Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes OSTEOPOROSE & Situations cliniques : CAS N°6 Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes Madame Eva KC., 78 ans Pr Patrice FARDELLONE, Rhumatologue, Amiens Photo ou picto Patiente de 78 ans OBJECTIFS ET ELEMENTS A FAIRE RESSORTIR POUR LA DISCUSSION Penser au risque d’ostéoporose cortico-induite chez les patient(s) mis sous corticothérapie. Prévenir le risque d’ostéoporose cortico-induite. Prendre en charge de l’ostéoporose cortico-induite. Evaluer et prévenir le risque de chute chez une personne âgée.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Photo ou picto Patiente de 78 ans Histoire récente Madame Eva KC, 78 ans, avait bien remarqué que sa vue avait considérablement baissé ces derniers temps, ce qui occasionnait des chutes fréquentes. Son médecin lui avait alors expliqué que la cortisone qu’elle avait pris pendant deux ans pour sa pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) avait aggravé sa cataracte. Petit retour en arrière…. Trois ans plus tôt, son médecin, après avoir posé le diagnostic de PPR devant des douleurs des ceintures associées à un important syndrome inflammatoire lui avait prescrit initialement 30 mg de prednisone par jour. Les douleurs de Madame Eva KC avaient disparu en 3 jours de manière spectaculaire…

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Photo ou picto Médecin Qu’aurait dû faire de plus le médecin de Madame Eva KC ? Prescrire d’emblée un bisphosphonate Evaluer les apports calciques quotidiens et supplémenter éventuellement Doser la 25 OH vitamine D Rechercher une propension aux chutes Prescrire une ostéodensitométrie Prescrire du tériparatide

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Photo ou picto Médecin Qu’aurait dû faire de plus le médecin de Madame Eva KC ? Prescrire d’emblée un bisphosphonate Evaluer les apports calciques quotidiens et supplémenter éventuellement Doser la 25 OH vitamine D Rechercher une propension aux chutes Prescrire une ostéodensitométrie Prescrire du tériparatide Une prévention de l’ostéoporose cortico-induite aurait dû être mise en place Un bisphosphonate est indiqué ici selon toutes les recommandations. Des apports calciques de 1200 mg sont recommandés ici. Le dosage de la vitamine D sera remboursé chez chez cette patiente âgée « chuteuse ». La mise en évidence d’antécédents de chutes ou bien de tests mettant en évidence une propension aux chutes nécessite un diagnostic étiologique de l’augmentation du risque de chutes et son traitement quand il est possible : traitement de troubles de l’équilibre, correction de troubles visuels, adaptation de traitements antihypertenseurs ou bien aménagement du domicile. Les troubles osseux engendrés par la cortisone affectent la micro-architecture et la densitométrie qui ne montre que l’aspect quantitatif est ici moins lié au risque de fractures. Le tériparatide a l’AMM dans l’ostéoporose cortico-induite mais n’est remboursé qu’en présence d’au moins deux fractures vertébrales. D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501. Une prévention de l’ostéoporose cortico-induite aurait dû être mise en place D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Mesures générales à prendre pour prévenir l’ostéoporose cortico-induite Recommandations Recherche de la dose de corticoïdes la plus faible Privilégier les traitements d’épargne cortisonique Prendre en compte les autres modes d’administration de la corticothérapie (topiques, formes inhalées) Assurer des apports calciques (alimentation) et en vitamine D suffisants Promouvoir une activité physique régulière Promouvoir un arrêt du tabagisme et une diminution de la consommation excessive d’alcool Prévenir le risque de chute chez le sujet âgé Mesures générales à prendre pour prévenir l’ostéoporose cortico-induite Les recommandations concernant les mesures générales sont les mêmes que pour toute ostéoporose. A côté des mesures hygiéno-diététique il convient de rechercher les causes possibles de chutes. Ces dernières sont intrinsèques, liées à l’état de santé du patient, et extrinsèques liées à un environnement dangereux. D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501. D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Recommandations HAS 2003 (reprises en 2014) : conduite à tenir en cas de corticothérapie en cours à dose ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pendant au moins 3 mois J’ai trouvé sur le site HAS des précédentes recos en 2006-2007 mais pas en 2003 ??? HAS : l’ostéoporose cortico-induite Cette forme d’ostéoporose doit êre prévenue. Sa prévention doit être envisagée lors d’une corticothérapie prolongée (supérieure à 3 mois), administrée par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone. En cas d’antécédent de fracture ostéoporotique, un traitement doit être systématiquement instauré. En l’absence d’antécédent de fracture ostéoporotique, un traitement devra être envisagé si le T-score rachidien ou fémoral est ≤ -1,5. L’effet néfaste des corticoïdes sur l’os étant maximal dès les premiers mois de traitement, le traitement devra être instauré dès le début de la corticothérapie afin de prévenir efficacement la perte de masse osseuse. D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. D’après HAS. Bon usage du médicament. Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014. Les recommandations de 2003 ont été reprises in extenso dans la fiche de bon usage du médicament publiée en 2014.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Actualisation 2014 des recommandations du GRIO sur la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortico-induite D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Actualisation 2014 des recommandations du GRIO sur la prévention et le traitement de l’ostéoporose cortico-induite La seule différence avec l’HAS est la prise en compte de l’âge. Ce qui ne change pas la conduite à tenir dans notre cas clinique. D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501. D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501.

Equivalent prednisone Coefficient d’ajustement OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Pour mémoire : Calcul du FRAX ajusté Equivalent prednisone (mg/j) Coefficient d’ajustement moyen Fracture ostéoporotique majeure < 2,5 2,5 – 7,5  7,5 0,8 Pas d’ajustement 1,15 Calcul du FRAX ajusté Le FRAX ajusté permet de corriger le risque absolu calculé en tenant compte de la posologie de corticoïdes. Pas nécessaire ici. D’après Kanis JA et al. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011;22(9):2395-411. D’après Leib ES et al. Official Positions for FRAX(®) clinical regarding glucocorticoids: the impact of the use of glucocorticoids on the estimate by FRAX(®) of the 10 year risk of fracture from Joint Official Positions Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry and International Osteoporosis Foundation on FRAX(®). J Clin Densitom 2011;14(3):212-9. Pas utile chez les sujets pour lesquels l’indication de traiter est évidente D’après Kanis JA et al. Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporos Int 2011;22(9):2395-411. D’après Leib ES et al. Official Positions for FRAX(®) clinical regarding glucocorticoids: the impact of the use of glucocorticoids on the estimate by FRAX(®) of the 10 year risk of fracture from Joint Official Positions Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry and International Osteoporosis Foundation on FRAX(®). J Clin Densitom 2011;14(3):212-9.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Aujourd’hui… Madame Eva KC n’a pas vu son petit chien et est tombée de sa hauteur en butant dedans. Elle a immédiatement ressenti une violente douleur à l’épaule qui s’est révélée être une fracture de l’extrémité proximale de l’humérus. « Pas de chance !» se dit-elle, tout allait bien, la cortisone avait été arrêtée depuis 1 an et sa PPR considérée comme guérie … POUR CREA : Trouver une photo libre de droit ou faire un picto avec femme âgée qui est tombée avec son petit chien à côté d’elle

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Photo ou picto Médecin Parmi ces affirmations lesquelles vous semblent vraies ? En France, plus d’1 patiente ostéoporotique sur 2 est âgée de ≥ 75 ans 30 % des personnes > 65 ans chutent au moins 1 fois chaque année Le risque de chute est x 20 après une 1ère chute 5 % des chutes occasionnent des fractures, dont 1 à 2 % de fractures de hanche 50 % des personnes ayant chuté ont besoin d’une aide pour se relever La survie sans l’année qui suit est conditionnée par le temps resté au sol

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Photo ou picto Médecin Parmi ces affirmations lesquelles vous semblent vraies ? En France, plus d’1 patiente ostéoporotique sur 2 est âgée de ≥ 75 ans 30 % des personnes > 65 ans chutent au moins 1 fois chaque année Le risque de chute est x 20 après une 1ère chute 5 % des chutes occasionnent des fractures, dont 1 à 2 % de fractures de hanche 50 % des personnes ayant chuté ont besoin d’une aide pour se relever La survie sans l’année qui suit est conditionnée par le temps resté au sol Toutes ces affirmations sont vraies ! D’après HAS/SFGG. Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées. Argumentaire. Avril 2009. D’après Holroyd C et al. Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22(5):671-85.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Photo ou picto Médecin La fracture est traitée par immobilisation. Quelles mesures allez-vous prendre dans un premier temps ? Evaluer les apports calciques quotidiens Doser la 25 OH vitamine D Prescrire systématiquement 1 gramme de calcium par jour Lui enlever son animal de compagnie Prescrire une ostéodensitométrie Demander un bilan biologique Mesurer la patiente

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Photo ou picto Médecin La fracture est traitée par immobilisation. Quelles mesures allez-vous prendre dans un premier temps ? Evaluer les apports calciques quotidiens Doser la 25 OH vitamine D Prescrire systématiquement 1 gramme de calcium par jour Lui enlever son animal de compagnie Prescrire une ostéodensitométrie Demander un bilan biologique Mesurer la patiente Le dosage de la 25 OH vitamine D est remboursé chez la personne âgée « chuteuse ». Le déficit en vitamine D est un facteur de risque prouvé de chute et de fracture, en partie corrigé par la supplémentation. La densitométrie n’est pas indispensable ici pour la décision thérapeutique car la survenue d’une fracture de l’humérus dans un contexte peu traumatique suffit en soi pour mettre en place un traitement spécifique. Elle aidera cependant à l’évaluation de la gravité de l’ostéoporose et à son suivi et devra donc être réalisée. Le bilan biologique est indispensable avant la mise en route du traitement. Il permettra notamment d’éliminer un processus inflammatoire, une hyperparathyroïdie, un myélome… D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3):304-13. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf D’après HAS. Utilité du dosage de la vitamine D. Octobre 2013. D’après L’Assurance Maladie. Dosage de la vitamine D. Conditions de prise en charge par l’assurance Maladie. Septembre 2014. Site internet : ameli.fr. D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3):304-13. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Les 6 situations où le dosage de la 25 OH vitamine D est pris en charge par l’Assurance Maladie (validé par l’HAS) Suspicion de rachitisme Suspicion d'ostéomalacie Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de trois mois après transplantation Avant et après une chirurgie bariatrique Evaluation et prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes répétées Respect des résumés des caractéristiques du produit (RCP) des médicaments préconisant la réalisation du dosage de vitamine D En dehors de ces situations, il n'y a pas d'utilité prouvée à doser la vitamine D. Une supplémentation en vitamine D peut ainsi être instaurée et suivie sans dosage de la vitamine D. D’après HAS. Utilité du dosage de la vitamine D. Octobre 2013. D’après L’Assurance Maladie. Dosage de la vitamine D. Conditions de prise en charge par l’assurance Maladie. Septembre 2014. Site internet : ameli.fr.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Le bilan biologique montre une calcémie normale, une 25 OH vitamine D à 10 ng/ml, une PTH modérément augmentée. La clairance de la créatinine est à 50 ml/mn. Les apports en calcium alimentaires de la patiente sont de 900 mg par jour. La patiente est édentée et a perdu 5 cm par rapport à l’âge de 29 ans. Quelles mesures prenez-vous ? Photo ou picto Médecin Je lui prescris 1 g de carbonate de calcium par jour Je fais réaliser des radiographies du rachis Je l’adresse à un ophtalmologiste Je lui prescris un bisphosphonate Je lui prescris du dénosumab Je demande l’avis d’un néphrologue Je lui prescris de la vitamine D

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Le bilan biologique montre une calcémie normale, une 25 OH vitamine D à 10 ng/ml, une PTH modérément augmentée. La clairance de la créatinine est à 50 ml/mn. Les apports en calcium alimentaires de la patiente sont de 900 mg par jour. La patiente est édentée et a perdu 5 cm par rapport à l’âge de 29 ans. Quelles mesures prenez-vous ? Photo ou picto Médecin Je lui prescris 1 g de carbonate de calcium par jour Je fais réaliser des radiographies du rachis Je l’adresse à un ophtalmologiste Je lui prescris un bisphosphonate Je lui prescris du dénosumab Je demande l’avis d’un néphrologue Je lui prescris de la vitamine D Attention aux excès de calcithérapie. Même s’il n’a jamais été prouvé à la suite des travaux alarmants de Bolland que le calcium augmentait le risque d’infarctus, le bon sens veut qu’on n’excède pas les recommandations, en l’occurrence 1200 mg/j. Il vaut donc mieux évaluer les apports alimentaires pour ajuster l’éventuelle supplémentation en calcium. Il faut mesurer les patients à la recherche d’une perte de taille significative inexpliquée (plus de deux cm) qui pourrait témoigner d’une fracture vertébrale non diagnostiquée (deux tiers d’entre elles) et pour justifier d’une radiographie pour la confirmer. Il est temps d’opérer sa cataracte (voir diapositive suivante) Un bisphosphonate est la réponse thérapeutique la mieux adaptée dans cette situation car : ils ont l’AMM pour l’ostéoporose cortico-induite, ils sont efficaces dans la prévention des fractures vertébrales et périphériques, y compris la hanche, la clairance de la créatinine (> 35 ml/mn) permet leur utilisation. Le dénosumab est réservé à la deuxième ligne ou quand rien d’autre ne peut être prescrit, ce qui n’est pas le cas ici. Le tériparatide qui a l’AMM dans l’ostéoporose cortico-induite ne sera remboursé que s’il existe au moins deux fractures vertébrale. Il existe une carence en vitamine D qui impose une supplémentation au long cours après un traitement d’attaque visant à rejoindre la cible de 30 ng/ml soit 75 nmol/L. D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3):304-13. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf D’après Briot K et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal. Joint Bone Spine 2012;79(3):304-13. D’après Briot K et al. Actualisation 2016/2017 des recommandations du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Site internet : http://www.grio.org/documents/page/recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Réduction du risque de chute et de fracture, par chirurgie de la cataracte Essai randomisé évaluant l’impact d’une chirurgie précoce (1 mois) ou retardée après le diagnostic de cataracte Population de 78 ans de moyenne d’âge Incidence attendue des chutes : 50 % Groupe opéré (n = 154) : 4 fractures Groupe non opéré (n = 152) : 12 fractures HR pour des chutes répétées : 0,60 (0,36 – 0,98) ; P = 0,04 La mauvaise vision est un facteur de risque indépendant de fractures. Dans cette étude on observe que le simple fait de traiter rapidement une cataracte permet de réduire significativement de 40 % le risque de chutes. Le nombre de fractures est divisé par trois mais n’est pas significatif étant donné le faible nombre d’évènements. D’après Masud T et al. Expedited cataract surgery can reduce recurrent falls and fractures – A randomised controlled trial. J Bone Miner Res 2004;suppl 1:S29. D’après Masud T et al. Expedited cataract surgery can reduce recurrent falls and fractures – A randomised controlled trial. J Bone Miner Res 2004;suppl 1:S29.

OSTEOPOROSE & Situations cliniques CAS N°6 : Fracture de l’humérus chez une femme traitée par corticoïdes – Mme Eva KC, 78 ans Messages-clés Une prise prolongée de glucocorticoïdes (durée ≥ 3 mois) quelles que soient les doses et la maladie nécessite de prendre en charge les patients pour prévention et traitement de l’ostéoporose Une évaluation du risque de fracture est recommandée chez tous les patients débutant une corticothérapie par voie orale pour une durée prévisionnelle ≥ 3 mois ou recevant déjà une corticothérapie par voie orale (si l’évaluation n’a pas eu lieu en début de traitement) L’identification des sujets à risque de fracture repose sur une évaluation multifactorielle tenant compte des caractéristiques du patient, de la maladie inflammatoire et du traitement par glucocorticoïdes D’après Briot K et al. 2014 update of recommendations on the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Joint Bone Spine 2014;81(6):493-501.