuxième moitié de la vie Age de début : 55 +/- 11 ans, extrêmes de 17 à 89 ans; 10 % avant 40 ans. Légère prédominance masculine Rares cas familiaux (10-20%)

Physiopathologie Maladie dégénérative de cause inconnue Mort des neurones dopaminergiques du Locus Niger (tronc cérébral) Entraînant une diminution du taux de dopamine dans le striatum (noyaux gris centraux) Responsable du syndrome extra-pyramidal

Signes cliniques initiaux Début insidieux : douleurs mal systématisées, fatigabilité, réduction de l’activité. Syndrome extra-pyramidal isolé Tremblement Hypertonie Akinésie/bradykinésie (ralentissement à l’initiation et à l’exécution des mouvements) Prédominance unilatérale des symptômes Absence d’autres déficits neurologiques

Syndrome extra-pyramidal Définition : Tremblement Hypertonie Akinésie/bradykinésie (ralentissement à l’initiation et à l’exécution des mouvements) Etiologies : Parkinson Neuroleptiques +++ Autres maladies neuro-dégénératives

Tremblement De repos Disparaît lors du mouvement volontaire et du sommeil Lent et régulier, 4 à 8 par seconde Aggravé par les émotions et le calcul mental Prédomine aux extrémités Respecte la tête et le cou, sauf muscles péribuccaux Souvent le premier signe

Hypertonie extra-pyramidal Exagération du tonus musculaire Hypertonie plastique ou en tuyau de plomb Cède en roue dentée Majorée par la manœuvre de Froment Donne une attitude générale en flexion: Dos courbé, tête penchée en avant Tendance à la rétropulsion Phénomènes dystoniques

Akinésie (= ralentissement à l’initiation) Bradykinésie (= ralentissement à l’exécution des mouvements) Rareté et lenteur des mouvements Expression gestuelle appauvrie Amimie: rareté du clignement, réduction de la mimique. Marche: Réduction du balancement des bras Retard au démarrage Marche à petits pas Trouble de l’initiative motrice Difficulté à exécuter les mouvements alternatifs rapides opposition pouce-index, fermeture ouverture de la main, marionnette, battre la mesure avec le pied Micrographie Parole assourdie, monotone

Explorations Clinique (UPDRS) Diagnostic : Clinique (UPDRS) Aucun examen complémentaire (forme typique) Parfois DAT-SCAN pour confirmer le dg IRM cérébrale si : signes atypiques (« signes d’alerte ») où suspicion de syndrome parkinsonien secondaire

Traitement

Traitement médicamenteux But : restaurer la transmission dopaminergique déficiente L.Dopa +/-IDDP (modopar, sinemet) Se transforme au niveau du système nerveux central en dopamine. Patients âgés Mais limites au traitement : Troubles psychiques : états confusionnels, illusions visuelles voire hallucinations Mouvements involontaires anormaux (dyskinésies) Perte d’efficacité à long terme avec phénomènes de blocages (effet on-off) Agonistes dopaminergiques Prolonge la lune de miel Effet confusiogène +++ Patient jeune Parlodel, requip, célance, trivastal …… Inhibiteurs enzymatiques IMAO, ICOMT Anticholinergiques (Lepticur) Formes trémulantes pures En association sinon Sd des neuroleptiques Associations (stalevo: levodopa/carbidopa/entacapone)

Effets secondaires L-DOPA L-DOPA + IDDP   L-DOPA L-DOPA + IDDP Effets secondaires « périphériques » Troubles digestifs nausées-vomissements Troubles cardio-vasculaires troubles du rythme crises hypertensives Hypotension orthostatique +++ ++ ++ +++ ± + 0 ± (s’expliquant peut-être par une participation centrale) Effets secondaires « centraux » Troubles psychiques Mouvements anormaux ++ +++

Stratégie thérapeutique phase initiale Abstention thérapeutique si gêne fonctionnelle discrète ou n’entraînant pas d’handicap Si gêne fonctionnelle Patient < 60 ans agoniste dopaminergique en monothérapie (handicap modéré) agoniste dopaminergique associé à la dopathérapie, dose minimale efficace. (si gêne/handicap sévères) Patient > 70 ans dopathérapie Patient entre 60 et 70 ans Association agoniste dopaminergique, dopathérapie (fonction de l’état général et cognitif)

Traitements non médicamenteux Kinésithérapie Ergothérapie Prise en charge sociale Interventions chirurgicales: Implantation stéréotaxique intra-cérébrale De stimulateurs dans les noyaux sous-thalamiques Patients jeunes sans contre-indication opératoire

Evolution naturelle 1, Perte d’efficacité de la L-Dopa après quelques années ==>augmentation des doses (avec risques de mouvements anormaux). 2, Fluctuations d’effets Akinésie paradoxale (rare) Fluctuations nycthémérales En rapport avec les prises: effet « on off » après quelques années de dopathérapie ==> En pratique : fractionnement des doses et/ou utilisation des formes à libération prolongée dans le but de diminuer les fluctuations cinétiques ; association avec agoniste dopaminergique. 3, Les mouvements anormaux dyskinésie milieu de dose: périodes de déblocage quand taux LDOPA dépassent un certain seuil par hyperSe de dénervation dyskinésie début et fin de dose dystonie: souvent douloureuses. Témoignent d’un surdosage ==> Diminution LDOPA et association avec AD

Evolution naturelle Aggravation progressive avec perte d’efficacité du traitement Détérioration intellectuelle tardive 20-30% Espérance de vie proche de la population générale Évolution lente, variable d’un patient à l’autre Pronostic vital mis en jeu tardivement lorsque les sujets sont grabataires

« Signes d’alerte » : diagnostic différentiel entre maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques Progression rapide avec chutes précoces et perte d’autonomie précoce Absence de réponse prolongée à la lévodopa Démence précoce Signes pseudobulbaires (dysarthrie et dysphagie) Syndrome cérébelleux, syndrome pyramidal, signes corticaux (apraxie, déficit sensitif), myoclonies, hypotension orthostatique symptomatique précoce, troubles vésicosphinctériens précoces (rétention d’urine, incontinence), troubles oculomoteurs

Autres causes de syndrome extra-pyramidal Définition: Tremblement, syndrome akinéto-rigide Neuroleptiques +++ Autres maladies neuro-dégénératives Peu de réponse à la dopa Le syndrome extra-pyramidal n’est pas isolé Association à une démence: maladie à corps de Léwy À un syndrome cérébelleux: atrophie multi-système Associé à une paralysie oculomotrice : PSP Causes rares: Post-traumatique Post-encéphalite