Prise en charge de la grippe chez le sujet agé Avant l’épidémie Benoit GUERY CHRU Lille

Rationnel Conséquences Décès estimé Pneumonie virale initiale Pneumonies secondaires Exacerbation de pathologies sous jacentes Décès estimé USA: 32 400/an sur 600 000 décès hivernaux 90% institutionnalisés Zadeh et al, J Am Geriatr Soc 2000

Efficacité de la vaccination anti-grippale Méta-analyse (20 cohortes) Diminue le risque de : Maladies respiratoires (- 56%) Pneumonies (- 53%) Hospitalisations (- 50%) Décès (- 68%) Chez les plus de 65 ans Diminue le risque de : Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%) Pneumonie et grippe (- 39%) Insuffisance cardiaque (- 27%) Décès (- 50%) Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000

Nguyen-Van-Tam et al, Sem Resp Inf 1999 Percentage reduction in hospitalization and death due to pneumonia and influenza in elderly subjets (aged 65 years and over) AUTHOR Mullooly et al. (91) Fedson et al. (88) Foster et al. (89) Monto et al. (25) Barker et al. (90) Strikas et al. (26) Ahmed et al. (29) Ahmed et al. (28) Fleming et al. (87) 1980-88 1982-83 1985-86 1989-90 1990-91 1991-92 SEASON -80 -60 -40 -20 20 40 60 80 100 120 140 % Nguyen-Van-Tam et al, Sem Resp Inf 1999

Modèle multivariable de Cox 11240 patients entre 2002 et 2005 Modèle multivariable de Cox Vaccination associée à une réduction de 23% de la mortalité hivernale Mortalité attribuable chez le non vacciné = 24 décès/100 000 personnes/semaine Evite un décès/239 vaccination Vila-Corcoles et al, Vaccine 2007

18 cohortes 713 872 patients 10 saisons Nichol et al, N Engl J Med 2007

VAG et age 63% reçoivent une immunisation, 50% d’entre eux développent une immunité protectrice (Gravenstein et al, CID 2002) Immunosenescence Répression inadéquate des cellules T suppressives Diminution des capacités prolifératrices des cellules B Govaert et al, JAMA 1994 Targonski et al, Vaccine 2007

Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

Lancet Inf Dis 2007

Lancet Inf Dis 2007

Introduction du pathogène Patients Personnel Grippe ++ ++ Tuberculose +++ + Varicelle zona +++ + Méningocoque +++ - Streptocoque A - +++

Vacciner les soignants protège les patients Etude randomisée Intérêt de la vaccination systématique des soignants Institutions de personnes âgées Mortalité chez les résidents 102/749 (13,6%) si soignants vaccinés 154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés Carman et al, Lancet 2000

Mortality among patients (%) 10 20 30 40 50 Mortality among patients (%) 70 10 20 30 40 50 60 Vaccination rate in health-care workers (%) Carman et al, Lancet 2000

Une immunisation des résidents>89% Une immunisation du staff > 55% Diminution de 60% du risque d’avoir une pathologie grippale J Am Med Dir Assoc 2006

Sand et al, J Am Geriatr Soc 2007

Sand et al, J Am Geriatr Soc 2007

Stratégie actuelle Vaccine 2007

Conduite à tenir en cas de grippe dans une institution UN Plan écrit doit être disponible À partir de 1 ou plusieurs cas ? => Reconnaître la grippe et en faire le diagnostic= prélèvement ( virus) =>Conduite à tenir spécifique

Une épidémie? Sporadique: 1 cas/7j/40 résidents La limite serait alors 3 cas dans une unité sur une fenêtre de 72h

Reconnaître la grippe Présentation clinique souvent modifiée : signes respiratoires absents ou minimes symptômes non respiratoires : changement d’humeur, anorexie,,… Insuffisance respiratoire chronique Fièvre isolée …

Diagnostic Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

Diagnostic Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

Diagnostic de grippe Contexte épidémique Définition de cas : mauvaise sensibilité Aide du laboratoire car action spécifique détection rapide par tests de diagnostic rapide ( prélèvements naso pharyngés ou de gorge) confirmés par culture ou sérologie.

Voies de transmission Transmission par contact direct Transmission par contact indirect Transmission sanguine Transmission par gouttelettes Supports contaminés

Réaliser une prophylaxie Conduite à tenir Isoler Vacciner Réaliser une prophylaxie

Isoler Mesures d’isolement = lesquelles ?? Précautions « gouttelettes » oui Précautions aériennes ?? non Efficacité non prouvée des mesures d’isolement dans les institutions et faisabilité ??? Le ou les patients avec grippe restent dans leur chambre pendant 3 à 5 jours Chambre seule de préférence ou regroupement Les soignants portent masques et gants

Mesures adjuvantes Hygiène des mains Exclusion des soignants malades Exclusion des visiteurs malades Contrôle du mixing entre les unités et les groupes de résidents (lieu de vie, chapelle,…) Staff attribué par unité

Vacciner tous ceux qui ne le sont pas Résidents Personnels +++

Chimioprophylaxie A qui ? Quelle chimioprophylaxie ? Combien de temps ?

Chimioprophylaxie = pour qui ? Tous les résidents vaccinés ou non Symptomatologie<48h: oui Symptomatologie<48h…..oui Bénéfice potentiel même si tardif Tableau lié à un autre virus donc protection active Le personnel non vacciné Tout le monde si virus variant non couvert par la vaccination

Hota et al, Clin Inf Dis 2007

Quelle molécule? Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

Falsey et al, Clin Inf Dis 2006

Combien de temps? Arrêt après interruption de la transmission: aucun nouveau cas après une période d’incubation complète au décours du dernier jour pendant lequel un patient est potentiellement contagieux…. Des chiffres Contagiosité 3-5j après le début des symptomes Incubation 4-5j Fin épidémie déclarée 7-10j après la survenue du dernier cas Prophylaxie pendant 14 jours

Rapid influenza Ag testing Se: 50-60% Sp>90% Falsey et al, Clin Inf Dis 2006