CAS CLINIQUE Dr CHEMCHIK Heithem Service d’anesthésie réanimation du CHU Sahloul de Sousse

Jeune fille de 22 ans Etudiante Amenée par ses collègues aux urgences pour trouble de la conscience

Interrogatoire de l’entourage Problèmes financiers Conflits familiaux Pas d’antécédents pathologiques. Mouvements tonico-cloniques généralisés avec perte de la connaissance.

Examen clinique GCS=8/15 , TA=62/35 mmHg, T°= 37,2 °C Pouls=45 batt/min, FR=12 cy/min, dextro à 1,5 g/l. Pas de SNL, pas de raideur méningée, ROT normaux, pas de convulsions ( derniers épisodes il ya 90 min) Auscultation pulmonaire: râles sibilants diffus aux 2 champs pulmonaires, cyanoses des extrémités, SpO2= 82% AA

Examen clinique Auscultation cardiaque: bradycardie, pas de souffle ni de BSA Pas de signes cliniques d’IVD Marbrure des membres inférieures Froideurs des extrémités. Plaie occipitale saignante, trace de morsure de la langue, trace d’urine sur les vêtements Le reste de l’examen: RAS

QUELLE EST VOTRE IMPRESSION DIAGNOSTIQUE ?

Insuffisance circulatoire aigue Insuffisance respiratoire aigue

1°. Les hypothèses diagnostiques sont: a. Etat de mal convulsif b 1°. Les hypothèses diagnostiques sont: a. Etat de mal convulsif b. Etat de mal asthmatique c. Fracture du rachis cervical secondaire au traumatisme crânien d. Intoxication médicamenteuse e. Hypoglycémie suivie de convulsion

2. Les examens complémentaires à demander en urgence sont: a 2. Les examens complémentaires à demander en urgence sont: a. Body scan b. EEG c. Bilan toxicologique standard d. Scanner cérébrale + rachis cervical e. Radiographie du thorax

TDM cérébral: normal TDM rachis cervical: normal Bilan toxicologique ( carbamate, BZD, organochlorés , organophosphorés, paracétamol….) était négatif Radiographie du thorax: RAS ECG;

A l’arrivée de son père aux urgences, il signale la disparition de 3 tablettes de sectral* qu’il prenait pour le TTT de son HTA. Dg: Très probable intoxication aux B-

3. L’intoxication aux B- peut donner: a 3. L’intoxication aux B- peut donner: a. Une hypoglycémie et une hypokaliémie b. Un BAV I c. Un bronchospasme d. des convulsions e. Un effet stabilisant de membrane

Définition de l’effet stabilisant de membrane 1- Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc inhibition du potentiel d’action. Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. Activité pharmacologique: des anesthésiques des tranquillisants et des anti-arythmiques. Henry JA. Lancet 1986; 2: 919 2- Blocage du canal sodique

Stabilisants de membrane en toxicologie Les antidépresseurs polycycliques : l’amitritptyline, l’imipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotiline Des anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone Certains -bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénolol La carbamazépine Les phénothiazines  Le dextropropoxyphène La cocaïne

Gravité des intoxications avec effet stabilisant de membrane Toxique N Mortalité Chloroquine 63 27% Antidépresseurs 40 28% b-bloquants 23 22% Flécaïne 8 50% Cocaïne 3 33% Total 137 28% Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire - Asystole - Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

4. Votre conduite est de: a. Mise sous MHC d’O2 + PLS b 4. Votre conduite est de: a. Mise sous MHC d’O2 + PLS b. Intubation orotrachéale + VM c. Restriction hydrique d. Mise d’emblée d’une sonde d’entrainement électrosystolique. e. Epuration extra rénale

Traitements spécifiques Bêta-bloquants Dobutamine : 5 - 20 µg/kg/min Si bradycardie

bicarbonate de sodium** ATROPINE Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium** * sotalol car risque de torsade de pointe ** propanolol Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h adrénaline EES? assistance

5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de l’effet stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant l’adényl cyclase par la proteine G

5. Le Glucagon: a. Est une hormone hypoglycémiante b. Est le traitement spécifique de l’effet stabilisant de membrane. c. Shunt les récepteurs adrénergiques en activant l’adényl cyclase par la proteine G d. Administré par bolus de 50 à 150 gamma/Kg suivie d’un entretien de 2 à 5 mg/h e. Nécessite une surveillance rapprochée par le dextro.

6. L’assistance circulatoire après intoxication par les B- : a. Indiquée en cas d’ACR réfractaire (>2h) b. Indiquée en cas de choc cardiogénique réfractaire c. Peut être compliquer par une ischémie des MI d. Peut améliorer le pronostic de ces patients