Grippe pandémique A(H1N1)v Actualités Thierry Blanchon URM S 707 Inserm UPMC

Sommaire Le point sur la situation actuelle Le point sur la vaccination

Les virus grippaux humains : B C Type Sous Type Type A: divisés en ss-types selon la nature des glycoprotéïnes de surface. Type C (H & Porc): infections bénignes du TRS. H1N1 H3N2 Victoria Yamagata Evolution des sous-types en fonction des glissements et des cassures Souche

Les dernières pandémies

Pandémie (H1N1)v Différence importante avec le virus saisonnier Partage 72% à 73% de la séquence d’acides aminés de la portion HA1 de l’hémaglutinine des précédents virus H1N1 habituellement de 97% à 98% avec les virus des dernières saisons. Immunité vis-vis de ce virus Augmenterait avec l’âge Mais sans doute très faible dans la population générale

Virus A(H1N1) : origine 1 - un virus porcin triple réassortiment entre un virus porcin, humain et aviaire quelques cas humains aux USA entre 2005 et février 2009 essentiellement chez des personnes ayant été en contact avec des porcs transmission inter-humaine de ce virus n'est pas très efficace 2- le virus de la grippe émergente H1N1 réassortiment entre ce virus "d'origine triple" et un autre virus porcin, d'origine eurasienne. transmis efficacement entre les humains sensible à l'oseltamivir et au zanamivir, mais résistant à l'amantadine et à la rimantadine. publiées dans le New England Journal of Medicine

Système de surveillance OMS InVS Communautaire Mortalité Sentinelles GROG Réseaux d’Outre-Mer DDASS CépiDc Urgence Virologique RENAL CNR OSCOUR SOS médecin

Situation mondiale

Situation actuelle en France

Virologie Prélèvements virologiques À visée de surveillance À visée diagnostic Sensible aux inhibiteurs de la neuraminidase

Hospitalisation 174 patients hospitalisés Description 24 cas graves, dont 6 décès A (H1N1) 2009 + passage en réa ou soins intensifs ou décédé 8 SDRA, dont 1 décès Description Age moyen 27 ans (1 jour-86 ans) graves : 46 ans (15 - 86 ans) Enfants (<15 ans) 31 % aucune forme grave. Durée médiane 3 jours (1 j–16 j) pour les non graves, 13 jours (0 j-58 j) pour les graves et de 35 jours (26 j-65 j) pour les SDRA.

Situation actuelle en France Contradiction clinique / virologie Augmentation des consultations Augmentation Sentinelles / OSCOUR / SOS médecin Peu de résultats virologiques positifs 5 % des prélèvements

En pratique : Documents institutionnels : Pour la vaccination, Espace d’information des professionnels de santé du ministère de la santé http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/prise-charge-vos-patients/prise-charge-vos-patients.html Utilisation des antiviraux en extrahospitalier et en période pandémique Pour la vaccination, HCSP : recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v Site Infovac (http://www.infovac.fr/).

Sommaire Le point sur la situation actuelle Le point sur la vaccination

Vaccin Saisonnier

Vaccins d’hier Vaccins à virus entiers Très immunogènes Réactogènes

Vaccins d’aujourd’hui Vaccins à particules virales fragmentées Fluarix®, Immugrip®, Mutagrip®, Previgrip®, Vaxigrip®, Fluvirine® Vaccins sous-unitaires ou à antigènes de surface Agrippal®, Gripguard®, Influvac® Vaccin vivant Non disponible en France Administrable par voie nasale USA, enfants > 2 ans Procédure d’AMM en cours en Europe Adjuvant Uniquement Gripguard® (MF59)

Syndrome de Guillain Barré Incidence annuelle 0,4 à 4 cas pour 100 000 personnes 4 à 40 cas de SGB attendus 1 an après la vaccination de un million de personnes Vaccination de masse contre la grippe porcine, USA, 1976-77 Vaccin impliqué : virus entier, sans adjuvant 5 à 10 cas supplémentaires de SGB par million de sujets vaccinés (< 1 cas pour 100 000) 6 semaines après la vaccination Suspension de la campagne de vaccination Breman JG et al. Am J Epidemiol 1984 Langmuir AD et al. Am J Epidemiol 1984 Safranek TJ et al. Am J Epidemiol 1991 Depuis la fin des années 1970 : résultats contradictoires Aucun excès de GBS ? 1 à 2 cas supplémentaire par million de sujet vaccinés ? Hurwitz ES et al. N Engl J Med 1981 Lasky T et al. N Engl J Med 1998 Risque de survenue d’un SGB après un syndrome grippal Multiplié d’un facteur 10 à 30 dans le mois qui suit Stowe J et al. Am J Epidemiol 2009 Donc Faible risque de SGB dans les semaines qui suivent la vaccination : ne peut être écarté Risque plus élevé de SGB dans les semaines qui suivent un syndrome grippal Pharmacovigilance attentive !

Adjuvants

Adjuvare : aider, assister, … Incorporés dans la formulation du vaccin pour augmenter l’immunogénicité Obtenir une réponse autrement absente Obtenir une plus grande quantité de doses de vaccin

Quels adjuvants ? Germes entiers inactivés Sels d’aluminium +++ Activité adjuvante intrinsèque (infimes concentrations d’endotoxines ou exotoxines…) Sels d’aluminium +++ Nombreux vaccins aujourd’hui Émulsion « huile dans eau » MF59, AS03, … Squalène Émulsion avec produits tensioactif Lipide naturellement produit par tous les organismes supérieurs y compris l’homme Retrouvé dans le sébum humain Biosynthèse cholestérol, hormones stéroïdes, vitamine D Présent dans vaccins grippe saisonniers Fluad® et Gripguard ® > 45 millions de doses utilisées depuis 1997) Nombreux candidats Oligodeoxynucléotides, mélange de cytokines, …

Effets indésirables Locaux Généraux ???? Réaction inflammatoire Fièvre, myalgies, … ????

Vaccin Pandémique

Au choix… CELTURA, Novartis, cultivé sur cellules, Adjuvant MF59…

Vaccin pandémique ≠ Vaccin saisonnier ? Antigène Vaccin pandémique A/California/7/ 2009 Vaccin saisonnier Recommandations OMS (hémisphère Nord) et UE, saison 2008/2009 A/Brisbane/59/2007 (H1N1 A/Brisbane/10/2007 (H3N2) B/Florida/4/2006 Autres composants Fabrication : identique Adjuvant : identique Flacon multidose : thiomersal Réglementaire Différent !!!

Bénéfice / Risque Efficacité ? Effets indésirables ? Immunogénicité uniquement Pas de données d’efficacité clinique Et si le virus change… ? Effets indésirables ? Réactions locales peut-être plus fréquentes ? Thiomersal (flacons multidoses) Guillain Barré Identique aux vaccins de la grippe saisonnière ? Expérience (Fluad®, Gripguard ®, Novartis) 0,03 cas rapportés par 100 000 personnes vaccinées vs 0,04 à 0,17 par 100 000 vaccinés dans VAERS, tous vaccins Schultze V et al. Vaccine. 2008; 26: 3209-22 Risques rares ou retardés ???

En pratique Disponibilité Combien de doses ? Adjuvantés : mi-octobre ? Non adjuvantés : fin novembre ? Combien de doses ? Deux ? (3 semaines d’intervalle) Une seule ? Association au vaccin saisonnier ? 3 semaines (risque théorique d’interférence) Où ? Centre de vaccination dédiés

Pour qui ? Avec quel vaccin ? HCSP, septembre 2009 Tout le monde, sauf les moins de 6 mois Priorités Personnels de santé, médico-sociaux et de secours Commencer par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque Puis dans l’ordre… Privilégier vaccins sans adjuvant pour : Enfants âgés de 6 mois à 23 mois, Femmes enceintes, Sujets porteurs de maladies de système ou d’une immunodépression associée à une affection sévère susceptible d’être réactivée par un vaccin contenant un adjuvant (transplantations allogéniques d’organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques, maladies auto-immunes sévères touchant des organes centraux)