IL FAUT METTRE EN HYPOTHERMIE TOUS LES ARRÊTS CARDIAQUES RECUPERES Julie casoetto; Mattéo Miquet Des Anesthésie-Réanimation. Saint-Etienne Desc Réanimation médicale Grenoble Mai 2006

Physiopathologie La diminution de 1°c abaisse de 7% la consommation de glucose et d’O2 L’hypothermie diminue l’apoptose : - inhibition de la caspase - amélioration du fonctionnement mitochondriale - inhibition de la cascade neuroexitatrice

Efflux de NA et afflux de Ca++ Ischémie hypothermie Pompe Na-K ATPase Efflux de NA et afflux de Ca++ glutamate Afflux de Ca++

Ischémie-reperfusion hypothermie TNFalpha IL-1 Activation leucocytaire Phagocytose et enzymes cytotoxiques Dommages cellulaires

Ischémie- reperfusion hypothermie Radicaux libres Péroxydation (lipidique, proteique..) Mort cellulaire

Altération de la barrière hémato-encéphalique Ischémie hypothermie Altération de la barrière hémato-encéphalique Œdème cérébral Mort cellulaire

Ischémie - reperfusion hypothermie Altération membranaire Acidose intracellulaire Processus de destruction

Physiopathologie Important : ces perturbations perdurent >48H Intérêt majeur d’une thérapeutique précoce

Thermo dispersion Certaine région du cerveau ont une température 2 à 3° > température corporelle L’hypothermie permet d’assurer au moins la normothermie à l’ensemble du cerveau

Hypothermie vs normothermie 2 Etudes multicentriques randomisées controlées en simple aveugle Hypothermie modérée entre 32-34°C pendant 12-24h Arrêt cardio-circulatoire chez l’adulte : Avec rythme initial de FV ou TV Arrivée des 1ers secours entre 5 et 15 min Durée du collapsus<60 min Etat comateux persistant Exclusion des états de choc (PAS<90 mmHg,PAM<60mmHg) et hypoxie sévère (SpO2<85%) Exclusion des comas d’autres étiologies Pronostic neurologique (catégories de performance cérébrale)

4 centres à Melbourne de Sept 1996 à Juin 1999 77 patients Treatement of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia 4 centres à Melbourne de Sept 1996 à Juin 1999 77 patients Hypothermie précoce dès le transport en ambulance avec température cible de 33° pendant 12h via pack de glace 1er Critère : survie avec bon devenir neurologique (normal ou incapacité minime ou modérée) Bernard et al NEJM 2002

Bernard et al NEJM 2002

26% 49% P=0,046 OR 5,25 95% IC 1,47-18,76 P=0,011 4 Défaillance cardiaque 5 Mort cérébrale 1 1 Bernard et al NEJM 2002

Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest 9 centres 5 pays européens 275 patients de Mars 1996-Juillet 2000 Hypothermie instaurée plus tardivement (105 min) entre 32-34°C pendant 24h via air pulsé puis réchauffement passif Critères : Devenir neurologique favorable à 6 mois (catégories de performance cérébrale de Pittsburgh) Taux de mortalité à 6 mois Taux de complications les 7 1ers jours (infections, TdR…) Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

105’ Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

Il faut traiter 7 patients pour prévenir 1 décès Il faut traiter 6 patients pour prévenir 1 mauvaise évolution neurologique Il faut traiter 7 patients pour prévenir 1 décès Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002

Prévention des effets secondaires Effets cardiovasculaires Arythmies : Monitorage thermique+++ Hypotension : remplissage, amines Infections : ↑ si hypothermie>48-72h, = si Hypothermie < 24h Schwab Stroke 2001 vs Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.NEJM 2002 Coagulopathie : Pool plaquettaire, PFC si gestes Hyperglycémie, insulinorésistance Van den Berghe NEJM 2001 Hypo Ph, hypo K, hypo Mg Frissons ↑VO2 de 40 à 100% Sédation, opiacés, curares Correction tbles métaboliques

From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest Etude rétrospective 109 patients aucun critère d’exclusion Hypothermie 33°C pendant 24h vs normothermie Résultats : - Patients FV, TV : 86 patients Bon pronostic neuro : 55,8% vs 25,6% p=0,004 Etat de choc (31 patients) : 29,4% vs 0% p=0,027 - Asystolie : décès 20/23 Oddo Crit Care Med 2006

Hypothermie en pédiatrie hypothermie réduit le risque de mortalité et d’invalidité chez le nourrisson avec encéphalopathie hypoxique modérée ou sévère Seetha Shankaran Whole-Body Hypothermia for Neonates with Hypoxic–Ischemic Encephalopathy ,N Engl J Med 2005;353:1574-84 Gluckman Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial, Lancet 2005:365;663-670

Conclusion Guidelines européens : «The new guidelines recommend that this cooling treatement (therapeutic hypothermia) is used for some patients admitted to intensive care units after cardiac arrest. » Oxford, 25 novembre 2005; European Resuscitation Council II) Guidelines américains : « cardiac arrest should be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF. Cooling to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours may be considered for cardiac arrest from any other rhythm . » Circulation 2005

L’âge de glace est de retour

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