La diète cétogène : efficace pour les diabétiques de type 2? Dre Émilie-Pier Gagné Journée de l'Érudition et de la Recherche 31 mai 2019

Introduction Dx diabète type 2 = nécessaire amélioration de l'hygiène de vie. De multiples diètes sont recommandées, entre autres, dans l'optique de la perte de poids et la diminution des facteurs de risques cardiovasculaires. La diète cétogène (moins de 50 g/j de glucides) est théoriquement alléchante pour les diabétiques de type 2.

PICO Diabétiques ou pré-diabétiques de type 2 Diète cétogène : moins de 50 g de glucides par jour Diètes hypocaloriques Diminution de HbA1c et/ou perte de poids et/ou réduction de la médication PICO

Méthodologie Recherche sur Pubmed, décembre 2018 3 articles pertinents ("Diet, Ketogenic"[Mesh]) AND "Diabetes Mellitus"[Mesh]  = 32 articles Ketogenic diet diabetes mellitus = 13 articles Very low-carbohydrate diet diabetes mellitus = 151 articles 3 articles pertinents 2 autres articles ont été trouvés dans les références des autres articles ou par suggestion de Pubmed.  Principaux critère d'inclusions : diabète type 2, diète avec 50 g de glucide ou moins, mesure de l'hémoglobine glyquée et perte de poids. Critères d'exclusion : articles ni en anglais ni en français, faits sur animaux, lettres d'opinions, sujets non pertinents. Inclusion :  Diète cétogène avec quantité de glucide moins de 50g/jour de glucide. Diabétique ou pré-diabète Mesure HBA1c Mesure perte de poids. Exclusion : Études avec diète trop spécifique. 

Essai clinique randomisé. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus.  Westman, E. C et al. Nutrition and Metabolism, 2008 Essai clinique randomisé.  N = 97 (rétention de 55% et 63% des participants ). Suivi de 24 semaines. Diète cétogène = 20 g/j de glucides sans restrictions caloriques. Diète avec un bas index glycémique = 55% glucide, déficit de 500 cal/j. Critères inclusion : Db T2 depuis plus d'un an HbA1c de plus de 6%, Début à plus de 15 ans, pas histoire d'acidocétose, Entre 18 et 65 ans. IMC entre 27 et 50 et désir de perdre du poids.  Exclusion : condition médicale sérieuse ou instable. Co-morbidité sérieuse - hépatique, IR, cancer. Allaitement grossesse. 

Réduction de la médication : 95,2% des gens dans le groupe céto ont diminué leur Rx  vs 62,1% dans le groupe hypocalorique  (p<0,01). Rétention difficile. Majoritairement des femmes. Base volontaire. Suivi sur un peu moins de 6 mois, donc difficile à extrapoler la durabilité des résultats. Aucune donnée recueilli à l'aveugle. Pas idée de comment les Rx ont été ajustés... Parlent d'un algorythme pré déterminé mais ne le mettent pas dans les suppléments Validité externe plus difficile puisque majoritairement des femmes et fait sur une base volontaire.  Rétention de 55 et 63% des participants.  Différence de dimunution de HbA1c de 1%, significative. Pas Rx pour 1 personne dans groupe céto et 7 dans autre groupe.

Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes Hussain, T. A. et al. Nutrition Journal. 2012 Essai comparatif non randomisé : les participants choisissant leur diète. N = 363 ( diabétiques et non diabétiques).  Suivi sur 24 sem.  Diète cétogène = 20 g/j de glucides sans restrictions caloriques. Diète pauvre en calories = 2200 calories par jour. Critères inclusion : 18 ans, IMC plus 25, glucose à jeun de plus de 6,9 mmol/L Exclusion : IR, maladie hépaitque, maladie cardiovasculaire insable Diminué d'emblé Rx de moitié pour certains patietns, ne sait pas sur quelle base.

Pas de données sur la médication. Diminution significative de HbA1c dans le groupe diabétique avec diète cétogène. Perte de poids : 12% diète cétogène vs 6,7% diète de contrôle (p<0,001) de réduction de l'IMC, et perte de poids de 12% pour diète cétogène et 7% pour diète contrôle. (p<0,001).  Pas de données sur la médication. Étude avec pls biais – aucune idée de la rétention des participants, diète "hypocalorique ". Peu de transparence avec ce qu'ils ont fait.  Majorité de femmes (76%).  Biais de sélection - pt plus motivés à faire la diète choisi. Pas de perte au suivi?????? Ne sait pas au final comment la médication a été ajustée - baissée plus chez les patients avec diète hypocal? Pour voir meilleur impact de la diète cétogène? Pas de données... Diète hypocalorique à 2200 calories... Ont mis toutes les chances de leur côté pour que leur étude fonctionne. Pas de valeur de HbA1c 

Diète cétogène = 20g/j de glucides sans restrictions caloriques. Two diets with different haemoglobin A1c and antiglycaemic medication effects despite similar weight loss in type 2 diabetes Mayer S. B. et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2014 Essai clinique randomisé : sous-analyse d'une étude sur la perte de poids.  N = 46.  Suivi de 48 sem.  Diète cétogène = 20g/j de glucides sans restrictions caloriques. Diète pauvre en gras = restriction à 30% de lipides et déficit de 500 à 1000 calories + orlistat. Données extrapolés sur étude pour perte de poids 2005-2006 Critères inclusion : moins de 70 ans avec IMC 27-30 + comorbidité, ou IMC plus de 30 Exclusion : diabète type 1, maladie chronique instable, IR, HbA1c plus 11 À noté que 5 participants ne prenaient pas de Rx de base...

Diminution Rx selon un algorythme Diminution Rx selon un algorythme??? Ne dit pas lequel ni dans l'Article original ni dans celui-ci. Petit nombre 87% hommes et 54% afro-americain Inclus patients ne prenant pas de médication Pas aveugle Vétérans. MES Diff de -.42 pas sign Diminution de 50% - 70% vs 30% p 0.01 Même équipe que celle de 2008. Medication effect score = % dose maximum Rx x Facteur ajustement (diminution HbA1c de chaque Rx). Additionne le produit de chaque Rx. 

Comparaison of low- and high-carbohydrate diets for type 2 diabetes management : a randomized trial Tay, J et al. Am J Clin Nutr. 2015 Essai clinique randomisé.  N = 115 (71% et 65% rétention). Suivi sur 1 an. Environ 30% de déficit de calories pour les deux diètes. (entre 500 et 1000 calories par jour). Diète cétogène = <50g/j de glucide.  Diète riche glucide = 53% glucide. * Aliments clés pour les diètes étaient fournis.  Australie Critères inclusion : IMC entre 26 et 45, âge 35-68 ans, DB T2 HbA1c plus 6,9 ou prenant Rx.  Exclusion : diabète T1, fonction rénale anormale, protéinuroe, fonction hépatique anormale, endocrinopathie –autre que ddysthyroidie stable, néo, maladie respiratoire ou GI ou cardiovasculaire, historique de trb alimentaire, grossesse, allaitement, tabac actif Aveugle pour chercheurs

Pas de données de la gestion des Rx Gros incitatif avec gym gratuit et nourriture partiellement fournie Perte de 32% des participants. Comparable entre les 2 groupes. Intéressant car même si ne montre pas une supériorité, dit que cette diète pourrait être aussi bonne pour le contrôle du diabète.  HbA1c de départ 7,3 et 7,4 Perte de –1% tout de même intéressant. 

Essaie clinique randomisé. N = 34 (rétention de 85%). Suivi sur 1 an. Twelve-month outcomes of a randomized trial of a moderate-carbohydrate versus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes melitus or prediabetes Saslow L. R. et al. Nutrition and Diabetes. 2017. Essaie clinique randomisé.  N = 34 (rétention de 85%).  Suivi sur 1 an. Diète cétogène = 20-50 g/j de glucides sans restriction calorique. Diète glucide modéré = 45-50% de glucides par jour et déficit de 500 cal/j. * Exclusion des patients avec insuline ou 3 HGO. San Francisco Critères inclusion : 18 ans, IMC 25, HbA1c de plus de 6 Exclusion : insuline ou 3 agents hypoglycémiants Mesure glycémie avant déjeuner, et avant souper. Permis aux MD de faire ajustements de Rx Pour céto = metformin idem sauf si MD ou pt voulait le diminuer; si oui diminuait de moitié ou d/c. Sulfonylurés avaient été diminués de moitié si HbA1c à moins de 7.5 ou d/c si dose minimale, d/c si su glycémie pré-souper était sous 110 mg/dL, thiazolidinedione étaient continués si HbA1c plus de 7% et d/c si moins de 7.

Meilleure réduction des Rx : Petit échantillon Patient moins avancés dans leur maladie, moins de chance d'avoir une diminution de la production d'insuline.  Stratégie de réduction des médicaments claire.  Rétention non différente autour de 85% Résultats difficle à croire... Meilleure réduction des Rx : Arrêt sulfonylurés et inh DPP-4 : 12/12 diète céto vs 0/4 diète hypocal (p=0,005). Arrêt metformin : 3/10 diète céto vs 0/12 diète hypocal (p=0,08).

Discussion Forces Limitations Meilleure réduction de HbA1c dans 4/5 études, sinon non infériorité aux diètes hypocaloriques 5/5. La perte de poids/réduction IMC ne semble pas complètement responsable du meilleure contrôle glycémique. La réduction de la médication est intéressante avec cette diète. Forces Limitations Études avec issue primaire bien définie. Méthodologie claire pour les interventions. Mesures de plusieurs marqueurs des comorbidités.  Prise en charge des participants complète - nutritionnel, exercices, médication et  gestion des comorbidités.  3/5 avec suivi de plus de 6 mois.  Gestion de la médication +/- standardisée dans la majorité des études.  Populations avec peu de comorbidités. Petits échantillons. Validité externe discutables pour la majorité des études.  3 articles ont des co-auteurs communs. 

Conclusion Diète qui semble aussi bonne que les diètes hypocaloriques pour améliorer le contrôle sur le diabète de type 2.  Besoin de beaucoup de volonté et d'une équipe médicale disponible. ​ Dans le futur : études avec suivi au long court et gestion de la médication standardisée.  * Attention aux effets secondaires possibles de la diète cétogène - carences en vitamines possibles, état inflammatoire, impact sur cholestérol à long terme.  2015 Aveugle pour chercheurs 2017 Mesuré beta-hydroxybutyrate 2x/sem Petit N Bonne rétention

Questions ?

Bibliographie Westman EC, Yancy Jr WS, Mavropoulos JC, Marquart M,  McDuffie JR. The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet, versus a low- glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab. 2008; 5:36. Hussain TA, Mathew TC, Path FR, Dashti AA, Asfar S, Al-Zaid N, et al. Effect of low-cacalorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutr J. 2012; 28(10):1016-1021. Mayer SB, Jeffreys AS, Olsen MK,  McDuffie JR, Feinglos MN. Yancy WS. Two diets with different haemoglobin A1c and antiglycaemic medication effects despite similar weight loss in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab, 2014; 16: 90-93. Tay J, Luscombe-Marsh ND, Thompson CH, Noakes M, Buckley JD, Wittert GA, et al. Comparaison of low- and high-carbohydrate diets for type 2 diabetes management : a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2015; 102:780-90. Saslow LR, Daubenmier JJ, Moskowitz JT, Kim S, Murphy EJ, Phinney SD, et al. Twelve-month outcomes of a randomizes trial of a moderate- carbohydrate ersus very low-carbohydrate diet in overweight adults with type 2 diabetes mellitus or prediabetes. Nutr Diabetes. 2017; 7:304. Pelletier V, Saadé M. Diabète et nutrition. Les deux font la paire... pour les patients bien dans leur assiette! Le Médecin du Québec. 2019; 54(4):27-31.