ITSS asymptomatiques faut-il les dépister à l’urgence? Brin Clément, Sarah Lamy, Claudie-Anne UMF Trois-Rivières Mai 2016

Amorce Au Canada, entre 2009-2010 66% des 15-24 ans sexuellement actifs 1/3 ˃ d’un partenaire dans l’année 3/10 ø utilisation condom lors dernière relation utilisation moins fréquente avec ↑ # partenaires

Amorce (suite) ↑ ITSS entre 2003 et 2012 58% pour Chlamydia trachomatis 20-24 ans surtout ♀ > ♂ (2X) 39% pour Neisseria gonorrhoeae ♀ 20-24 ans < ♂ 24-29 ans Reported Cases and Rates (per 100,000 population) of Chlamydia and Gonorrhea, 2003 and 2012, Canada Year Chlamydia Gonorrhea Cases Rates 2003 59,983 189.6 8,241 26.0 2012 103,716 298.7 12,561 36.2 Santé canada

Amorce Le problème Coûts importants – directs et indirects ITSS souvent aSx 30-50% ♂ 60-80% ♀ causent plusieurs co-morbidités Coûts importants – directs et indirects chlamydia seule: > 2 milliards aux USA/an !! Chlam: 1,8% (d) et 4,1% (d+I) Gono: 0,1%*

Amorce RENTABILITÉ DU DÉPISTAGE: Chlamydia Gonorrhée Coûts directs: prévalence 1,8% Coûts directs et indirects: prévalence 4,1% Gonorrhée Coûts directs et indirects: prévalence 0,1%

Notre question Est-ce que la prévalence de gonorrhée et de chlamydia chez les jeunes adultes asymptomatiques consultant à l’urgence serait suffisamment intéressante pour offrir un dépistage ITSS.

Méthodologie Une revue systématique de la littérature Recherche via Pubmed (17 articles) Medline Embase Google Scholar (16100 articles) Mots-clé: “STD” “chlamydia” “gonorrhea” “emergency” “screening” “asymptomatic” Via ovid (67 articles)

Méthodologie (suite...) Une revue systématique de la littérature 12 articles retenus  vérification de leurs références  3 articles supplémentaires Inclusion Population: 15-35 ans, ♂ et ♀ Entre 2000 et 2016 Texte intégral en Anglais, français ou espagnol Issue: prévalence des infections à l’urgence Exclusion Autre langue Relations homosexuelles seulement VIH 5 articles conservés

Population-critère d’admissibilité Article 1 : Todd Population-critère d’admissibilité Critères d’exclusions ♂ et ♀ de 18 à 30 ans 312 / 359 ont accepté Caractéristique démographique 78% afro-américains 20% caucasiens ***les individus retenus ne différaient pas de ceux exclus*** Consentement impossible Symptômes génito-urinaires Dysurie Écoulement Douleur pelvienne RC : agression sexuelle ***12 ont été exclus, puisque leur échantillon d’urine ne s’est pas rendu au laboratoire*** taux de participation de 87% Les individus ne différait pas en terme dethnicité

Résultats 65% avait consulté urgence dans l’année Au total 9,7% (29) Soit 8% (24) chlamydia 1% (3) gonorrhée 0,7% (2) co-infection Au total 9,7% (29)

Résultats Points forts Points faibles 65% avait consulté urgence dans l’année Soit 8% (24) chlamydia 1% (3) gonorrhée 0,7% (2) co-infection Au total 9,7% (29) Points forts Points faibles Faisabilité: Urgence à bon débit Lieu 1er recherche soins Critères sélection /validité interne (87% participation) Faisabilité Étude courte (6m) Personnel recherche? Biais de sélection 1/3 pas d’emploi/soutien social 1/3 vivent zone à risque 40% ATCD itss même année Validité externe (Afro-Am)

Population-critère d’admissibilité Article 2 : Schneider Population-critère d’admissibilité Critères d’exclusions ♂ et ♀ de 14 à 21 ans anglophone 3 groupes: 719/1054 acceptés (68%) **différaient pas des exclus SAUF  ASSURANCES** Urines seulement* : 122 Formulaire: 278 2 interventions: 319 ***Différence significative urine et formulaire (ethnie et assurances)*** Consentement impossible Symptômes génito-urinaires / Cas ITSS suspecté Dysurie Écoulement Douleur pelvienne/abdominale ***38 ont été exclus, puisque leur échantillon d’urine était inadéquat***  taux de participation : 68% En effet, les participants avaient davantage une assurance publique (58% vs 51% p=0,05).  Des 441 participants devant fournir un échantillon, 28individus n’en n’ont finalement pas fournis (2 ont changé d’idée), 3 personnes ont été retirées de l’étude et 7 échantillons n’ont pu être analysés en raison d’une quantité insuffisante d’urine. Par contre, une différence était observée chez les blancs vs les non-blancs (4 vs 36 individus, p<0.0001),  

Résultats Soit 5% (30) chlamydia 1,2% (5) gonorrhée 1,2% (5) co-infection Au total 9,9% (40) Confidentialité : pas influence sur participation

Résultats Points forts Points faibles Au total 9,9% (40) Soit 5% (30) chlamydia 1,2% (5) gonorrhée 1,2% (5) co-infection Au total 9,9% (40) Confidentialité : pas influence sur participation Points forts Points faibles Analyse mieux effectuée Recherche confondants Faisabilité: Urgence à bon débit 20% adolescents Sélection patients Faisabilité (Personnel de recherche) Sur-estimation de la prévalence Pas questionnés sx ? Biais participant = confondants (ethnie, pas utilisation condom, doute infection) Sous-estimation de la prévalence? Biais sélection (juste anglophone, inactifs sexuels) Validité externe/interne (68%)

Population-critère d’admissibilité Article 3 : Mehta Population-critère d’admissibilité Critères d’exclusions Sx ou aSx ♂ et ♀ de 18-44 ans 2 groupes : 700/981(71%) 18-31 ans : 454 (77% participation) 32-44 ans : 246 (63 % participation) Caractéristique démographique 97.7% afro-américain Différence significative p/r au sexe ***655 échantillons d’urine analysés*** Soins critiques nécessaires Problèmes d’ordre psychiatriques Étudiants, membres du personnel et les gens traités en aires communes (pour une raison de confidentialité) Caractéristique démographique 97.7% afro-américain Différence significative p/r au sexe moins de ♂ chez les jeunes (37% vs 52%) Comme on peut voir ici dans les critères d’exclusions gens avec sx géniyo-urinaire pas exclus…. Il vont les exclure plus tard lors de l’analyse

Résultats 78% urgence = 1er lieu de soins Au total 9,6% (Sx et Asx) 18-31 ans: 13,6% (59) (Sx et Asx) 9,3% (42) chlamydia 5,3% (24) gonorrhée 16,7% (7) co-infection 32-44ans 1,88% (2) pour chaque infection Au total 9,6% (Sx et Asx) 8% (53 Asx)   

Résultats Points forts Points faibles Faisabilité Sélection patient 78% urgence = 1er lieu de soins 18-31 ans: 13,6% (59) (Sx et Asx) 9,3% (42) chlamydia 5,3% (24) gonorrhée 16,7% (7) co-infection 32-44ans 1,88% (2) pour chaque infection Au total 9,6% (Sx et Asx) 8% (53 Asx) Points forts Points faibles Faisabilité Urgence urbaine bon débit Sélection patient Pt alités randomisation Faisabilité (Personnel de recherche) Sur-estimation prévalence Biais de sélection : Hôpital/ville Biais participants: Jeunes > âgés Biais observateur? 15 tx chez asx Validité externe/interne (Af-Am, 71%)   

Population-critère d’admissibilité Article 4 : Al-Tayyib Population-critère d’admissibilité Critères d’exclusions Symptômes liés aux ITSS Étudiants et employés de l’hôpital Patients intoxiqués Soins critiques nécessaires RC: Problème psychiatrique ♂ et ♀ de 18 à 35 ans Anglophones Actifs sexuellement (90 jours) 6195 / 7532 ont accepté Caractéristique démographique 60% entre 18-25 ans 90,6% afro-américains taux de participation de 82%

Résultats 30% urgence = 1er lieu de soins Au total 8,1% (448) Soit 6,3% (348) chlamydia 2,6% (143) gonorrhée 0,8% (43) co-infection Au total 8,1% (448)

Résultats Points forts Points faibles 30% urgence = 1er lieu de soins Soit 6,3% (348) chlamydia 2,6% (143) gonorrhée 0,8% (43) co-infection Au total 8,1% (448) Points forts Points faibles Biais d’observateur? Biais de sélection = ∆ prévalence John Hopkins Hospital (↑) Anglophone seulement (↓) Actifs sexuellement (90 jrs) Validité interne Participants vs non-participants? Faisabilité Grande population Grande durée d’observation

Population-critère d’admissibilité Article 5 : Mossenson Population-critère d’admissibilité Critères d’exclusions ♂ et ♀ de 16 à 34 ans 121 / 178 ont accepté Caractéristique démographique 48% indigènes Consentement impossible Plaintes génito-urinaires ***5 échantillons exclus, en raison de problème d’identification ou d’entreposage*** Taux de participation 68%

Résultats Au total 12% (14) Soit 9% (10) chlamydia 8% (9) gonorrhée 4% (5 )co-infection Au total 12% (14)  

Résultats Points forts Points faibles Au total 12% (14) Soit 9% (10) chlamydia 8% (9) gonorrhée 4% (5 )co-infection Au total 12% (14) Points forts Points faibles Conduite en Australie Taux d’infection = au Canada Zone rurale et isolée (soins limités à l’urgence) Population cible adéquate Faisabilité Personnel de l’urgence Biais de sélection Milieu connu haut taux d’infection (Prévalence surestimée) Validité externe Petite étude  

Discussion (Résultats)   Todd Schneider Al-Tayyib Mehta Mossenson Âge 18-30 ans 14-21ans 18-35 ans 18-44 ans 16-34 ans Nombre total 312 719 5537 700 18-31 ans : 454 32-44 ans : 246 116 Devis Observationnelle transversale Cohorte prospective Intervention Ligase chain Reaction (Abbott LCx) BDprobeTECQ* amplify DNA essay urinaire TAAN sur Spécimen urinaire et vaginal Spécimen urinaire % de chlamydia 8 % 7.4% 6,3% 18-31 ans : 9,3% 32-44 ans : 0,8% 9% % de gonorrhée 1% 1.2% 2.6% 18-31 ans : 5,3% 8% % ITSS Asymptomatique total 9,7%* 9.9% 8,1 %* 14% Toutes les études présentées ont un taux en haut du seuil de rentabilite qui est de 2,8 et 6 2 types de devis utilisé qui sont l’idéal pour étudié la prévalence Toutefois, validité limite de la plupart des études

Conclusion Points forts Points faibles Faisabilité? Personnel de recherche qui fait le dépistage et follow-up SAUF Momesson Biais sélection/confondants 2x le même hôpital Facteurs de risque ↑ d’ITSS Validité externe limite Beaucoup d’afro-américains Petits échantillons Devis d’étude utilisés Fait au USA et Australie Taux d’infection = au Canada Résultats semblables Prévalence entre 9 et 14% Validité interne Taux de participation Participants vs non-participants

Concrètement Dépistage à l’urgence des jeunes adultes asymptomatiques intéressant SI Milieu à risque…. URGENCE! Personnel disponible Suivi assisté …. Santé publique? Rentabilité à déterminer Étude au Québec à prévoir La décision des cliniciens de faire ou non le dépistage ITSS est souvent basé sur la présence ou non de symptômes. Cette recherche démontre l’importance d’un dépistage plus systématique des jeunes adultes asymptomatique âgées de 14 à 35 ans à l’urgence. Le développement récent d’un test urinaire non-invasif rend cela plus facilement envisageable. Toutefois, une barrière au niveau du suivi a été observée dans plusieurs de ces articles. Ainsi, un partenariat avec la santé publique pour le suivi et le traitement permettrait de rendre le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia réalisable à plus grande échelle. Par la suite, il serait maintenant intéressant de s’attarder sur la rentabilité d’un tel projet.

Références AL-TAYYIB A. A., MILLER W. C., ROGERS S. M., LEONE P. A., GESINK LAW D. C., FORD C. A. et J. M. ELLEN, 2008. Health Care Access and Follow-up of Chlamydial and Gonococcal Infections Identified in an Emergency Department, Sexually Transmitted Diseases, Vol 35 (6), p. 583-587. MEHTA S. D., ROTHMAN R. E., KELEN G. D., QUINN T. C. et J. M. ZENILMAN, 2001. Unsuspected Gonorrhea and Chlamydia in Patients of an Urban Adult Emergency Department; A Critical Population for STD Control Intervention, Sexually Transmitted Diseases, Vol 28 (1), p. 33-39. MOSSENSON A., ALGIE K., OLDING M., GARTON L et C. REEVE, 2012. “Yes wee can” – A Nurse-driven Asymptomatic Screening Program for Chlamydia and Gonorrhoea in a Remote Emergency Department, Sexual Health, Vol 9, p. 194-195. TODD C. S., HAASE C. et B. P. STONER, 2001. Emergency department screening for asymptomatic sexually transmitted infection, American Journal of Public Health, Vol. 91 (3), p. 461-464. Santé Canada, 2015. Report on Sexually Transmitted Infections in Canada: 2012, [En ligne],http://www.phac-aspc.gc.ca/sti-its-surv-epi/rep-rap-2012/sum-som-eng.php#tblSum SCHNEIDER K., FITZGERALD M., BYCZKOWSKI T. et J. REED, 2016. Screening for Asymptomatic Gonorrhea and Chlamydia in the Pediatric Emergency Department, Sexually Transmitted Diseases, Vol 43 (4), p. 209-215. Statistique Canada, 2015. Comportement sexuel et utilisation du condom chez les 15 à 24 ans en 2003 et en 2009-2010, [en ligne], http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-x/2012001/article/11632-fra.htm Up-to-date: Epidemiology of Chlamydia trachomatis infections Epidemiology and pathogenesis of Neisseria Gonorrhoeae infection

Merci de votre attention! Remerciements à nos superviseurs Dr Janel Labbé Dr Nicolas Proulx