Santé Mentale et Environnement Professeur Jean François ALLILAIRE CHU Pitié-Salpêtrière- PARIS AJACCIO 15 octobre 2011

introduction Santé mentale /Psychiatrie Environnement: on parle ici de l’exposition à autrui et plus largement au corps social et à la qualité du lien social C’est aussi l’exposition aux médicaments et drogues psychotropes et leur surconsommation (abus et dépendance) Le soin est une pratique sociale et une pratique thérapeutique Tenter de répondre ici à la question polémique suivante: Faut-il continuer à prescrire des psychotropes?

Qu’est ce que la Santé mentale? « la santé, c’est le silence des organes » (Leriche) Pour l’OMS: état de complet bien-être physique, psychique et social… La santé mentale positive: correspond à l’état de complet bien-être intégrant la capacité de faire face aux stress (coping) La santé mentale négative: état de mal-être psychique sans trouble mental La maladie(trouble) mentale, c’est l’objet de la Psychiatrie

Notion de comportement de santé Résultat du  «  travail des croyances et des représentations de chacun sur sa santé et les moyens de se maintenir dans un état correspondant à ses aspirations » Déterminé par des facteurs sociaux (normes) émotionnels, génétiques,… et les symptômes perçus Ensemble des stratégies individuelles permettant à chacun d’avoir un meilleur « sentiment de contrôle perçu » de sa santé , facteur reconnu en lien avec le «  bien-être émotionnel »

Comportement de santé (2) Dépression, anxiété, addictions… sont des conditions qui conduisent à adopter des comportements à risque pour la santé… ou des comportements de santé (observance des soins) Dans la dépression, l’anxiété, la qualité de la guérison est l’occasion d’améliorer le « sentiment de contrôle perçu » et les comportements de santé Les traitements doivent donc aller au-delà de la guérison des symptômes et permettre au patient d’acquérir des stratégies pour avoir un meilleur « sentiment de contrôle perçu » (rôle de l’éducation thérapeutique)

Rappel historique des pratiques de soins en psychiatrie La thérapie morale de PINEL (1800) L’Institution psychiatrique (loi de 38 puis 90) La révolution Pharmacologique (1952) L’apogée pharmacologique et les Neurosciences (2000) Les approches psychothérapiques (1750-2011) L’avènement de la démarche Qualité et Gestion des Risques (2000)

La place du médicament psychotrope Très limitée jusqu’en 1952 Exponentielle avec l’apparition des anxiolytiques, antidépresseurs, psychoanaleptiques et autres Controversée et combattue depuis le constat des abus et des effets indésirables Discutée et critiquée depuis les méta-analyses concluant à la faible différence entre produit actif et placébo Outil irremplaçable du soin si QGDR

Importance des valeurs dans le projet de soins Primum non nocere (notion de maltraitance) Accompagner, soutenir , informer , soulager et si possible guérir Rendre au patient son autonomie, promouvoir ses libertés et l’exercice de plein droit de sa citoyenneté (loi du 4 mars 2002) Prévenir la maltraitance mais surtout promouvoir la Bientraitance ainsi que le souci des risques induits par les soins ou le mésusage des psychotropes Surtout privilégier la compétence professionnelle

La notion de Bientraitance N’est pas seulement l’absence de maltraitance Renvoie à bienveillance, au souci de faire le bien Evoque aussi les notions : « mère suffisamment bonne » ( Winnicot) faculté d’empathie (Rogers), sollicitude (Ricoeur) ou reconnaissance (Honneth) : attention affective , respect des droits, estime sociale, rejet de la stigmatisation Est au cœur de la démarche qualité des soins et gestion des risques en médecine mentale.

Faut-t’il arrêter de prescrire ? Compte-tenu des doutes rémanents et croissants actuellement sur l’efficacité et l’efficience Compte-tenu des problèmes de santé publique induits (surconsommation, mésusage, syndrome métabolique,…) Compte-tenu des coûts de santé induits Du fait de la stigmatisation croissante des substances psychotropes

Conditions pour continuer normalement à prescrire des psychotropes? Doit être subordonné à un examen clinique et diagnostic rigoureux Doit respecter les Bonnes Pratiques Cliniques BPC FMC + EPP = DPC Lutter contre la prescription de facilité dans les cas qui n’impliquent que la notion de santé mentale négative ( mal-être psychique sans trouble mental )

conclusion L’exercice médical/soignant en santé mentale et en psychiatrie sont impensables sans une alliance thérapeutique et un usage raisonné , argumenté et régulièrement évalué des psychotropes associés ou non à une prise en charge psychothérapique. La démarche Qualité/gestion des risques est un nouveau paradigme qu’il appartient aux médecins de s’approprier.