EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION : CONTINUE ou SEQUENTIELLE ? Dr Didier DOREZ Service de réanimation Centre Hospitalier de la Région d’Annecy ddorez@ch-annecy.fr

INSUFFISANCE RENALE AIGUE -IRA- EN REANIMATION IRA : 5-10% des patients environ , plus de la moitié traités par EER Mortalité IRA : voisine de 60%, sans évolution significative au cours du temps Causes de l’IRA 30% avec dysfonction rénale pré-existante 15% sans connaissance fonction rénale pré Choc septique Choc cardiogénique Chirurgie cardiaque

Fréquence de l’Epuration Extra Rénale 50 à 75% traités par EER « Surmortalité » si IRA+EER de 10 à 50% Phase de « maturité » pour les techniques d’EER ? Evolutions technologiques ces dernières années, (traitements séquentiel et continu) ; Etudes randomisées comparant mortalité entre méthodes continue et séquentielle ; Quelques méta-analyses explorant ces résultats sans déterminer un avantage de méthode

EER continue ou séquentielle Arrivée sang 130 - 250 Retour sang Hémofiltre Hémodialyseur Ultrafiltrat 30 - 60 Effluent 200 - 500 Substitution POSTDILUTION 30 - 200 Substitution PREDILUTION 30 - 200 Dialysat 30 - 500 Le schéma représente les différents modes de réalisationd’une hémo(dia)filtration continue. Dans tous les cas il faut établir une circulation extra corporelle veino veineuse (débit 120 à 300 ml/mn) pour faire passer le sang du malade à travers le filtre. Lors de son passage, le sang est épuré d’une certaine fraction de son eau plasmatique l’ULTRAFILTRAT (débit 15 à 200 ml/mn) et l’on doit donc compenser une partie de cette perte hydrique par un liquide de substitution. Si ce liquide est injecté, dans le circuit sang AVANT le passage dans l’hémofiltre,il s’agit d’une REINJECTION EN PREDILUTIOIN ; à l’inverse, si le liquide est perfusé APRES le passage dans l’hémofiltre, il s’agit d’une REINJECTION EN POSTDILUTION. Si l’on réinjecte un peu moins de liquide que la perte dans l’ultrafiltrat on réalise alors une sous compensation qui permet de faire perdre du poids au malade (débit 0 à 500 ml/h). Quand les besoins d’épuration en ions sont très importants (potassium essentiellement), le débit d’hémofiltration peut ne pas suffire à cette élimination. On a alors recours à la circulation de DIALYSAT (débit 15 à 500 ml/mn), à contre courant du sang afin d’augmenter la clairance des petites molécules.

Modélisation de la terminologie Méthodes continues HFC : Hémo Filtration Continue HDFC : Hémo Dia Filtration Continue Méthodes séquentielles HDI : Hémo Dialyse Intermittente HDF : Hémo Dia Filtration HDI HDF Transfert diffusif HDFC Les différents modes d’EER utilisés peuvent être classés en fonction de la part respective de la dialyse (ou diffusion) et de la filtration (ou convection) assurant l’épuration. Dans les modalités utilisant exclusivement la dialyse ou trouve l’HDI – Hémo Dialyse Intermittente – ou EER-S dans le service. L’HDF – Hémo Dia Filtration – est une technique privilégiant le transport diffusif (300 à 500 ml/mn) tout en réalisant une hémo filtration ( 20 à 200 ml/mn), mode utilisé dans notre service. Dans les techniques d’épuration continues l’HDFC – Hémo Dia Filtration Continue – représente une association de transfert diffusif et convectif mais avec prédominance du mode convectif et sur des débits relativement faibles (15 à 60 ml/mn en diffusion et 15 à 60 ml/mn en convection). L’HFC représente un mode continu dont le seul mode de transfert utilisé est la convection ou filtration. Enfin, quand les débits de transfert convectif sont très élevés on parle d’HFHV –Hémo Filtration à Haut Volume – c’est une application courante dans le service. HFHV HFC Transfert convectif

OBJECTIFS DE L’EER DANS L’ IRA Conférence consensus SRLF 1998 CONTRÔLE VOLEMIE CONTROLE EQUILIBRE HYDRO-SODE CONTRÔLE EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE CORRECTION ELECTROLYTIQUE ELIMINATION UREE CREATININE MAINTIEN ETAT NUTRITIONNEL PRESERVATION / RECUPERATION FONCTION RENALE Ce chapitre doit permettre de faire un peu le point sur les indications et les modalités d’EER pour les malades de réanimation. Selon la conférence de consensus de la SRLF les objectifs restent imprécis puisqu’il n’y a jamais eu de définition communément admise de la défaillance rénale, ni d’étude permettant de prouver le bénéfice à une mise en œuvre rapide de l’EER. La correction de l’ensemble des troubles métaboliques est actuellement facile, quelque soit le mode d’EER choisi. Les générateurs modernes offrent des réglages améliorant la tolérance hémodynamique et les moniteurs d’ hémofiltration permettent d’atteindre des taux d’utlrafiltration élevés offrant des clairances supérieures à 35 ml/mn. L’objectif principal actuellement est donc de préserver la fonction rénale résiduelle ou de ne pas retarder la reprise de cette fonction rénale.

Indications de mise en œuvre de l’EER dans l’IRA OLIGURIE < 5 ml/kg/j ANURIE (200 à 300 ml) > 12 h CREATININEMIE > 600 µmol/L (390-450 µmol/l) UREE PLASMATIQUE > 35 mmol/l (25-30 mmol/l) HYPERKALIEMIE > 6,5 mmo/l (réfractaire) OEDEME PULMONAIRE (réfractaire) ACIDOSE METABOLIQUE (réfractaire) ENCEPHALOPATHIE, PERICARDITE UREMIQUE Certains auteurs se sont prononcés sur des critères plus fermes, quantifiables. Ces données sont proches des pratiques actuelles du service avec en plus une introduction plus précoce encore s’il s’agit d’un choc septique.

Indications de l’EER en dehors de l’IRA IRA MODEREE + OEDEME AIGU PULMONAIRE ANURIQUE INSUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE DECOMPENSEE ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE ABSENCE D’IRA CHOC SEPTIQUE CHIRURGIE CARDIAQUE SOUS CEC HYPOTHERMIE, HYPERTHERMIE Les indications, moins directement en relation avec l’insuffisance rénale aiguë, sont récapitulées dans le tableau ci-dessus ; on peut ajouter quelques rares indications d’ordre toxicologique.

PRESCRIPTION DE L’EER TRAITEMENT  DOSE DOSE  EFFICACITE Posologie Unitaire, Fréquence, Durée DOSE  EFFICACITE EFFICACITE  TOXICITE Effets Secondaires Complications Comme tout traitement la prescription de l’EER doit comporter la POSOLOGIE UNITAIRE, la FREQUENCE, la DUREE et les MODALITES D’ADMINISTRATION. Par ailleurs il faudra s’assurer de l’ EFFICACITE, de l’ABSENCE D’EFFET SECONDAIRE, de COMPLICATIONS. La POSOLOGIE UNITAIRE A l’initiation de l’EER il faut épurer la masse d’urée accumulée dans l’organisme et ensuite entretenir l’élimination de la quantité d’urée produite quotidiennement, jusqu’à la récupération de la fonction rénale. Cet équation entre épuration réalisée et masse d’urée à épurer s’appelle, en hémodialyse, le Kt/V. Plusieurs formules, plus ou moins complexes peuvent être utilisées pour « résoudre » cette équation. L’ élément essentiel est surtout que ce résultat de dose est corrélé avec la survie des malades hémodialysés chroniques ; les doses élevées (Kt/V > 1,4 pour 3 séances de dialyse par semaine) offrant les meilleures chances de survie au long cours. Le TAUX DE REDUCTION D’ UREE est aussi utilisé en dialyse chronique et il peut également servir en EER-S pour les IRA de réanimation. La même relation dose élevée/survie est retrouvée dans l’IRA, c’est ce qu’ illustre le schéma suivant.

POSOLOGIE UNITAIRE Epuration de la quantité d’urée produite par l’organisme / unité de temps IRC/Dialysée : Kt/V > 1,4 Plusieurs modèles, formules complexes DOSES ELEVEES = SURVIE PROLONGEE TRU Taux Réduction Urée IRA/Réanimation en Hémodialyse Relation dose / survie Proportionnelle au TRU et urée prédialytique < 25 mmol/l Kt/V > 1.2 Lautrette et al 2005 reanimation : 499-507

DOSE DE DIALYSE ET MORTALITE 80% 40% n=49 75% n=105 60% n=61 42% Si l’on représente le taux de mortalité (ordonnée) en fonction de trois catégories d’efficacité de l’EER-S jugée par le TAUX DE REDUCTION D’ UREE (abscisse), on s’aperçoit que les différences de mortalité sont très importantes, réduction d’ environ 50% entre un TRU < 40% (mauvaise épuration) et un TRU > 60% (excellente épuration). Il faut donc offrir au malade une modalité d’ EER-S qui amène un TRU SUPERIEUR A 55% à chaque séance. L’étude de Schiffl montre elle aussi une amélioration du pronostic des malades de réanimation avec Insuffisance Rénale Aiguë, lorsque l’EER-S est réalisée quotidiennement au lieu de trois fois par semaine. L’objectif d’épuration en EER-S, basé sur l’urée, est un TRU voisin de 60% et une urée pré-dialytique inférieure à 35 mmol/l. Plusieurs adaptation de doses peuvent être envisagées pour obtenir ces résultats. Taux de Réduction d’Urée TRU (%) <40% 40%-60% >60%

DOSE DE DIALYSE ET MORTALITE Schiffl et al 2002 NEJM 346 : 305-310

DOSE DE DIALYSE ET MORTALITE Palevsky et al 2008 NEJM 359

SURVIE ET DOSES D’ EER CONTINUE Les COURBES DE SURVIE (ordonnée) exprimée en JOUR D’ EVOLUTION (abscisse) montrent l’influence sur la survie de la dose d’ UF administrée en HFC. La mortalité passe de 70 % pour les petits débits d’ UF à 50 % pour des débits plus élevés. Dans le service, les doses d’épuration appliquées sont de l’ordre de 100 ml/kg/h, ce qui est nettement supérieur à ces recommandations. Ronco et al 2000 Lancet 356 : 26-30

MODALITES DOSE EN CONTINU Une seule étude en faveur HDF Survie 59% par rapport à HF survie 39% à 28 jr Réserves : doses non équivalentes : CVVH : 25 ml/kg/h CVVHD : 24+18 ml/kg/h = 42 ml/kg Meta analyse Absence d’effet significatif de la modalité de traitement HDF et HF PRE se partagent 90% des modalités continues Saudan et al 2006 Kidney Int 299 : 1312-1317 Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805 Ricci et al 2006 NDT 21 : 690-696

Stabilité hémodynamique meilleure en continue ? Disparition de l’avantage , jusqu’à récemment admis sur la stabilité hémodynamique en dialyse conventionnelle Hemodiafe Study Group Recommandations Branchement iso volémique ou sérum physiologique ou lignes claires Choix d’un sodium de dialysat élevé (150 mmol/ l) en température basse 35°C Allongement du temps d’EER pour une UF horaire < 500 ml/h Raccourcisseent de l’intervalle interdialytique chez les anuriques (urée prédialytique < 40 mmol/l) Vinsonneau et al 2006 LANCET 368 : 379-385

Mortalité plus faible en continue ? 7 études randomisées décès : 293/469 vs 254/449 RR : 1.10 (0.99-1.23) Non significatif Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

Récupération fonction rénale ? 5 études évaluant dépendance dialyse chronique 19/155 vs 20/153 RR : 0.91 (0.56-1.49) Non significatif Pas de bénéfice évidant 4 études évaluant mortalité + dialyse chronique 141/222 vs 116/203 RR : 1.11 (0.87-1.42) Non signifcatif Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

Dose prescrite, dose administrée L’épuration continue n’est pas si continue ! Moyenne des séries : 20h/ 24h seulement Pour une dose de 35 ml/kg/h, prévoir 42 ml/kg/h Coagulation circuit, débranchement pour examen-intervention thérapeutique Nombreux « switch » de patients en CVVH vers l’HD, surtout en fin d’évolution de l’IRA Hémodialyse avec Kt/V > 1.2 pour une dose délivrée dans 69% des séances Peut conduire à des séances d’UF isolée Schiffl : étude sous dose versus dose standard Palevsky : étude dose forte versus sur dose, forte proportion sans anticoagulation Schiffl et al 2002 NEJM 346 : 305-310 Palevsky et al 2008 NEJM 359

Focus sur anticoagulation Continu : augmentation du risque hémorragique avec utilisation anticoagulation héparine pour plus de 70% HBPM pou 17% Citrate 10% HD : beaucoup de séances < 4h sont réalisables sans anticoagulation Monchi : Citrate : réduction RR 37% de coagulation 6% de saignement (exposé suivant) Utilisable en séquentielle Ricci et al 2006 NDT 21 : 690-696 Monchi et al 2004 ICM 30 : 260-265

Membranes / Tampons Membranes biocompatible dans les deux modalités Pas d’effet attendu de la membrane Bicarbonate supérieur au lactate mais en France tout le monde utilise le bicarbonate Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

Coûts Aux USA En Europe Par semaine de traitement De - 1100 à - 3700 US$ en faveur de la dialyse En Europe Continu plus cher de 150-200% Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

Argumentaire coûts réanimation Annecy

Comment faire ?

En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-1 DEBUT IRA  INSTABILITE HEMODYNAMIQUE Systémique et INTRA-RENALE Lésions NTA fraîches en phase récupération APPORTS EXOGENES ELEVES PERTES HYDRIQUES DELICATES PRIVILEGIER TECHNIQUE MAITRISEE HEMOFILTRATION CONTINUE Minimiser débranchements : Contrôle antithrombotique, coordination examens Utiliser des hauts débits d’ UF ? Ajuster secondairement dose HEMODIALYSES QUOTIDIENNES Prolonger le temps d’épuration, minimiser le rendement Cf infra pour tolérance Comment se fait la prescription d’ EER en pratique ? La phase initiale du malade est une situation d’une grande instabilité hémodynamique, ces variations et l’hypotension prolongée corrigée par les amines, peuvent aggraver les lésions rénales. D’autre part, les lésions de Nécrose Tubulaire Aguë fraîches sont fréquentes en phase de récupération de la fonction rénale ce qui témoigne d’agression récente, souvent induites par les hypotensions per dialytiques. La phase initiale est aussi caractérisée par l’apport de solutés de remplissage en première intention mais aussi de perfusions multiples (amines, antibiotiques, sédation, ….). L’ensemble de ces raisons fait alors préférer l’ HEMOFILTRATION CONTINUE dans les premiers jours d’épuration. Il faut donc minimiser le nombre et le temps de débranchement du malade (prévention anti-thrombotique efficace) et faire coïncider, si possible les déconnections indispensables (bloc opératoire, TDM) avec les phases de changement programmé de circuit. En pratique, dans le service, les temps de désinfection thermo chimiques obligatoires doivent être réalisés préférentiellement lors de ces déconnections obligatoires. L’intérêt des Haut Volume d’ UF (100 ml/kg/h) est essentiel dans les premiers jours d’épuration (2 à 3 jr) puis la phase d’instabilité hémodynamique maximale étant passée, il faut adapter le taux d’ UF/ REINJECTION aux besoins du malade ( 40 à 60 ml/kg/h sur 20 ou 22 h).

En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-2 PHASE ETAT IRA MAINTIEN EER CONTINUE  POIDS SEC EER SEQUENTIELLE QUOTIDIENNE ou 4 / semaine au moins PHASE RECUPERATION IRA Eviter dialyse ? Tolérance urée élevées Eviter diuretiques ? En phase d’état de l’IRA, soit entre le septième et le quinzième jour l’objectif sera l’atteinte du « POIDS SEC DU MALADE », c’est à dire le poids pour lequel le malade ne présente plus de retentissement respiratoire de l’ hyperhydratation et ne présente pas d’hypotension d’origine hypovolémique. On peut alors passer à un mode d’ EER séquentielle afin de faciliter la mobilisation du malade. L’ EER-S sera réalisée quotidiennement suivant les apports hydriques du malade et son taux de génération de l’ urée, ou au moins quatre fois par semaine. En phase de récupération de l’ IRA, lors de la reprise rapide de diurèse, il faudra limiter les EER afin de ne pas générer d’ hypotension per dialytique ; il peut persister une élévation d’ urée et de créatinine, plus lente qu’ à la phase initiale, même avec une amélioration de la fonction rénale (augmentation quotidienne de la concentration de créatinine dans les urines). Là encore, il faudra limiter l’usage des diurétiques.

Profil Évolutif Modalités EER Dans IRA De Réanimation jours Dose EER [urée] HFC DIALYSES On peut tenter de récapituler l’ évolution de l’ INSUFFISANCE RENALE AIGUE bénéficiant d’une EPURATION EXTRA RENALE sur ce graphique « idéal ». L’ évolution de la CONCENTRATION D’ UREE (ordonnée – graphique haut) est mise en perspective du temps en jour (abscisses). La dose d’épuration réalisée est représentée sur le graphique du bas avec une utilisation quotidienne de l’ HEMOFILTRATION CONTINUE les 7 premiers jours (zones bleues) conduisant à une diminution rapide d’urée. Puis les séances d’ EER-S dans les 8 à 10 jours suivants (zones vertes) engendrent des variations quotidiennes avec des taux moyens d’ urée légèrement plus élevés qu’ initialement. L’épuration est interrompue au moment de la reprise nette de diurèse ce qui engendre une réascension d’ urée dans les derniers jours, avant sa décroissance rapide, signant la guérison de l’insuffisance rénale.

COMPLICATIONS DES TECHNIQUES Complications du catheterisme Complications anticoagulation Complications liées à la technique Déséquilibre aigu de la balance des fluides Hypothermie, Réactions pyrogènes Spoliation sanguine / Thromboses itératives de circuits Hémorragie par déconnection / Embolie gazeuse Complications liées à l’efficience Déséquilibres ioniques : hypokaliémie, hypophosphorémie Pertes glucidiques, acides aminés Hypotension perdialytique Les complications des techniques d’ EER ont partiellement été abordées pour leurs composantes liées au cathétérisme et à l’ anticoagulation. D’un point de vue plus technique, on peut retenir : - DESEQUILIBRE AIGU DE LA BALANCE DES FLUIDES, essentiellement en EER-S et avant l’automatisation des moniteurs d’ HFC ; - HYPOTHERMIE, surtout rencontrée en EER-C, sans réchauffeur du circuit ; - REACTIONS PYROGENES, déclenchées par les résidus de « colle » lors de la fabrication, prévenues par un bon rinçage du circuit avant branchement ; - SPOLIATIONS SANGUINES, par défaut de rinçage lors de la restitution ou par thrombose de circuit (représente entre 200 et 300 ml de sang) ; - HEMORRAGIES EXTERIORISEES par déconnexion des lignes - EMBOLIE GAZEUSE, lors des débranchements ; Il existe aussi des complications liées à un excès d’efficacité de la technique, surtout en HFHV : - Déséquilibres ioniques : HYPOKALIEMIE, HYPOPHOSPHOREMIE - PERTES GLUCIDIQUES, en ACIDES AMINES ; - HYPOTENSION PER DIALYTIQUE.

HYPOTENSION PER DIALYTIQUE FACTEUR AGGRAVATION IRA Récupération plus lente Défaillances viscérales prolongées, Surmortalité ? LIEES AUX VARIATIONS VOLEMIQUES / EER Incidence élevée en chronique, non évaluée en aigu 20% d’hypotension ; 30% crampes vertiges céphalées Causes UF APPLIQUEE trop élevée Hypo-osmolarité plasmatique Veinodilatation par correction acidose Libération IL1, TNF, Acétate Hypokaliémie, hypocalcémie L’ HYPOTENSION PER DIALYTIQUE est un danger surtout rencontré au cours d’ EER-S, « c’est à l’épuration extra rénale ce qu’est le barotraumatisme à la ventilation mécanique ». C’est un facteur aggravant la dysfonction rénale, retardant la guérison, prolongeant les défaillances associées et augmentant vraisemblablement la mortalité. Le facteur principal est les VARIATIONS VOLEMIQUES PER DIALYTIQUES. L’ incidence est élevée en dialyse chronique avec environ 20% d’hypotension per dialytique et 30% de symptômes mineurs ; elle n’est pas chiffrée en aiguë mais la proportion est sans doute plus importante encore. Les causes de ces hypovolémies per dialytiques sont multiples : - TAUX D’ ULTRAFILTRATION TROP ELEVE ; - HYPO-OSMOLALITE plasmatique ; - VEINO-DILATATION lors de la correction de l’acidose ; - Libération d’ IL1, de TNF - Hypocalcémie, hypokaliémie.

Variations Volémiques Per Dialytique PHYSIOLOGIE REMPLISSAGE VOLEMIQUE PER DIALYTIQUE : REFILLING ENDOGENE Diminution volémie  Remplissage liquides interstitiels  Mobilisations liquides intracellulaires CONTRIBUTEURS HYPERHYDRATATION PROTIDEMIE OSMOLARITE PLASMATIQUE DEBIT D’UF Inférieur à 500 ml/h Durant l’ épuration extra rénale la perte de poids prescrite est appliquée directement au volume plasmatique, pour compenser cette baisse d’eau plasmatique il existe un REMPLISSAGE PER DIALYTIQUE ENDOGENE appelé encore « REFILLING » qui mobilise les liquides interstitiels vers le secteur plasmatique et les liquides intracellulaires vers les espaces interstitiels. Les contributeurs de ce « REFILLING » sont principalement l’ HYPERHYDRATATION du malade (plus la rétention hydrique est importante, plus facile est la mobilisation de ces volumes), la PROTIDEMIE (la pression oncotique tendant à retenir l’eau plasmatique dans ce compartiment). En réanimation, lorsque le débit d’UF est supérieur à 500 ml/h, l’ EER engendre constamment une hypovolémie per dialytique. De plus, les réactions physiologiques de vasoconstriction sont altérées chez les malades aigus – dérégulation des barorécepteurs par la sédation, insuffisance surénalienne relative, déficit de d’efficacité et de sécrétion de la vasopressine – ce qui favorise la survenue d’hypotension. Les taux de remplissage endogène ne dépasse que rarement 300 ml/H (CHIFFRE A VERIFIER)

AMELIORATION TOLERANCE EER-SEQUENTIELLE Préservation Contractilité Myocardique Bicarbonate vs lactate calcium 1,75 mmol/l normokaliémie Préservation VOLUME PLASMATIQUE sodium 145 mmol/l ; exces d’efficacité TRU limiter UF initiale glucose/dialysat ; Préservation Réactivité Vasculaire bicarbonate ; 35°C ; UF ISOLEE Préservation Biocompatibilité éviter cuprophane dialysat stérile Ainsi, plusieurs moyens sont utilisables pour prévenir les hypotensions per dialytique, on peut les décliner sur plusieurs angles physiopathologiques. La PRESERVATION DE LA CONTRACTILITE MYOCARDIQUE se fait grâce à l’ utilisation d’un TAMPON BICARBONATE, d’une CONCENTRATION EN CALCIUM ELEVEE du bain de dialyse, du maintien d’ une KALIEMEI NORMALE. La PRESERVATION DU VOLUME PLASMATIQUE se fait à l’aide d’ OSMOLARITE ELEVEE soit un sodium de bain élevé, d’une ULTRAFILTRATION INITIALE LIMITEE, de la présence de GLUCOSE DANS LE DIALYSAT et en se méfiant d’un excès d’efficacité de la dialyse. La PRESERVATION DE LA REACTIVITE VASCULAIRE est améliorée par un TAMPON BICARBONATE, une HYPOTHERMIE RELATIVE DU DIALYSAT –37°C- , un début d’EER-S par une « UF SEULE »; Enfin, la biocompatibilité du système est améliorée par l’utilisation d’un DIALYSAT STERILE et de MEMBRANES BIOCOMPATIBLES.

Difficultés techniques pour la dialyse Disposer d’une eau osmosée de qualité Osmoseur « portable » Boucle « restreinte » ou automatisée Complexité montage circuits Didactitiel équivalents entre générateurs et moniteurs Restreindre le choix des techniques disponibles Formation des personnels Nécessaire pour les deux techniques Compensée par charge de travail moindre

SURVEILLANCE INFIRMIERE CONTRÔLE BALANCE HYDRIQUE Automatisation mais pesée bi quotidienne indispensable Tolérance au branchement et débranchement Variations volémiques rapides CONTRÔLE THERMIQUE Température malade, réchauffeurs, réchauffement actif Moniteurs évaluant la dépense énergétique/thermique EER CONTRÔLE FONCTIONNALITE MONITEUR Pressions artère, veine, trans-membranaire Détecteur sang/effluent – Détecteur bulles UF APPLIQUEE, COMPOSITION LIQUIDES DIALYSAT/SUBSTITUTION Entretien et contrôle circuit eau osmosée CONTRÔLE BIOLOGIQUE Ionogramme, TCA, Ca++ Les infirmières jouent un rôle fondamental dans la surveillance de l’ épuration extra rénale. De cette surveillance et de la réactions adaptée à certaines situations fréquentes dépend la bonne qualité du traitement (peu d’interruption du programme pour alarmes) et la tolérance hémodynamique. Outre la surveillance clinique d’un malade de réanimation, les principaux critères de surveillance de l’ épuration extra rénale sont répartis en catégories. CONTRÔLE DE LA BALANCE HYDRIQUE Malgré l’automatisation de la régulation de la balance des fluides la pesée reste un élément indispensable et doit être réalisée quotidiennement, avant et après EER-S, toutes les 12 h en hémofiltration continue. Les variations volémiques les plus rapides surviennent essentiellement au branchement et au débranchement, période de vigilance accrue, avec des débits de pompe sang réduits. CONTRÔLE THERMIQUE Le système d’ EER ne doit pas induire, sauf indication spécifique, d’hypothermie inférieure à 37° ; si le réchauffeur inclus dans le système d’ EER ne permet pas d’ atteindre cet objectif il faut alors procéder au réchauffement externe du malade. Notre générateur permet de calculer la dépense énergétique d’origine thermique lors de chaque séance d’ EER mais cet outil est rarement utilisé. CONTRÔLE FONCTIONNALITE DU MONITEUR Surveillance des pressions « artère », « veine », « transmembranaire » Détecteur de « sang dans l’effluent » dite « clarté dialysat » sur le générateur Détecteur de bulles et clamp veineux SURVEILLANCE DE L’ UF APPLIQUEE, de la COMPOSITION DU DIALYSAT/REINJECTION. L’ entretien et contrôle du circuit d’eau osmosée est du ressort des techniciens biomédicaux, mais le contrôle de validité des filtres HDF et DIASAFE revient aux IDE. CONTRÔLE BIOLOGIQUE Dans ces phases aiguës, les contrôles biologiques sont fréquents, 2 à 4 fois par 24 heures, et destinés à apprécier l’efficacité de la CORRECTION DE L’ ACIDOSE METABOLIQUE, la NORMALISATION IONIQUE kaliémie en particulier et l’ ADEQUATION DU TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE. On recours donc le plus souvent au dosages du ionogramme sanguin complet, des gaz du sang, du calcium ionisé, du TCA

Conclusions Arrêter d’opposer les techniques séquentielles et continues Maîtriser les deux techniques en réanimation Adapter les modalités d’EER À la situation du malade, jour après jour Aux disponibilités techniques parfois limitantes Disposer d’un « algorythme » de prescription Ou d’une recommandation interne