Réunion du réseau Poitou-Charentes 15 mai 2007 Techniques actuelles en matière de désinfection des locaux : état des lieux, recommandations et réglementation Xavier VERDEIL Epidémiologie et Hygiène Hospitalière CHU Toulouse Purpan

La désinfection des locaux en 2007 Une réflexion des pratiques hétérogènes à l’origine de procédures parfois inadaptées, faussement sécurisantes : utilisations de confort, inutiles ou inefficaces ? références bibliographiques : pas de consensus Un constat Enquêtes auprès d’établissements de soins procédures utilisées et leurs indications Des évolutions en terme de réglementation de nouvelles techniques de recommandations

L’entretien des locaux « Nettoyage » Opération d’entretien et de maintenance des locaux dont l’objectif est d’assurer un aspect agréable (notion de confort) un niveau de propreté (notion d’hygiène) Action chimique, action mécanique, température et temps d’action « Nettoyage-désinfection » produit détergent-désinfectant « Bionettoyage » définition norme NF et d’usage…(action de prévention contre la biocontamination des surfaces)

Techniques d’entretien 1. Techniques de dépoussiérage Essuyage humide des surfaces autres que le sol Articles d’essuyage (chiffonnettes, lavettes) Balayage humide du sol Balai trapèze + gazes à usage unique Nettoyage par aspiration 2. Techniques de lavage des sols Lavage manuel (balai de lavage à plat, avec ou sans réservoir) Lavage mécanisé (monobrosse, autolaveuse) 3. Technique d’entretien par la vapeur Appareil à production de vapeur d’eau à haute pression Action détergente et désinfectante (activité bactéricide et lévuricide)

Désinfection des locaux L’étape de désinfection des sols et des surfaces peut faire suite aux étapes de nettoyage dans certains secteurs hospitaliers Plusieurs techniques Désinfection « par voie aérienne » Désinfection par spray alcoolique Désinfection de contact (application)

Désinfection des locaux : Références bibliographiques Routine disinfection of patients’ environmental surfaces : myth or reality ? Dharan and Pittet J Hosp Infec 1999 Surface disinfection : should we do it ? Rutala and Weber J Hosp Infec 2001 Should we routinely disinfect floors ? Rüden and Daschner J Hosp Infec 2002

Dettenkofer and Daschner Am J Infect Control 2004 (236 articles) Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial infection rates ? Dettenkofer and Daschner Am J Infect Control 2004 (236 articles) Seules 4 références concernent des enquêtes de cohorte Aucune d’entre elles ne met en évidence la supériorité de la désinfection systématique des locaux par rapport au nettoyage simple avec un détergent en terme de réduction du taux des infections nosocomiales

Techniques de désinfection des surfaces Dispersats non dirigés « Désinfection par voie aérienne » (DVA) Hors présence humaine stricte Aérosolisation/fumigation avec un appareil automatique Couple appareil/produit Dispersats dirigés Sprays alcooliques Présence humaine (opérateur) Pulvérisateur manuel, pneumatique et/ou électrique Appareil ≠ produit

Techniques de désinfection des surfaces Dispersats non dirigés Formaldéhyde Glutaraldéhyde Alcools Couple appareil/produit indissociable si teneur en aldéhyde formique > 3% Marquage CE Agrément ministériel Dispersats dirigés Alcools +++ Biguanides Ammoniums quaternaires Teneur en alcool ≤ 30% Marquage CE (produits revendiquant une utilisation sur les surfaces de dispositifs médicaux ) Liste positive désinfectants (SFHH)

Liste positive des désinfectants SFHH A. Produits détergents-désinfectants pour sols, surfaces et mobilier B. Dispersats dirigés pour la désinfection des surfaces (sprays) Nom commercial Fabricant ou distributeur Principes actifs de base (indications du fournisseur) Concentration d’utilisation Spécificité (marquage CE) Présentation

Enquête concernant les procédures de désinfection des locaux Questionnaire adressé en mai-juin 2004 aux équipes d ’hygiène des CHU et CLCC 66 questionnaires envoyés 54 établissements répondeurs (82%)

Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement Désinfection par Voie Aérienne DVA dite « terminale » par fumigation de formaldéhyde (F) (couple appareil/produit agréé, indissociable si F > 3 %) Désinfection par Voie Aérienne dite « terminale » par fumigation de désinfectants autres que le formaldéhyde DVA F DVA F

Désinfection de Contact Désinfection des surfaces par dispersats dirigés(sprays) contenant des aldéhydes ne contenant pas des aldéhydes Désinfection par application d ’un désinfectant après nettoyage des surfaces Désinfection par application de détergent désinfectant seul sur les surfaces DC DC SPA DC SPA DC D DC DD

Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement

Techniques de désinfection utilisées dans l’établissement

Désinfection par voie aérienne (DVA) : Indications Indications systématiques 12 établissements (5 CHU, 7 CLCC) Indications exceptionnelles 12 établissements (9 CHU, 2 + 1 CLCC)

DVA : Indications systématiques (12) Maladies à déclaration obligatoire (dont 7 tuberculose) Accueil d’un patient immunodéprimé Bloc opératoire après chirurgie septique, avant prothèse Unité de greffe de moelle/flux laminaire Contamination de l’environnement par Aspergillus Après travaux ou changement de filtres HEPA Salles propres et environnements maîtrisés (salle de préparation des nutritions parentérales) BMR ayant une survie prolongée dans l’environnement Patient en isolement septique Patient porteur de BMR, de varicelle, de gale, de rotavirus, de spores (C. difficile)

DVA : indications exceptionnelles (12) Tuberculose bacillifère (4) non traitée ou traitement <72h Salles d’irradiation (préparation à une greffe de moelle) Salle blanche (reconstitution centralisée des chimiothérapies) Travaux de maintenance sur CTA (filtres HEPA) Contamination de l’environnement par Aspergillus (en hématologie) Maladies émergentes :SRAS, Ebola, variole Bioterrorisme « Il reste un appareil sur le CHU »

Abandon de la DVA 38 établissements sur 50 : 76% 79% des CHU, 69% des CLCC 26 établissements : abandon total 12 établissements : indications exceptionnelles Causes d’abandon : Toxicité (formaldhéhyde) pour le personnel (et pour les patients) 84% Cadre réglementaire non cohérent 66% Absence d’indication pour la maîtrise du risque infectieux 58% Technique exigeant des contraintes pour la mise en œuvre 53%

Année d’abandon de la DVA connues pour 29 établissements/38 (76%) Avant 1990 4 De 1990 à 1995 9 De 1996 à 2000 13 Depuis 2001 3 Décision du CLIN dans 22 cas/38 (58%)

Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) : DC SP 35 établissements sur 50 (70%) Indications N=35 % En secteur d’hospitalisation en cas d’isolement septique et/ou de patient porteur de BMR 21 60 En bloc opératoire de façon systématique (fin de programme) 15 43 En bloc opératoire après intervention septique et /ou avant pose de prothèse 14 40 Dans des locaux spécifiques : salles propres-environnements maîtrisés et apparentés (secteurs équipés de flux laminaire, unités de brûlés, locaux de radiothérapie(TBI), unité de préparation des cytostatiques, stérilisation, biberonnerie) 13 37 Autres : MDO, MCJ, contamination aspergillaire, SRAS, véhicules sanitaires, zones difficiles d’accès à l’application manuelle de DD 6 17

Désinfection des surfaces par dispersats dirigés (sprays) non utilisée : DC SP 15 établissements sur 50 (30%) 10 CHU, 5 CLCC 4 établissements ne l’ont jamais utilisée (4 CHU) 11 établissements (6 CHU, 5 CLCC) l’ont abandonnée pour Toxicité pour le personnel et les patients : 9 Absence d’indication pour la maîtrise du risque infectieux : 5 Contraintes de mise en œuvre : 3

Année d’abandon de DC SP connue pour 8 /11 Avant 1990 1 Entre 1990 et 1995 0 Entre 1996 et 2000 3 Depuis 2001 4 Décision du CLIN dans 7 cas /9 Les 15 établissements non utilisateurs de DC SP citent, comme technique de « nettoyage-désinfection », l’application de détergent-désinfectant seul sur les surfaces L’emploi de désinfectant de surface de type eau de Javel  est cité par 4 CHU dont 2 indications précisées pour des locaux hébergeant des patients porteurs de Clostridium difficile

Evolution des pratiques (1) Enquête juin-août 2006 (28 CHU) 17 réponses au 05/09/06 (61 %) Q 1 : Evolution des pratiques depuis 2004 ? Oui dans 14 cas sur 17 Dans le sens : d’un abandon de la DVA (6 fois) d’un abandon (5 fois) ou d’une diminution des indications de la DC SP (3 fois)

Evolution des pratiques (2) Q 2 : Nécessité d’une étape complémentaire après application manuelle de produit détergent-désinfectant sur les surfaces ? Oui dans 12 cas sur 17 Procédures et indications : DC SP : 7 fois pour locaux spécifiques , cas groupés d’infections (BMR) ou travaux Eau de Javel : 11 fois pour Clostridium difficile Procédé vapeur : 6 fois dont 3 en cas de travaux Peroxyde d’hydrogène : 3 fois dont 2 pour cas groupés d’infections à BMR (un épisode)

Evolution des pratiques (3) Non dans 4 cas sur 17 « faible rôle des surfaces dans la genèse des infections nosocomiales » « rôle modéré des surfaces et de l’air dans la transmission des infections et pour la part qui leur revient on dispose de méthodes suffisantes pour régler les problèmes courants »

Publication de recommandations nationales Les 50 établissements sont favorables à une telle publication, en souhaitant prioritairement : Les indications des différentes techniques (25) La validation scientifique des techniques de DVA et DC SP (14) L’évolution de la réglementation, MDO notamment (6) L’utilisation des produits : dilutions, précautions d’emploi, toxicité (4) Les nouvelles techniques (vapeur) (3)

DHOS/DGS CSHPF CTIN CCLIN AP/HP USDHHS CDC/MMWR IFIC Recommandations DHOS/DGS CSHPF CTIN CCLIN AP/HP USDHHS CDC/MMWR IFIC

Guide « La désinfection des surfaces des locaux » CCLIN Paris-Nord, 1997 La désinfection des locaux est souhaitable : 1. Lorsqu’un malade Relève de mesures d’isolement septique respiratoire, cutané et entérique Est porteur de germes multirésistants 2. Avant l’admission d’un malade immuno-déprimé bénéficiant d’un isolement aseptique 3. La désinfection des locaux est en outre nécessaire Pour les secteurs à haut risque infectieux, tels que les blocs opératoires, les unités de réanimation Pour les secteurs protégés : hématologie, services de greffes, centres de traitement des grands brûlés

Guide de bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux CSHPF-CTIN, 1998 « Les indications générales et l’intérêt de la désinfection par voie aérienne sont très discutés et semblent tout à fait inadaptés aux situations décrites, en raison de l’établissement d’un lien artificiel entre la désinfection des locaux et la déclaration obligatoire d’une maladie »

100 recommandations CTIN, 1999 L’hygiène générale de l’établissement est envisagée par le CLIN avec le souci de proposer les techniques qui présentent le meilleur rapport coût-efficacité Entretien des locaux (sols et surfaces) : Elaboration d’un cahier des charges définissant le type d’entretien (technique, fréquence) adapté à chaque secteur hospitalier Établissement des fiches techniques d’entretien

Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France sur la transmission de la tuberculose 1996-1997 : « Aucune mesure de désinfection particulière des chambres n’est nécessaire si les mesures de prévention sont respectées » 2002-2003 : « Absence de mesures concernant la désinfection de l’air (intérêt limité des UVC) »

Guide « Nettoyage-bionettoyage à l’AP/HP » Guide de recommandations des bonnes pratiques, avril 2004 Désinfection par projection d’un dispersat sur les surfaces : à l’étude, soumis à l’avis du CLIN local Objectif : limiter le risque de contamination aspergillaire de l’environnement avant l’accueil d’un patient neutropénique ou en aplasie

Guide technique d’Hygiène Hospitalière CCLIN Sud-Est, 2ème version mai 2004 Les procédés de désinfection par voie aérienne (dispersats non dirigés et sprays) n’ont pas montré de bénéfice par rapport à un nettoyage désinfectant classique « Un nettoyage désinfectant soigneux reste parfaitement suffisant dans toutes les situations »

Guide « Entretien des locaux des établissements de soins » CCLIN Sud-Ouest, avril 2005 « La désinfection des locaux peut faire suite aux techniques de nettoyage dans certains secteurs hospitaliers » Classification des locaux : Zone 1 Risques minimes Zone 2 Risques moyens Zone 3 Risques sévères Zone 4 Très hauts risques Nettoyage quotidien Nettoyage-désinfection quotidien Nettoyage-désinfection quotidien voire pluriquotidien Nettoyage-désinfection pluriquotidien et étape de désinfection

Guide « Recommandations pour l’entretien des blocs opératoires » CCLIN Sud-Ouest, août 2006 « Sur la base des recommandations et de la bibliographie existantes, il n’y a pas d’argument permettant de préconiser une étape de désinfection (complémentaire) par voie aérienne (aérosol ou désinfection de contact par spray) Avant intervention, quelle que soit l’intervention réalisée En cas d’intervention de classe III ou IV En cas d’intervention réalisée sur un patient porteur d’une BMR En fin de programme opératoire À un rythme hebdomadaire

Infection Control : Basic Concepts and Training International Federation of Infection Control IFIC, 2003 « Floors and surfaces should be clean with water and detergents Routine use of disinfectants is unnecessary »

Maîtrise de l’infection de pandémie grippale HHS Pandemic Influenza Plan US Department of Health an Human Services, november 2005 7. Nettoyage et désinfection de l’environnement b) nettoyage et désinfection de la chambre après le sortie du patient ou son transfert - Nettoyer et désinfecter toutes les surfaces qui ont été en contact avec le patient ou qui ont pu être contaminées durant les soins au patient - Ne pas utiliser de spray ou de brouillard désinfectant dans une chambre occupée ou vide Il s’agit là d’une pratique potentiellement dangereuse qui n’a pas fait la preuve de son efficacité

CDC/ MMWR Recommandations and Reports, june 2003 Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities E. Keep housekeeping surface visibly clean Use a registered hospital détergent/disinfectant Categorie II F. Do not perform disinfectant fogging in patient-care areas Categorie IB G. Avoid large surface cleaning methods that produce mists and aerosols or disperse dust in patient-care areas Categorie IB

VI. Special Pathogens A. Use appropriate hand hygiene and isolation precautions during cleaning and disinfecting procedures Categorie IB B. Use standard cleaning and disinfection protocols to control environmental contamination Categorie IB

Réglementation

Code de la Santé Publique (sans lien avec les établissements de santé) Art. L.14 : la désinfection est obligatoire pour tous les cas de maladies prévues à l’article L.11 Décret n°67-743 du 30 août 1967 et arrêté du 25 mars 1992 Relatifs aux conditions que doivent remplir les procédés, produits et appareils destinés à la désinfection obligatoire (agrément des procédés)

Arrêté du 25 mars 1992 La désinfection des surfaces par voie aérienne s’effectue hors présence du malade au moyen de procédés suivants Catégorie 1 Couple indissociable appareil-produit : teneur en aldéhyde formique > 3% (poids/volume) Catégorie 2 Couple dissociable appareil-produit : principe actif hydrosoluble à base d’aldéhyde formique teneur < 3% (poids/volume)

Circulaire DGS/DHOS 382 du 30 juillet 2004 (1) Relative aux précautions à observer dans les services d’anatomie et cytologie pathologiques, les salles d’autopsie, les chambres mortuaires et les laboratoires de biologie « spécialisés ATNC », vis-à-vis du risque de transmission des ATC et ATNC

Circulaire DGS/DHOS 382 du 30 juillet 2004 (2) Fiche 12 : entretien des locaux et des surfaces Le protocole standard comprend un nettoyage avec un produit détergent ou détergent-désinfectant suivi d’un rinçage et d’une exposition suffisante avec l’eau de Javel suivie d’un deuxième rinçage La pulvérisation et la fumigation (désinfection par voie aérienne hors présence humaine) sont des pratiques à proscrire.

Bioterrorisme et mesures environnementales en milieu de soins Guide DGS/Département des situations d’urgences sanitaires, juin 2006 Fiche n°1 : Agents et toxines non identifiés Contexte qui doit amener à prendre, sur la base d’hypothèses défavorables et protectrices, des mesures de protection : De type variole pour les risques de contamination inter-humaine en raison de sa forte contagiosité De type charbon pour les risques de contamination environnementale en raison de sa résistance très importante dans l’environnement

3. Mesures environnementales 3.1. Locaux (sols, murs, plan de travail fixés) La procédure comporte les étapes suivantes : L’application d’un détergent suivie impérativement d’un rinçage Puis une désinfection de préférence à l’eau de Javel à la concentration de 0.5% de chlore actif. Si le matériau ne le permet pas, il est possible d’utiliser un détergent-désinfectant en usage dans l’établissement selon les procédures habituelles. Remarque : il est rappelé que la Désinfection par Voie Aérienne (DVA), à l’aide de produits à base de formaldéhyde, n’est pas préconisée dans les établissements de santé.

Note DHOS/DGS 335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé « Les mesures de contrôle adaptées qui doivent être rapidement instituées reposent sur : Le bionettoyage à l’eau de Javel de l’environnement du patient (sols et surfaces) »

« The important thing is not to stop questioning » Albert Einstein

Evolution depuis 2004

Perspectives : Réglementation Tout produit désinfectant est soumis à la réglementation européenne relative aux produits biocides (directive 98/8/CE du 16 février 1998) Biocide : « substance active destinée à détruire, repousser ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, à en prévenir l’action ou à les combattre par une action chimique ou biologique »

Groupe 1 : désinfectants et produits biocides généraux Type de produits 2 (TP2): produits utilisés pour désinfecter l’air, les surfaces, les matériaux, les équipements et le mobilier dans les lieux privés, publics et industriels y compris les hôpitaux

Un produit biocide ne peut être mis sur le marché français s’il n’a été au préalable autorisé par le Ministère de l’ Ecologie et du Développement Durable (MEDD) A terme seuls les produits biocides contenant des substances inscrites sur des listes positives au niveau communautaire pourront être mis sur le marché L’autorisation des produits au niveau national ainsi que l’inscription des substances au niveau communautaire n’intervient qu’après évaluation de leurs dangers, de leurs risques et de leur efficacité

Organismes impliqués MEDD INRS AFSSET AFSSA INERIS AFSSAPS Ces agences se voient répartir l’évaluation des dangers, des risques et de l’efficacité selon leur domaine de compétence INRS AFSSA AFSSAPS

La France doit évaluer un certain nombre de substances dont Produits 2 : désinfectants de locaux hospitaliers (L.513961) Les dispositions de la directive 98/8/CE prévoient une reconnaissance mutuelle des AMM entre les états membres

Article L 3114-1 du code de la Santé Publique Suppression du lien existant entre la désinfection et les maladies dites à déclaration obligatoire « lorsqu’elle est nécessaire en raison soit du caractère transmissible des infections des personnes hébergées, soignées ou transportées, soit des facteurs de risque d ’acquisition des infections par les personnes admises dans ces locaux ou transportées dans ces véhicules, il doit être procédé à la désinfection par des produits biocides : …/…

Article L 3114-1du CSP - des locaux ayant reçu ou hébergé des malades et de ceux ou sont donnés des soins médicaux, paramédicaux ou vétérinaires - des véhicules de transport sanitaire ou de transport de corps - des locaux ou véhicules exposés aux micro-organismes et toxines mentionnés à l ’article L 5139-1 Cette désinfection est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par l’AFSSAPS »

Perspectives réglementaires La désinfection des locaux est prévue dans le cadre de l’application des dispositions précisées dans l’article L 3114-1 du Code de la Santé Publique (Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique) A ce titre, « la désinfection des locaux est réalisée selon des procédés ou avec des appareils agréés par l’AFSSAPS » Les arrêtés portant agrément pour des procédés de désinfection obligatoire (dernier arrêté en date du 4 mars 1997) et délivrant des agréments pour une durée de 10 ans, seront rapidement caduques (hors prolongation)

Décision du 14 mai 2004 portant modification de l’organisation générale de l’AFSSAPS 3 – Mission évaluation des produits biocides « l’AFSSAPS est chargé d ’évaluer, en vue de leur agrément, les procédés et appareils destinés à la désinfection des locaux ou véhicules de transport rendue nécessaire au regard des maladies transmissibles » Décision du 21 juin 2004 portant création à l’AFSSAPS d’un groupe d’experts sur l’évaluation des risques et de l’efficacité de substances et produits biocides

Groupe « Biocides » de l ’AFSSAPS Décision de réalisation d ’une enquête sur les appareils et les procédés de désinfection commercialisés : évaluation de l ’efficacité et de la sécurité des produits - Procédés automatiques de désinfection des surfaces par voie aérienne (dispersats non dirigés) • Indications ?? - Procédés manuels de désinfection des surfaces (dispersats dirigés) • Avantages de la dispersion versus application sur les surfaces?

Surveillance du marché des désinfectants des locaux et véhicules Groupe « Biocides » de l ’AFSSAPS Surveillance du marché des désinfectants des locaux et véhicules Enquête de contrôle des appareils et procédés (AFSSAPS), durant une période transitoire avant la mise en place des AMM biocides Recevabilité des dossiers (DEPPCB) Contrôles en cours en 2007 pour les couples appareils/produits (pour anciens agréments DVA, les dispersats dirigés et peroxyde d’hydrogène) Direction des Laboratoires et des Contrôles Site Montpellier – Vendargues Liste positive de substances actives autorisées (2007-2008)

Autorisation de Mise sur le Marché Délivrée par le Ministère de l’environnement et du développement durable Dossier de demande d’AMM (2009) Premières AMM délivrées en 2009-2010 ? AMM biocide nationale (après évaluation de leurs dangers, de leurs risques et de leur efficacité)

Perspectives : Procédures techniques Mise à disposition de nouvelles techniques Désinfection par voie aérienne par des produits oxydants (peroxyde d’hydrogène, acide peracétique) Indications spécifiques ? Repositionnement de la DVA ? Place du procédé « vapeur » : action nettoyante doublée d’une action biocide : nettoyage-désinfection

Désinfection par Voie Aérienne (DVA) « nouvelle génération » Dispersats non dirigés Hors présence humaine Aérosolisation/brumisation avec un appareil automatique  désinfection de toutes les surfaces (horizontales, verticales, masquées)

Taille des particules Méthode 15 → 100 μ 5 → 15 μ 0.1 → 1 à 5 μ Pulvérisation Brumisation (brouillard) Vaporisation de type gazeux Influence de la taille des particules Diamètre 30 μ 3 μ 0.3 μ Vitesse de chute 25cm/s 5cm/min Surface traitée 5 10x5 100x5

DVA Classique DVA développement Aldéhydes Alcools Formaldéhyde Glutaraldéhyde Alcools Agents potentialisateurs DVA développement Produits oxydants Peroxyde d’hydrogène Acide peracétique Dioxyde de chlore

DVA : applications extra-hospitalières Salles à atmosphère contrôlée Industrie pharmaceutique Industrie agro-alimentaire Laboratoires P3 P4 Biotechnologies Biodéfense/Bioterrorisme

La Vapeur de Peroxyde d’Hydrogène (VHP) Principe actif 2H2O2 2H2O + O2 Utilisé pour la désinfection, l’antisepsie et la stérilisation. Spectre large Bactéricide, virucide, fongicide Sporicide : si concentration élevée (10 à 30 %), ou augmentation de température ou contact prolongé L’activité est légèrement meilleure sur les Gram + que sur les Gram – Avantages Non corrosif, non toxique Liquide transparent, incolore Respectueux de l’environnement  pas de rinçage, pas d’essuyage

Pulvérisation humide versus brumisation sèche Documentation de STERINIS®

Exemples de Couples appareil-produit commercialisés

Exemples de Couples appareil-produit commercialisés

DVA : applications hospitalières A discuter Absence d’indication en milieu de soins ? Maîtrise de la diffusion des Bactéries MultiRésistantes (BMR) en cas : de cas groupés à bactérie à survie environnementale et échec des procédures de nettoyage-désinfection classique Contamination des surfaces par spores (Aspergillus) après travaux

Au XVIème siècle, suite aux épidémies de peste et de choléra, des médecins, des parfumeurs et des fumigateurs interviennent Après un nettoyage des pièces « avec un mélange d’eau, de lessive et de vinaigre » Le 1er jour, ils enfumaient les maisons à l’aide de foin arrosé de vinaigre ou de mauvais vin, puis aéraient le soir Le 2ème jour ils parfumaient en brûlant romarin, lavande et genièvre Le 3ème jour ils brûlaient des matières sulfureuses contenant mercure et arsenic Le 4ème jour on parfumait de nouveau avec genièvre, myrrhe et benzine MIKAILOFF N. les manières de propreté Ed Maloine 1990

lavande genévrier romarin