Facteurs Humains (pour les aérostiers).

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Transcription de la présentation:

Facteurs Humains (pour les aérostiers)

Michel Leduc Spécialiste, Évaluation du système Sécurité du système 700, Leigh Capreol Dorval (Québec) H4Y 1G7 Tél.:(514) 633-3484 Fax.:(514) 633-3705 leducmi@tc.gc.ca

Mise à jour des connaissances Norme 421.5 du RAC Séminaire de TC Programme de formation périodique approuvé par TC PPC Nouvelle ou renouvellement d’annotation Examen écrit Révision en vol avec instructeur Auto-formation : Sécurité Aérienne - Nouvelles ou; www.tc.gc.ca/aviationcivile/securitedusysteme/bulletins/tp185/menu.htm

L’interface SHELL S L L H E

L’interface SHELL S L L H E Software = Manuel de vol, manuel de procédures

L’interface SHELL S L L H E Hardware = Montgolfière, remorque

L’interface SHELL S L L H E Environnement = Météo, configuration de l’emplacement ou de l’appareil

L’interface SHELL S L L H E Liveware = L’humain, pression externe, faire voler le passager à tout prix

L’interface SHELL S L L H E Liveware = Nous, humains, au centre de tout ça

Pourquoi ? Les humains commettent des erreurs. 70-85% de tous les accidents et incidents d’aéronefs sont dûs au facteur humain. La plupart des accidents et incidents se produisent parce que le pilote a négligé de considérer un facteur essentiel lors de la planification de son vol. 1 accident est le résultat de plusieurs petits incidents. “chaîne d’événements”

Sondage de la NASA Pourcentage des répondants qui ont dit : “Notre première erreur est survenue lors de…” Ceux qui ont commis des erreurs l’admettent : Dans 75% des cas, la première erreur est survenue avant même d’être dans les airs. Plus votre planification avant-vol sera minutieuse, moins vous serez exposé aux risques. Votre liste de vérification personnelle doit faire partie intégrante de votre planification avant-vol. Accidents impliquant le facteur temps

Le dernier point, mais non le moindre Planification de vol Le dernier point, mais non le moindre Êtes-VOUS prêt mentalement et physiquement à accomplir ce vol? Le stress, la fatigue et la pression ont tous des effets adverses sur votre capacité à prendre les bonnes décisions et sur vos performances en général.

La checklist “I’m SAFE” Planification de vol La checklist “I’m SAFE”   Incapacités? Suis-je malade, ai-je des symptômes? Médicaments? Suis-je sous médication, même en vente libre? Stress? Suis-je sous l’influence d’une pression psychologique au travail? Ai-je des soucis financiers, des problèmes de santé, des disputes familiales? Alcool? Ai-je bu dans les derniers 8 heures? Les derniers 24 heures? Fatigue? Suis-je fatigué ou bien reposé? Eau/nourriture? Me suis-je bien nourri et hydraté?

Liste de vérification personnelle La décision d’effectuer le vol ou non repose sur des critères personnalisés et sécuritaires, adaptés selon les situations. La réglementation est le minimum qu’il faut suivre; elle ne tient pas compte des différences entre les pilotes. La réglementation est le MINIMUM et non pas ce que l’on doit viser. Il faut toujours se laisser une marge de manœuvre. Vous avez le droit de hausser les minima selon vos connaissances, expérience et compétences. Votre liste de vérification personnelle vous permettra de fixer vos minima à vous qui, en tout temps ne seront jamais en deçà de ce que la réglementation exige.

Maladie & médication Les médicaments peuvent masquer les symptômes, mais ils ne guérissent pas toujours le problème réel. Consultez toujours un médecin examinateur de l’Aviation Civile. Informez-vous des effets secondaires des médicaments prescrits et en vente libre. Doublez le temps recommandé entre les doses avant de voler. Si vous êtes obligé de prendre des aspirines à tous les jours parce vous avez mal à la tête, c’est pas normal. Il y a un problème sous-jacent. Les aspirines vont faire partir la douleur temporairement, mais pas le problème. Selon un médecin de l’aviation civile, la seul médicament qu’un pilote a le droit de prendre lorsqu’il vole, c’est un ancétaminophène (Tylénol) à dose régulière (pas forte, pas sinus). Qui peut me donner des exemples d’effets secondaires: réaction allergique, somnolence, troubles intestinaux, maux d’estomacs, perte de jugement, vision trouble, démangeaisons, stimulation. Si vous ressentez un malaise, il vaut mieux rester au sol et attendre de vous sentir mieux avant de retourner piloter. La raison pourquoi il vaut mieux doubler le temps recommandé entre les doses avant de voler : Il y a un “overlap”. Les médicamments font encore effets un peu lorsqu’on prend la prochaine dose. Si le médicament doit être pris à toutes les 4 h., attendez 8 h. avant de voler.

Stress vs Performance Perfomance optimale Performance élevée Danger Performance moyenne Jaune et vert : bon stress Rouge : Mauvais stress Le stress n’est pas toujours négatif. La seule personne qui ne ressent aucun stress, est la personne décédée. Chaque personne a résistance différente au stress. La quantité de stress associée à une performance optimale varie d’une personne à l’autre. L’Important c’est d’identifier les limites de stress nécessaire à NOTRE performance idéale et d’essayer de rester dans ces limites. Quand on a moins de stress, on s’ennuie et on s’endort, donc notre performance baisse, et lorsque que le niveau de stress augmente passé notre limite acceptable, on approche de la panique et notre performance diminue aussi. Performance basse Stress faible Stress moyen Stress élevé

Gestion du stress Identifiez et gérez (4T) les causes de stress. Soyez bien reposé, mangez sainement et faites de l’exercice. Surveillez votre attitude, votre sens de l’humour et votre état émotionnel. Si vos proches vous disent que vous êtes stressés, écoutez-les, ils vous connaissent bien et peuvent reconnaître avant vous les signes de stress. Si vous êtes le seul qui ne rit pas quand quelqu’un raconte une farce, questionnez-vous. La plupart d’ente vous êtes des hommes et on le sait, vous n’êtes pas affectés par les émotions. Mais, n’oubliez pas que vous êtes d’abord et avant tout des êtres humains et l’être humian est affecté par les stress émotionnels. Ça n’a pas besoin d’être un événement aussi grae que la mort de quelqu’un pour avoir des effets sur vous. Par exemple, une simple dispute avec la conjointe ou un ami, un souci financier, un différend au travail peuvent vous affecter et avoir un impact sur votre performance de vol. Soyez vigilant, connaissez-vous bien.

Gestion du stress Soyez pro-actif envers les causes de stress : Soyez au courant de tous les éléments… Parlez de vos ennuis à quelqu’un qui peut vous aider. Les causes de stress, quelles sont-elles ? Plus ont connaît d’éléments à propos d’une situation, plus on est capable de la gérer et moins on a de stress. On le sait, vous êtes des hommes, vous n’avez pas besoin d’aide mais parfois se vider le cœur à la bonne personne peut permettre de laisser échapper du stress, de voir plus clair et de remettre les choses en perspective. Prendre du recul peut aussi aider. TOLÈRE TRANSFERT TRAITE TERMINE 4T=

Alcool vs Sens Réduction de l’acuité visuelle et auditive Susceptibilité aux illusions d’optique Susceptibilité aux illusions vestibulaires (oreille interne) Perte d’équilibre

Alcool vs Jugement L’alcool affecte notre jugement en : Augmentant notre temps de réponse Brouillant notre mémoire Nous faisant accepter un niveau de risque plus élevé qu’habituellement Nous faisant sous-estimer les risques rencontrés

de notre propre incapacité. Alcool vs Jugement L’effet le plus grave de l’alcool est que nous ne soyons plus en mesure de juger de notre propre incapacité.

Alcool vs Métabolisme L’alcool est un diurétique… la “gueule de bois” est dûe à la déshydratation. L’alcool perturbe aussi vos habitudes de sommeil, ce qui amène la fatigue. L’alcool accumulé dans les liquides de l’oreille interne s’élimine beaucoup plus lentement que l’alcool accumulé dans le reste de votre corps. Même si vous attendez 8 heures entre «la canette et la manette», cela ne veut pas dire que vous êtes dans le meilleur état physique pour piloter ou que votre taux d’alcool sanguin est redevenu sous les limites légales. Toutes les douches froides, cafés noirs ou même les inhalations d’oxygène pur que vous pouvez prendre n’accéléreront pas l’élimination de l’alcool de l’organisme.

Alcool vs Métabolisme Même lorsque l’alcool est complètement éliminé du corps, ses effets peuvent durer jusqu’à 48 à 72 heures après votre dernier verre. Il est interdit à toute personne d'agir en qualité de membre d'équipage d'un aéronef dans les circonstances suivantes : a) dans les huit heures qui suivent l'ingestion d'une boisson alcoolisée; b) lorsqu'elle est sous l'effet de l'alcool; c) lorsqu'elle fait usage d'une drogue qui affaiblit ses facultés au point où la sécurité de l'aéronef ou celle des personnes à bord de l'aéronef est compromise de quelque façon.

Alcool 602.03 Il est interdit à toute personne d'agir en qualité de membre d'équipage d'un aéronef dans les circonstances suivantes : a) dans les huit heures qui suivent l'ingestion d'une boisson alcoolisée; b) lorsqu'elle est sous l'effet de l'alcool; c) lorsqu'elle fait usage d'une drogue qui affaiblit ses facultés au point où la sécurité de l'aéronef ou celle des personnes à bord de l'aéronef est compromise de quelque façon. 602.04

L'ALCOOL ET LE VOL NE VONT PAS ENSEMBLE. A.I.P. AIR 3-11 Ne volez jamais sous l'influence de l'alcool ou de la drogue. Il est préférable de s'abstenir de voler pendant au moins 24 heures après la dernière consommation et pendant au moins 48 heures suite à une consommation excessive. L'alcool a des affinités avec certaines parties du corps humain où il se concentre davantage. Par exemple, l'alcool demeure dans le liquide de l'oreille interne même après qu'il ait complètement disparu du sang. Ce phénomène explique les problèmes d'équilibre associés à la « gueule de bois ». On a démontré en simulateur que même en petite quantité (0.05 %), l'alcool diminue les habiletés au pilotage. Les effets de l'alcool et de l'hypoxie se combinent et, à 6 000 pieds (1 829 mètres), l'effet d'un verre est équivalent à celui de deux verres au niveau de la mer. Le corps transforme l'alcool à une vitesse constante qu'aucune quantité de café, de médicaments ni d'oxygène ne peut accélérer. L'ALCOOL ET LE VOL NE VONT PAS ENSEMBLE.

La fatigue Un pilote fatigué : Est prédisposé aux illusions d’optique et kinesthésiques et son champ visuel se rétrécit; Oublie ou ignore les vérifications et procédures Est préoccupé facilement, est distrait et canalise son attention sur un détail; A une conscience limitée de la situation; Bâcle ou manque ses communications radio; Est enclin à sommeiller. Soyez conscient que toute perturbation dans vos habitudes de sommeil entraînera la fatigue. La fatigue a un effet semblable a l’alcool sur les facultés. Un manque de 2 heures seulement a un effet visible sur le système. Quand on est éveillé depuis 17 heures, on fonctionne comme si on avait 0.05 % alcool (limite légale 0.08). Quand on éveillé depuis 24 heures, c’est comme si on avait un taux d’alcool de 0.1.

Antidotes à la fatigue Dormez 8 heures si possible. Si vous ne vous endormez pas en 30 minutes, levez-vous. Faites une sieste de 45 minutes, si possible. Gardez une bonne forme physique (aérobie) et une alimentation saine et régulière. Évitez l’utilisation des somnifères, des stimulants artificiels, de l’alcool et du tabac. Buvez suffisamment d’eau.

Antidotes à la fatigue en vol Si vous ressentez la fatigue en vol : Aérez la cabine de pilotage Bavardez Faites un PIREP Révisez les procédures d’urgence Pensez à “Si…” et aux plans B, C, etc... Bougez Bavardez : Propos positifs plutôt que négatifs 122.75 (si 2 radios)

État des membres d'équipage de conduite (RAC 602.02) Il est interdit à l'utilisateur d'un aéronef d'enjoindre à une personne d'agir en qualité de membre d'équipage de conduite et à toute personne d'agir en cette qualité si l'utilisateur ou la personne a des raisons de croire, compte tenu des circonstances du vol à entreprendre, que la personne est : a) fatiguée ou sera probablement fatiguée; b) de quelque autre manière inapte à exercer correctement ses fonctions de membre d'équipage de conduite.

Taux de sucre dans le sang Alimentation Glucides simples Élevé Glucides complexes Taux de sucre dans le sang C’est important d’avoir une alimentation saine et régulière: manger aux mêmes heures, des repas bien équilibrés. Glucides simples : Sucre et gras Effet : Donne une grande quantité d’énergie instantanément, mais environ 1/2 heure à 1 heure plus tard, le taux de sucre baisse en dessous du niveau d’avant l’ingestion Glucides complexes : Viandes, noix, (protéines) Donne de l’énergie moins rapidement mais de façon plus constante et n’entraîne pas une baisse anormale Zone dangereuse = état hypoglycémique Symptômes: Somnolence - léthargie, irritabilité, “pas d’humeur” Zone dangereuse Bas Temps

Pause-café Les trois choses les plus inutiles au pilote sont : l’altitude au-dessus de l’appareil, la piste derrière l’appareil et un dixième de seconde plus tôt.

Attitudes dangereuses et antidotes Refus de l’autorité Impulsivité Invulnérabilité Machisme Résignation

Refus de l’autorité Je sais comment faire ma job. Les « twits » à TC, volent des bureaux. Respecte les règles, elles ont toutes leur raison d’être.

Impulsivité Il faut faire vite! Pas si vite, il faut réfléchir d’abord!

Invulnérabilité Ça ne m’arrivera pas. Ça arrive juste aux autres. Ça pourrait m’arriver!

Machisme Moi, je peux le faire. Attends, m’as te montrer (ce qu’un vrai pilote peut faire)! C’est insensé de prendre des risques pour rien!

Résignation À quoi bon… Ça ne sert à rien, on ne peut rien y changer. Il avait pas le « right stuff ». Je ne suis pas impuissant, je peux faire quelque chose.

Pressions externes Exemples de questions à se poser : Quelles sont les contraintes externes qui vous poussent ? Quelle est la raison de votre vol ? Est-ce que le temps presse ? Quelles sont les vraies conséquences de vos décisions ? Conséquences : Si vous décidez de retarder votre vol pour quelle que soit la raison, est-ce vraiment grave ? Si c’est un loisir, il faut que çà reste plaisant. Sinon: Votre vie et celle de vos passagers valent-elles moins que la réunion que vous risquez de manquer ? C’est à ce moment qu’il est temps de mettre en œuvre votre plan B ou C Parfois, il est difficlie d’avoir un autre moyen de revenir à la maison. Votre patron et votre conjoint aimeront surement mieux que vous arriviez avec une journée de retard, que vous n’arriviez pas du tout.

Pression du temps Plus vous vous sentez pressé par le temps; Plus vous faites les choses à la hâte; Plus vous augmentez vos chances de faire des erreurs. Pire pression externe

Gestion de la pression du temps Ne vous placez pas dans une situation où le temps est compté : Allouez suffisamment de temps pour faire face aux imprévus. Planifiez d’autres moyens de vous rendre en cas de mauvaise météo (plans B, C, etc.).

Gestion de la pression du temps Ne vous précipitez pas : Utilisez votre liste de vérification et suivez toutes les procédures. Si vous êtes interrompu, reprenez trois étapes en arrière sur votre liste de vérification ou recommencez au début ! Trois étapes en arrière pour être sûr de ne pas avoir manqué d’item. Une étude a démontré que lorsqu’un pilote est interrompu, il se croyait 3 étapes plus loin. Parce que le cerveau pense à l’avance.

La pression des pairs et des passagers N’ignorez ou ne minimisez pas les préoccupations des passagers avant le vol. Faites un exposé avant-vol complet et minutieux à vos passagers. Utilisez toutes les ressources : les passagers peuvent surveiller le trafic, lire les cartes et les publications, etc. Le temps investi dans le breffage de vos passagers pourrait devenir le meilleur investissement que vous ayez fait.

La pression des pairs et des passagers Basez vos décisions sur les faits, les limites de l’appareil et les vôtres. Ne vous laissez pas embarquer dans quelque chose que vous n’avez pas planifié. Attention aux changements de dernière minute non planifiés. Mais si tu décides à la dernière minute d’annuler ton vol, c’est un bon changement de dernière minute! Dans certains cas, il vaut mieux apprendre à dire que de se retrouver dans des conditions non familières et non planifiées. Ne prenez pas de risque inutile sous la pression !!!

Attention à l’excès de confiance L’excès de confiance se produit lorsque le pilote se complait dans un sentiment d’auto-satisfaction accompagné : d’une incapacité à reconnaître les changements ou d’une incapacité à évaluer les dangers ou défaillances réels. Si vous pensez que rien ne peut vous arriver, si vous vous pensez invincible, vous faites peut-être de l’excès de confiance. Vous pouvez faire le test d’auto-évaluation sur les attitudes dangereuses pour déterminer votre attitude dominante. Surveillez-vous et suivez les conseils suivants:

Antidote à l’excès de confiance Faites une planification avant-vol minutieuse. Prévoyez et évaluez constamment la situation. Demeurez occupé : planifiez, faites un PIREP, pensez à “Si…”. Ayez toujours une porte de sortie, un plan “B”. Pensez à si… qui se rapporte au vol !!! Sinon ça devient une distraction.

Formation,connaissances & expérience Le manque de : Formation et connaissances Expérience Récence des connaissances et compétences augmenteront : C’est inversement proportionnel : plus vous êtes préparé, plus votre vol se passera bien. Ça prend plus de temps et d’attention pour pour faire quelque chose (effectuer une tâche) quand on manque de formation, de connaissances et d’expérience. RAC 401.05 & 421.05 La charge de travail Le temps de réaction Les erreurs

Trois livres de Transports Canada sur les facteurs humains 1-800-305-2059 http://www.tc.gc.ca/aviation/pubs/avreg_f.htm

Les risques étaient beaucoup plus grand au début de l’aviation… et beaucoup plus de pilotes mourraient. Questions ?