Union Sportive de Grigny Saison 2019 - 2020 Fiche d’inscription U.S.G., section : Aquagym Renouvellement Nouvelle inscription Transfert, ancien club : ………………………………………. Adhérent Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Mail : N° de sécurité sociale : Date de naissance : Sexe : F M (entourez votre choix) Nationalité : Ville : Tél (1): Tél (2): Personne(s) à prévenir ou responsable(s) Nom : ………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………. Lien de parenté : ……………………………………………...... Tél : ………………………………………………………………. Nom : …………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………….… Lien de parenté : ………………………………………………… Tél : ………………………………………………………………. Droit à l’image J’autorise expressément l’Union Sportive de Grigny, ainsi que les ayants droit tels que les partenaires et médias, à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion de mon activité au sein de l’association, et ce pour une durée illimitée. Autorisation J’autorise le club et ses dirigeants, en cas d’accident, à tout mettre en œuvre pour me faire soigner Je m'engage à respecter le règlement interne en vigueur au sein de l’U.S.G. Signature de l’adhérent : Fait à : ……………………………………………………………………………….. Le : …………………………………………………………. Signature (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé ») : En application des art.39 et suivants de la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de mise à jour des données vous concernant conservées par informatique. Union Sportive de Grigny – 1 rue du Minotaure 91350 Grigny – 01 69 45 23 21 usg@club-internet.fr – www.unionsportivedegrigny.fr

Fiche d’inscription saison 2019/2020 Section Eveil Aquatique Activité Aquagym Photo d’identité Pièces à fournir : Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’activité de l’aquagym . La cotisation pour l’année 2019-2020 (en 3 chèques maximum). Cotisation (assurance incluse) : 1 cours par semaine : 185 € 2 cours par semaine : 225 € 25 € de remise en cas d’adhésion à une autre section de l’U.S.G. Informations pratiques : Ouverture des vestiaires 15 min avant le cours. Port du bonnet conseillé. Ne pas emmener ou laisser d’objets précieux dans les vestiaires. Créneaux horaires : (cochez votre choix) Lundi : 12h15 – 13h00 Samedi : 08h45 – 09h30 (Hors vacances scolaires) Rentrée : Le samedi 21 septembre 2019 Le lundi 23 septembre 2019 Inscription validée après récupération du dossier complet Cadre réservé à l’association Chèque Nom : ………………………………………… Banque : ……………………………………. Espèce Numéro Montant Date 1er versement 2ème versement 3ème versement Certificat médical Je soussigné(e), docteur ________________________________ certifie avoir examiné ce jour M. – Mme * __________________ _________________________ (*) rayez la mention inutile né(e) le : ____________________ (jj/mm/aaaa) et n’avoir décelé aucune contre-indication à la pratique de l’activité aquagym. Date : ____________________ (jj/mm/aaaa) Signature et tampon du praticien obligatoires Union Sportive de Grigny – 1 rue du Minotaure 91350 Grigny – 01 69 45 23 21 usg@club-internet.fr – www.unionsportivedegrigny.fr