Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des hépatites virales B et C chroniques au cours de l’infection à VIH Pr Moussa SEYDI (seydi.moussa@gmail.com) Service des maladies infectieuses et tropicales CHNU Fann – Université Cheikh Anta DIOP Dakar (Sénégal)

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHB Plan Généralités Définition Intérêt Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHB Stratégies diagnostiques Stratégies thérapeutiques Stratégies diagnostiques et thérapeutiques de la co-infection VIH- VHC Conclusion

Généralités Définition Hépatites : infections systémiques atteignant préférentiellement le foie et provoquant des lésions inflammatoires et dégénératives des hépatocytes dues à l’un ou à plusieurs des 6 virus suivants : Virus A (VHA) Virus B (VHB) Virus D (VHD) Virus C (VHC) Virus G (VHG) Virus E (VHE) Co-infection Hépatites - VIH

Généralités Intérêt

Généralités Intérêt Influence de l’infection à VIH sur les hépatites Hépatite de reconstitution immunitaire Chronicité plus fréquente Accélération des lésions du foie Cirrhose (15 ans vs 30 ans mono infectés) Cancer du foie Influence des hépatites sur l’infection à VIH Reconstitution immunitaire moindre? Effets secondaires hépatiques plus fréquents

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales B chroniques au cours de l’infection à VIH

Stratégies diagnostiques Qui dépister parmi les VIH positifs? Systématique Quand dépister? Après positivité de la sérologie VIH au Sénégal Au moment du dépistage VIH. Problème de prise en charge du nombre de cas dépistés Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de risque

Stratégies diagnostiques Comment dépister? AgHBs obligatoirement et de préférence Ac Anti-HBc PCR si Ac Anti HBc isolé ↑ transaminases avec AgHBs négatif → Hépatite B occulte si PCR seule positive

Stratégies diagnostiques Comment faire le suivi? Examen clinique Interrogatoire : mode de vie, comorbidités Examen physique complet Examens paracliniques Ag HBs à M6 (confirmation de la chronicité) Transaminases +++ Phosphatases alcalines, ƔGT Taux de bilirubine indirecte Taux de prothrombine PCR (charge virale) Sérologie Hépatite D

Stratégies diagnostiques Comment faire le suivi? Examens paracliniques AgHBe Ac Anti Hbe Génotypage Alphafoetoproteine Sérologie VHC au moins voire PCR VHC Échographie abdominale

Stratégies diagnostiques Comment faire le suivi? Evaluation de la fibrose ⃰ tests biochimiques (validation?) élastométrie (validation?) Biopsie Bilan HIV Dosage Ag HBs? ⃰ Dépend de l’indication TARV, de la CV VHB, du taux de transaminases (recommandations)

Stratégies thérapeutiques Quand traiter? EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

AgHBs + ALAT >2N normal CD4<500 CD4>=500 traitement Stratégies thérapeutiques Quand traiter? Recommandations sénégalaises 2011 AgHBs + ALAT >2N normal Répéter dans un délai de 1 mois CD4<500 CD4>=500 Réévaluer après 6 mois Si >2N, traiter traitement

Stratégies thérapeutiques Comment traiter? EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

Stratégies thérapeutiques Comment traiter? Recommandations sénégalaises (2011) Hépatite B / VIH-1 (TDF+3TC)+NVP (TDF+FTC)+EFV (TDF+3TC)+EFV (TDF+FTC)+NVP Hépatite B / VIH-2 ou VIH– 1+2 (TDF+3TC)+LPV/r (TDF+FTC)+LPV/r

Stratégies thérapeutiques Réponse thérapeutique Critères - Séroconversion anti-HBe si patient était Ag Hbe+ - Normalisation durable des ALAT - Réponse virologique -↓ ADN-VHB supérieure à 1 log à S12 - ADN-VHB indétectable à S24 Idéal : séroconversion Ag HBs +++ Facteurs prédictifs de réponse ALAT élevé AgHBe+ INF : Génotype A et B, CV basse, ALAT≥ 5N

Stratégies thérapeutiques Comment prévenir l’hépatite B? Vaccination Indications Ag HBs négatif Si Ac anti-HBc positif isolé, avec négativité anti Hbe, PCR ADN VHB et Ac anti-HBs (EACS 2011) Vacciner Si Taux de CD4 > 200 sinon ARV d’abord Protocoles vaccinaux J0, M1 et M6 Si Ac anti-HBs ≤ 10 UI/mL , ↑ doses et ou nombre d’injections : J0, M1, M6 et M12 Autres mesures Eviter les actes à risque de transmission Prophylaxie post exposition TDF+3TC ou FTC + LPV/RTV

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques des Hépatites virales C chroniques au cours de l’infection à VIH

Stratégies diagnostiques Qui et quand dépister? Qui dépister parmi les VIH positifs au Sénégal? UDIV MSM Systématique si possible (mais non pris en charge par le système de santé – prévalence faible < 2%) Quand dépister? Après séropositivité VIH Au moment du dépistage VIH Au cours du suivi si signe évocateur ou facteur de risque

Stratégies diagnostiques Comment dépister? Sérologie VHC : anticorps anti VHC et si positif faire PCR VHC pour confirmer Si sérologie VHC négative, PCR à proposer chez le PvVIH devant Elévation des transaminases Facteur de risque Taux de CD4 bas

Stratégies diagnostiques Examen clinique Interrogatoire Mode de vie : alcool, UDIV,.. Comorbidité : diabète, HTA, Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie,.. Examen physique complet

Stratégies diagnostiques Autres examens complémentaires Charge virale VHC Génotypage IL 28b si G1 (si génotype CC bon pronostic avec bithérapie) Transaminases Taux de prothrombine Phosphatases alcalines ƔGT Taux de bilirubine indirecte Alphafoetoproteine

Stratégies diagnostiques Autres examens complémentaires Échographie abdominale Evaluation de la fibrose tests biochimiques (validation?) élastométrie (validation?) Biopsie

Stratégies thérapeutiques Qui et comment traiter HVC Chronique? Patient sans indication ARV → Traitement anti-VHC souhaitable Patient avec indication ARV mais non encore traité → ARV d’abord En pratique, chez tous les co-infectés → Traitement anti-VHC indiqué si bénéfice > risque Patients traités par ARV → traitement anti-VHC sur mêmes bases que chez les mono-infectés

Stratégies thérapeutiques Qui et comment traiter pour HVC Chronique ? PCR VHC + Score (METAVIR) A2 - A3 ou F2 - F3 - F4 A0 - A1 F0 - F1 Abstention thérapeutique PBH : 3 ans après PEG-IFN + ribavirine Interféron pégylée (Peg INF) - 2 b Viraferon-peg° 1,5 µg/kg/sem - 2 a Pegasys° 180 µg/sem Ribavirine Rebetol° 800 - 1200 mg/j Si G2 et 3 Telapravir ou Boceprevir à discuter si G1 et IL 28b Geno non CC

Stratégies thérapeutiques Qui traiter même sans biopsie? Hépatite C aiguë (IFN Pégylée) pendant 24 semaines Génotype 2 ou 3 Génotype 1 avec charge virale C faible (400 à 800 000 UI) Manifestations extrahépatiques Cirrhose compensée Patient transplanté Procréation médicalement assistée Si fibrotest et fibroscan concordants?

Stratégies diagnostiques (Yéni 2010)

Stratégies thérapeutiques Durée du traitement HVC chronique EACS guidelines 2011 disponible sur www.europeanaidsclinicalsociety.org

Stratégies thérapeutiques Comment prévenir? Eviter les actes à risque de transmission Campagnes d’information

Conclusion Du fait de la longévité des pvVIH liée à l’efficacité des trithérapies antirétrovirales, de la prévalence élevée de l’hépatite B et de l’augmentation croissante de la prévalence de l’hépatite C en Afrique, la coinfection VIH-Hépatites constitue un enjeu majeur D’où la nécessité d’intégrer cette donnée fondamentale dans les programmes nationaux de lutte contre les hépatites Mais aussi de renforcer la vaccination anti hépatite B des PvVIH en cas d’indication

Sites à consulter ww.europeanclinicalsociety.org www.easl.eu www.aasld.org www.HepatologyTextbook.com http://www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/fr/.  http://www.unaids.org/fr/KnowledgeCentre/HIVData/Epidemiology/.  http://divisionsida-ist.sn/ www.liverinternational.com (Paris hepatitis conference 2011)