Mécanisme Traitement Pronostic Migraine Mécanisme Traitement Pronostic

CORTEX CÉRÉBRAL Tronc Cérébral

SENSIBILITÉ MOTRICITÉ LANGAGE VISION

La migraine est une condition où… Le cerveau présente une réactivité anormale associée dans certains cas à une céphalée B Les vaisseaux sanguins du cerveau présentent une réactivité anormale avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée) OU

Théorie Vasculaire La migraine est une condition où… Les vaisseaux sanguins du cerveau et des méninges présentent une réactivité anormale… …avec constriction (aura) suivie en compensation de dilatation (céphalée)… …associée à une inflammation des vaisseaux sanguins Voir Arch of Neurology 2004 May;61(5):794-9 Wolff avait aussi démontré la présence de neuropeptides proinflammatoires aux sites extracrâniens impliqués dans la douleur Concept traditionnel selon Wolff

Instabilité des vaisseaux sanguins Constriction et parfois ..... AURA Dilatation → Céphalée (mal de tête) THÉORIE VASCULAIRE DE LA MIGRAINE Wolff

Théorie Neurovasculaire Contemporaine La migraine est une maladie primaire du cerveau Caractérisée par une excitabilité anormale du cortex cérébral rendue possible grâce à une insuffisance probable des systèmes de freinage du tronc cérébral (sérotonine)

vs. méningés cortex MIGRAINE raphe gpa cg ntc tg Structures péricraniennes cg ntc tg Michel Aubé md

Hyperexcitabilité du cerveau en migraine Photophobie Sonophobie Osmophobie Accélération de la pensée Idées obsessionnelles Hyperactivité physique Mostly seen during the aura phase but also into the attack

Les cortex sensoriels sont hyperexcitables en migraine

Habituation aux stimulations répétées déficientes en migraine Stimulation visuelle répétée avec un flash lumineux : réponse cu cortex visuel Brain (1998), 121, 233–241

vs. méningés cortex MIGRAINE raphe gpa cg ntc tg Hyperexcitable Structures péricrâniennes cg ntc tg Michel Aubé md

Aura visuelle Onde d’hyperexcitabi-lité corticale (phase positive) suivie D’une onde de dépression corticale (phase négative)

Leao (1944) suggère une corrélation entre l’aura visuelle et le phénomène de “Cortical Spreading Depression” Même vitesse de progression: 2-6 mm/min. Les deux phénomènes suivent une phase d’excitation corticale Les deux phénomènes sont associés à une dépression prolongée de l’activité neuronale.

Dépression corticale L’onde de dépression débute au pole occipital et migre antérieurement à la vitesse de 2-3 mm/min Les changements dans le débit sanguin cérébral ne respectent pas les territoires vasculaires Le tout est consistent avec un événement neuronal primaire amenant des changements vasculaires secondaires Bold effect fMRI performed in the cat model after application of KCl demonstrates blood flow changes similar to those found in migraine with aura (previous slide). Experimental spreading cortical depression (SCD) thus has similar characteristics to migraine with aura. This adds further evidence that SCD is the putative mechanism of migraine aura James MF et al. Cortical spreading depression in the gyrencephalic feline brain studied by magnetic resonance imaging. J Physiol. 1999;519:415-425. James MF et al. J Physiol. 1999;519:415-425.

Ce phénomène existe-t-il au niveau du cerveau humain en cours de migraine avec aura ?

Hyperémie corticale initiale analogue à la CSD (3-4.5 min.) Suivie d’hypoperfusion [oligémie] (1-2h.) Vitesse de déplacement = 3.5 ± 1.1 mm/min Fig. 2. Time-dependent BOLD activity changes from a single region of interest in VI, acquired before and during episodes of either spontaneous(C) or induced (B) visual aura Hadjikhani, Nouchine et al. (2001) Proc. Natl. Acad. Sci. USA 98, 4687-4692 Copyright ©2001 by the National Academy of Sciences

Woods et al.NEJM 1994: 331 (25); 1689     

Théorie Neurovasculaire Contemporaine L’hyperexcitabilité du cortex est suivie d’une dépression qui s’exprime au niveau des méninges et de leurs vaisseaux sanguins (DOULEUR primaire référée à l’hémicrâne) La douleur primaire référée est suivie d’une douleur secondaire d’origine centrale par sensibilisation, expliquant l’ALLODYNIE craniofaciale

vs. méningés cortex MIGRAINE raphe gpa cg ntc tg La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité vs. méningés Hyperexcitable cortex MIGRAINE raphe gpa Structures péricrâniennes cg ntc tg Michel Aubé md

vs. méningés CSD cortex MIGRAINE raphe gpa cg ntc tg La migraine avec et sans aura semble associée à une phase de dépression corticale qui suit une phase d’hyperexcitabilité vs. méningés CSD cortex MIGRAINE raphe gpa Structures péricrâniennes cg ntc tg Michel Aubé md

La dépression corticale s’accompagne d’un signal de détresse capté par les vaisseaux des méninges vs. méningés CSD cortex MIGRAINE raphe gpa Structures péricrâniennes cg ntc tg Michel Aubé md

Conclusion La dépression corticale active le système méningé (trigémino-vasculaire) qui transmet un signal de douleur

vs. méningés cortex raphe MIGRAINE gpa cg ntc tg Douleur référée Structures péricrâniennes Douleur référée cg ntc tg Michel Aubé md

La migraine est aussi associée à un processus de sensibilisation responsable d’une douleur de surface non référée (Allodynie)

vs. méningés cortex MIGRAINE raphe gpa cg ntc tg sensibilisation Structures péricrâniennes sensibilisation cg ntc tg Michel Aubé md

Allodynie en Migraine “Mes cheveux font mal” “Je dois dérouler mes cheveux” “J’ai fait couper mes longs cheveux” “Je ne peux tolérer de pendatif à mon cou” “Je ne peux endurer les draps sur ma peau”

Mécanisme de la Migraine : RÉSUMÉ

Mécanisme de la Migraine : RÉSUMÉ Hyperexcitabilité Corticale AURA: phase positive Dépression corticale AURA: phase négative Activation su système TgV DOULEUR référée Sensibilisation des structures péricrâniennes DOULEUR de surface: Allodynie

Traitement

Traitement Stratégies pharmacologiques

Traitement de l’attaque migraineuse Le traitement pharmacologique actuel permet le traitement des SYMPTÔMES sans traiter au niveau du cerveau la séquence qui a entrainé le déclenchement de ces derniers.

Que traite-t-on ? vs. méningés cortex MIGRAINE raphe gpa cg ntc tg Structures péricraniennes cg ntc tg Que traite-t-on ? Michel Aubé md

Le traitement pharmacologique Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié) Traiter précocément Traitement combiné Traiter selon la structure et la durée de l’attaque migraineuse Pics de douleur et de nausée précoces ou tardifs La question des attaques de longue durée et de la récidive

Incapacité reliée à la migraine Son intensité varie Basse: 20% Moyenne: 60% Haute: 20% Donc 80 % des attaques migraineuses sont accompagnées d’un niveau significatif d’incapacité 1.Stewart, Lipton, Simon, 1996

Traitement par étapes: Traitement stratifié Définir les besoins: jugement clinique Légers Analgésiques AINS Traitement par étapes: selon l’effet immédiat Combinés Ergots Triptans Moyens Triptans Ergots ?Opiacés Élevés

Supériorité du traitement stratifié Réponse au traitement 2 heures plus tard Traitement STRATIFIÉ Réponse à 2 heures Headache response at 1, 2, and 4 hours: statistically significantly more attacks in the stratified care treatment group had a 1-, 2-, and 4-hour headache response compared with the step care across attacks treatment group. Statistically significantly more attacks in the stratified care treatment group showed a 1- and 2-hour headache response compared with the step care within attacks group. This difference was not maintained at 4 hours because patients escalated to zolmitriptan, 2.5 mg, if they did not have a 2-hour headache response. P<.001 for stratified care vs step care across attacks (*) and for stratified care vs step care within attacks ( ). Traitement PAR ÉTAPES Lipton, R. B. et al. JAMA 2000;284:2599-2605.

Le traitement pharmacologique Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié) Traiter précocément Traitement combiné Traiter selon la structure et la durée de l’attaque migraineuse Pics de douleur et de nausée précoces ou tardifs La question des attaques de longue durée et de la récidive

Traitement précoce de l’attaque migraineuse Résultats similaires avec les autres triptans Zolmi. Headache 1998;38:173-183 Almo: Headache 2002;42:28-31 Riza Headache 2002;42:16-20 Suma Clin Ther 2000;22:1035-1048 L’efficacité des triptans est augmentée lorsqu’administrés PRÉCOCÉMENT et au stade de douleur LÉGÈRE

Le traitement pharmacologique Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié) Traiter précocément Traitement combiné Traiter selon la structure et la durée de l’attaque migraineuse Pics de douleur et de nausée précoces ou tardifs La question des attaques de longue durée et de la récidive

Antiinflammatoire + Triptan Traitement combiné Antiinflammatoire + Triptan Ex: sumatriptan 50 mg associé au naproxen 500mg Headache 2005;45:983-991

Le traitement pharmacologique Traiter en fonction de l’incapacité (stratifié) Traiter précocément Traitement combiné Traiter selon la structure et la durée de l’attaque migraineuse Pics de douleur et de nausée précoces ou tardifs La question des attaques de longue durée et de la récidive

Douleur et Nausée: Pics précoces ou tardifs Nausée et douleur précoces: favoriser une voie autre qu’orale Michel Aubé md

Migraine (MO + MA) Pryse-Phillips W, Aubé M, Bailey P, et al. Headache. 2006;46(10):1480-6.

Récidive: Prévention et traitement Rx précoce Choisir un triptan à basse récidive (demi-vie, fixation sur récepteurs 5HT1-B) Favoriser un traitement combiné (Triptan-AINS) Rx Récidive

Traitement de l’attaque migraineuse Non spécifique Analgésiques AINS Combinés Neuroleptiques/antiemetiques Corticosteroïdes Opiacés?! Spécifique Ergotamine/DHE Triptans Utile chez certains groupes de patients Intensité légère-modérée Cas particuliers (grossesse, enfance, risques CVs) Éviter barbituriques et opiacés Most patients are familiar with OTC headache medications including simple analgesics and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). These medications are considered nonspecific treatments as they work on other medical conditions not specific to headache. Common nonspecific medications include the NSAIDs acetaminophen, ibuprofen, naproxen sodium, and aspirin, among others. Combination analgesics have also proven helpful for some patients; these include combinations of acetaminophen, aspirin, and caffeine, and isometheptene combinations. Opioids are a proven pain reliever; however, considerations must be given regarding sedating side effects and dependency. Antiemetics are less commonly used for the acute treatment of migraine, but have proven helpful in patients with nausea and vomiting. Migraine-specific medications interact with the serotonergic receptors along the trigeminal nerve and the associated serotonergic receptors involved in migraine. As a class, for moderate to severe migraine, triptans are considered first-line therapy for those without cardiovascular risk factors or contraindications (uncontrolled hypertension, basilar migraine, hemiplegic migraine).

Traitement Préventif

La fréquence de la migraine dans une population de migraineux Durée moyenne: 4-24 hrs Rasmussen BK et al. Cephalalgia 1992;12:221-228

Prévention: Contrôle des facteurs déclenchants Blau JN et al. Headache 1988;28:481-483

Prophylaxie Buts: Réduire la fréquence et possiblement la durée et l’intensité des attaques ? Possiblement prévenir la transformation vers la migraine chronique Un bon agent prophylactique ? Réduction d’au moins 50% de la fréquence au cours des 2e et 3e mois d’utilisation

Prophylaxie Quand ? Pour longtemps ? Avec plus de 3-4 attaques par mois +/- contrôlées par le traitement symptomatique Usage d’un traitement symptomatique plus de 2-3 jours par sem. Pour longtemps ? Minimum 3 mois, essai de réduction à 12-18 mois selon la condition du patient

Prophylaxie: quels médicaments? Groupes 1 Efficacité prouvée 2 Efficacité probable 3 Efficacité possible Groupe 2 Lisinopril, Candasartan, Gabapentine Fluoxetine, Venlafaxine, Atenolol Nadolol Groupe 1 Valproate, Amitryptiline, Metoprolol, Propranolol, Timolol, Méthysergide Groupe 3 Clonidine, Carbamazepine, Diltiazem, verapamil, Nifedipine, nimodipine Adapted from Silberstein Nature clinical practice 2008;4:482-489

Hiérarchisation des choix thérapeutiques en prophylaxie

Céphalée d’origine médicamenteuse

Céphalée d’origine médicamenteuse ICHD-II 8.2 Critères diagnostiques: A. Céphalées >15 jours/mois B. Usage de médicaments pour > 3 mois Ergotamine, Triptans, Opiacés, Combinés : >10 jours/mois Analgésiques, toute combinaison de B.1 : >15 jours/mois C. La céphalée s’est développée ou s’est aggravée en coïncidence avec la surconsommation de médicaments Cephalalgia 2006;26:742-746

COM: caractéristiques cliniques Céphalée quotidienne ou quasi quotidienne Réfractaire au traitement symptomatique Présente le matin et récidivante quelques heures après la prise des médicaments Intensité variable Phénotype clinique variable: tensionnel (avec les analgésiques), migraine (avec les triptans)

COM Epidémiologie Prévalence 1-2% 70-80% des cas de migraine chronique 50% des cas de céphalées quotidiennes chroniques

Pronostic de la Migraine

Pronostic de la migraine 73 enfants 7-13ans 14-23 ans 29-35 ans 37-43 ans 47-53 ans Bille B. A 40-year follow-up of school children with migraine. Cephalalgia 1997;17:488-491 73 children Migraine with free years: at least 2 years without migraine Higher rate of remission in young adults among young men than young women Breslau et al. Ref 8 chapter 45 The Headaches So tendency towards cessation in 40-45%, towards improvement in 20-25%, continuation in 30-35% D'après Bille B Cephalalgia 1997;17:488-491

Pronostic de la migraine à 1 an Migraine chronique Rémission partielle À vie, environ 10% des migraineurs évolueront vers la migraine chronique Rémission Migraine Curr Opin Neur 2008;21:301-308

En situation d’échec thérapeutique Quand tout a été considéré? Que Faire ?

Trépanation 7000 ans av.J.-C. Évacuer les démons responsables des céphalées, de l’épilepsie et de la folie Préconisée par W. Harvey pour traiter la migraine au 17è siecle

La méthode égyptienne Papyrus d’Ebers (1200 ans av. J.-C.)

Invoquer St-Avertin Guérisseur des maux de tête

Merci de votre attention Michel Aubé md INM