PREVAC B: élaboration d'un logiciel expert d'aide à la décision dans la prévention de l'hépatite B AUBERT Jean-Pierre, DI PUMPO Alexandrine, GERVAIS Anne, SANTANA Pascale, MAJERHOLC Catherine, MARCELLIN Patrick. 2 ème congrès de la médecine générale, Lyon, Juin 2008 GERVIH Groupe détudes et de recherches Ville-Hôpital 1

Position du problème La réalisation de létude PREVAC B a imposé la réalisation dun logiciel expert daide à la décision. Obligation pour le professionnel: 54 situations sérologiques différentes (théoriques car elles ne sont pas toutes possibles): le logiciel aide le MG à sy retrouver Obligation pour létude: Nécessité dun contrôle strict des informations entrées pour une gestion optimale du recueil de données, avec des moyens financiers très réduits 2/24

Que savons nous de LINVESTIGATEUR? Linvestigateur Est un médecin exerçant en ville ou en consultation hospitalière Totalement surchargé de travail Non motivé par largent, mais estimant que la reconnaissance financière est légitime (donc si budget étroit privilégier rémunération investigateurs) Intéressé par la recherche et lévaluation Qui na pas le temps daller à une réunion de présentation dessai Qui veut avoir TOUT sous la main Qui va oublier lessai très vite sil ninclut pas dès lacceptation du projet Qui se lassera du projet au premier accident technique Qui est incapable de se rappeler un code daccès (même son nom et son prénom) 3/24

Les principes de base Très peu de moyens, donc économies++ Monitorage entièrement automatisé Pas de réunion dinvestigateurs: le logiciel doit à chaque étape être totalement clair Recueil dinformation réduit au strict minimum Aucune donnée non traitée Aucune information redondante 4/24

La question de laccès et de la confidentialité Pas de code daccès à linterface Donc linterface ne peut être accessible depuis le site du réseau (sinon des rigolos y entrent et créent des faux dossiers) Seule solution Linvestigateur range ladresse de linterface détude dans ses favoris (ou signets) et ly retrouve Ladresse est personnelle mais non verrouillée 5/24

premier problème: inclure le premier patient Si linvestigateur inclut un patient, cest gagné, il en inclut 10. Sil ninclut pas au cours de la première semaine, il oublie létude et ninclut pas Donc seule solution: UN MAIL PAR SEMAINE jusquà inclusion du premier patient Dans chaque mail, rappel de létude et demander de mettre ladresse de létude dans les favoris Au bout dun mois: appel téléphonique en consultation pour laider à mettre ladresse dans les favoris. Nécessaire pour 20% des investigateurs Donc torturer un thésard pour cela. 6/24

Gestion logique Trois marqueurs sont disponibles Ag HBs, AC anti HBs, et AC anti HBc Le logiciel recueille les données dans le dossier Pour chaque marqueur ont peut avoir Positif (P), Négatif (N) ou indéterminé (O) Le logiciel recueille également le délai écoulé depuis les résultats Cela aboutit à deux valeurs possibles: sup (A) ou inf à un an (R) Nombre de situations possibles: 3*3*3*2=54 La stratégie NOPR veut dire: agHBs nég, anti HBs indéterminé, anti HBc positif, sérologie de moins dun an 7/24

Gestion logique Lobjectif du logiciel est daboutir à une situation classifiable en une des trois catégories suivantes: patient indemne, patient protégé, patient porteur Lorsque la sérologie est complète on arrive le plus souvent sur une de ces trois situations finales Par exemple NNNR est un patient indemne NPPA est un patient protégé PNPR est un patient porteur Il est très important pour la suite de comprendre que les données correspondent à la DERNIERE sérologie disponible trouvée dans le dossier 8/24

Gestion logique … mais des problèmes se posent Soit lorsque la sérologie est ancienne: NNNA était un patient indemne il y a plus dun an: ne sest il pas contaminé entre temps? lorsque la sérologie est incomplète ONPR a rencontré le virus. Mais en est-il ou non porteur? 9/24

Gestion logique … enfin, si le médecin est compétent, il a peut-être DEJA réagi à la sérologie présente dans le dossier: NNNR est un patient qui doit être vacciné… sauf que le médecin a peut-être déjà réalisé cette vaccination entre temps. Le conseil donné par le logiciel doit donc être: Depuis la dernière sérologie, pas de vaccin: faire la première injection Depuis la dernière sérologie, vaccin complet: patient protégé Depuis la dernière sérologie, 1 injection faite il y a moins de six mois: faire la seconde Depuis la dernière sérologie, 2 injection faites à moins de six mois dintervalle: réaliser la troisième à six mois de la deuxième Depuis la dernière sérologie, 1 injection faite il y a plus de six mois: reprendre à la première Depuis la dernière sérologie, 2 injections faites à plus de six mois dintervalle: considérer la deuxième comme une première On voit la complexité du problème…. Ce nest que difficile, pas impossible. Ca ne coûte que du temps danalyste-programmeur 10/24

La difficile question de lanti Hbc isolé Position du problème Un patient est porteur dune des deux sérologies suivantes 1. Ag Hbs neg, AC anti HBs neg, AC anti HBc pos 2. Ag Hbs neg, AC anti HBs non renseigné, AC anti HBc pos Nature du problème Les recommandations internationales sont dissensuelles Notamment sur la question de lopportunité dune injection vaccinale isolée dans le cas 1, voire dans le cas 2 par extension Solution du problème Etude pragmatique: observation de ce que font les docteurs dans la vraie vie Le choix leur a été laissé Cas 1 : injection unique ou considérer le patient comme protégé Cas 2: compléter la sérologie ou injection unique ou considérer le patient comme protégé 11/24

Gestion logique code de la stratégienature de la stratégie IStratégie patient indemne possible MStratégie patient indéterminé PStratégie patient protégé BStratégie patient porteur récent RStratégie patient porteur ancien à reconfirmer TStratégie HBs neg anti HBc pos mais anti HBs non précisé XStratégie HBs neg anti HBc pos anti HBs_neg Au sortir de la saisie sérologique, les données obtenues Sont classifiées non en trois, mais en sept classes 12/24

Gestion logique Chacune des sept classes obtenues fait lobjet dun traitement logique complémentaire, parfois à plusieurs étages: La stratégie I (patient indemne possible) est solutionnée par une information complémentaire, concernant lexistence ou non dune vaccination depuis la sérologie : Si vaccin non entrepris et délai >1 an : stratégie patient indéterminé M Si vaccin non entrepris et délai<1 an : stratégie patient indemne certaine IC Si vaccination incomplète: stratégie patient indéterminé M Si vaccination en cours: stratégie proposition poursuite vaccination PV Si vaccination complète: stratégie patient protégé P La stratégie M (stratégie patient indéterminé) débouche sur : Nouveau contrôle sérologique complet Accompagnement dans le contrôle sérologique La stratégie P (stratégie patient protégé) débouche sur : Fin étude, remise du document PATIENT PROTEGE 13/24

Juste pour rire ag HBsOOOOOOOOOOOOOOOOOO Anti HBsOOOOOOPPPPPPNNNNNN Anti HBcOOPPNNOOPPNNOOPPNN DélaiRARARARARARARARARA StratégieMMMMMMPPPPPPMMMMMM ag HBsPPPPPPPPPPPPPPPPPP Anti HBsOOOOOOPPPPPPNNNNNN Anti HBcOOPPNNOOPPNNOOPPNN DélaiRARARARARARARARARA StratégieBRBRBREEEEEEBRBRBR ag HBsNNNNNNNNNNNNNNNNNN Anti HBsOOOOOOPPPPPPNNNNNN Anti HBcOOPPNNOOPPNNOOPPNN DélaiRARARARARARARARARA StratégieMMTTMMPPPPPPIMXXII 14/24

Le suivi individualisé Le suivi individualisé est le monitorage automatique. Il comporte: Lenvoi de mails automatiques Rappel de nécessité dinclure pour les investigateurs nayant pas inclus Confirmation de chaque inclusion Confirmation de chaque fin détude Bilan personnalisé hebdomadaire avec description du statut actuel de chaque patient 15/24

QUELQUES ÉCRANS 16/24

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Conclusion On a bien sué à réfléchir à la structure du logiciel on a bien sué à écrire le logiciel Mais on na pas sué à recueillir les données Et le logiciel est exploitable à lavenir (projet de santé publique?) Le jeu en valait la chandelle 23/24

Merci de votre attention… 24/24