- Hôpital Raymond Poincaré – Garches (92) –Berck sur Mer (59) -France- Service de pédiatrie infantile et de rééducation neuro-respiratoire J. Bataille*-R. Rubinsztajn* -S. Tirolien ** -H. Guilloton ***, N. Leiba ***, L. Le Meur ***, G. Madelain*** - * Médecins, ** Cadre Kinésithérapeute, *** Kinésithérapeutes - Service du Professeur B. ESTOURNET - L’association de la luge de décubitus ventral et des séances de percussionaire® dans le désencombrement de l’encéphalopathe Constat: L’encéphalopathe chronique(évolutif ou non) présente fréquemment des épisodes d’encombrements bronchiques. Ces épisodes sont dus au syndrome restrictif, quasi constant et dont l’origine provient des déficits musculaires et des désordres orthopédiques du tronc (scolioses). Ils sont majorés par un syndrome obstructif provenant des troubles de la déglutition, de la stase salivaire, de l’atteinte de la cinétique respiratoire par une atteinte bulbaire, souvent d’une trachéomalacie et d’une absence de réflexe de toux. Enfin, le tout est majoré par la posture en extension du rachis cervical. Pour cela il nous parait important, au-delà d’improbables manœuvres de désencombrement manuelles (A.F.E.) et de techniques instrumentées (IPV2C®), de posturer le patient de manière à poursuivre le drainage bronchique hors des séances, voire même par la suite au domicile. Le décubitus ventral sur luge sera ainsi associé au Percussionaire® en décubitus dorsal. De plus ( selon Dr Pelosi et collaborateur.), le décubitus ventral permettra l’augmentation du rapport ventilation perfusion, l’augmentation de la compliance pulmonaire, un meilleur recrutement alvéolaire (donc une meilleure oxygénation), une diminution du reflux gastro-oesophagien et une diminution de l’effondrement des voies aériennes supérieures… Les modalités du désencombrement à l’aide du Percussionaire® : Les manœuvres d’augmentation du flux expiratoire sont faites sur le mode passif compte tenue de la non participation de ces enfants ( troubles cognitifs souvent majeurs, et communication très limitée. La position de travail sera demi assise pour limiter les contraintes sur le diaphragme et l’inhalation salivaire. Le réflexe de toux quand il est conservé sera recherché (par un appui trachéal au dessus de la fourchette sternale) en fin de séance pour limiter les aspirations. L’adjonction de la Ventilation par Percussions Intra pulmonaires® – I.P.V.®- au cours des séances aura comme intérêts : De ne pas contraindre la ventilation spontanée de l’enfant ; De ne pas avoir besoin de la participation du patient (à l’inverse du Bird®) ; De lyser les sécrétions ; De favoriser la remontée des sécrétions par effet venturi ; Enfin d’atteindre des territoires pulmonaires plus distaux qu’avec tout autre technique. Les séances seront de courte durée (environ 10 min.) et répétées jusqu’à une fois toutes les heures, lorsque le patient est en décubitus dorsal. Les réglages employés pour ce type de pathologie sont: - Une fréquence de Percussions® très élevée ( environ 400 cycles par minute) ; - Une pression de travail haute, autour de 1,8 à 2 bars ; - Un rapport i/e de la Percussion® de 1/2,5. Les problèmes rencontrés lors de la séance d’ IPV2C®: - L’agitation du patient qui dans un premier temps peut être délétère d’un point de vue respiratoire et qui rend préférable une prise en charge précoce, avant la détresse respiratoire. - L’interface souvent mal adaptée avec des risque de fuites. - Le manque de communication et de compréhension qui induisent un stress supplémentaire chez le patient. - La dilatation gastrique due à la pression de travail trop élevée. Luge de décubitus ventral: Il s’agit d’un système de plots et de sangles plastifiées fixés sur un socle reposant sur le plan du lit. Le malade est maintenu comme dans un hamac inversé, au niveau du front du thorax et du bassin. Les membres inférieurs ne sont pas inclus dans le dispositif, cependant le respect des possibles limitations articulaires notamment au niveau des hanches (flexum) reste possible par le réglage de la hauteur des plots. Le bandeau frontal dont la tension est réglable, permet de ramener en flexion l’ensemble du rachis cervical. Une telle installation facilite l’expression et l’écoulement des sécrétions oro-pharyngée, et permet de les quantifier, voire de compenser la perte hydrique si besoin ( scopolamine). De la même façon, la tension et la largeur réglables des bandes, thoracique et pelvienne, permettent de libérer l’appui sur certaines zones. Ainsi au niveau thoracique, on évitera de gêner l’ampliation en privilégiant l’appui huméral et claviculaire. Au niveau abdominal, on appuiera sur les crêtes iliaques et le pubis de façon à ne pas gêner la circulation retour des gros troncs. Pour nos patients les plus déformés, il nous arrive de fabriquer des luges en plâtre sur mesure, souvent mieux tolérées. La durée du passage en décubitus ventral est de 2 heures minimum jusqu’à des temps beaucoup plus longs lorsqu’il est bien toléré et à condition de bien surveiller les points d’appui. Les problèmes rencontrés sur luge sont : - La difficulté de surveillance (on ne voit pas son patient ! ) ; - Le nombre de personnel nécessaire autour du malade au moment des retournements ; - Les points d’appui (notamment au front) ; - L’impossible contact du patient avec son entourage (famille, personnel) ; - L’agitation qui peut découler de ces différents problèmes. Luge standard Luge sur mesure en plâtre Même en réanimation, la luge de décubitus ventral est bien tolérée L’abdomen est libéré, ainsi que le thorax. Séance d’IPV2C®. Conclusion: Selon notre expérience clinique, sur de nombreux cas, il s’avère que l’utilisation de la luge de décubitus ventral couplée à des séances répétées d’IPV2C® permet d’améliorer plus rapidement un encombrement ; En réanimation sur un enfant intubé ventilé, ces techniques peuvent permettre une extubation avec succès dans de meilleures conditions. La récidive de ces épisodes d’encombrement peut être ralentie par l’équipement au domicile ou au centre de ce type de luge, voire d’un Percussionaire® portable de type IMPULSATEUR®. Il apparaît, donc que nous avons un rôle important de formation et de conseils auprès de toutes les personnes s’occupant de ces enfants.