Déterminants sociaux de la santé et Inégalités sociales de santé Comment avancer? Thierry Lang Inserm –UPS UMR 1027 IFERISS (FR 4142) Autrefois, Risque de cardiopathies ischémique faible en France Contrasatnt avec le pays du bien manger Des facteurs de risque pas plus faible qu’ailleurs aujourd(‘hui, ce paradoxe n’est plus fançais, c’est un gradient qui traverse l’Europe Le paradoxe aujourd’hui, Pays caractérisé par Systeme de soins que l’on dit performant Que l’on dir accessible atous du fait d’une couvertue de soins large Et de l’autre un constat étonnant Inégalités sociales de snate extrememnet marqués 1

Un constat Inégalités sociales de santé : niveau élevé en France Pas de politique explicite, hors les populations précaires Depuis 2009 Plan cancer 2 Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique Missions des Agences Régionales de Santé

► Se donner les moyens de suivre les progrès ► Se fixer un objectif ► Se donner les moyens de suivre les progrès ► Agir Sortir de la fatalité: propositions du HCSP

Un constat Lorsque les inégalités sociales de santé sont comprises comme un gradient au sein de l’ensemble de la population et non comme une division binaire entre deux populations: Les déterminants sont Multiples Agissent tout au long de la vie Concernent l’ensemble de la population Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggraver. Les inégalités sociales témoignent d’un défaut de qualité du système de santé

Déterminants de la santé  Explications biomédicales  Soins  Prévention « médicalisée » Comportements  Déterminants socio-économiques de la santé Explications matérialistes  revenus  facteurs physiques  facteurs chimiques Explications psychosociales  relations sociales  contraintes organisationnelles, hiérarchiques  mesures relatives

Environnement général, physique, chimique, socio-économique, Approche transversale Environnement général, physique, chimique, socio-économique, culturel, sociétal Habitat Eau Hygiène du milieu Chômage Conditions de travail Réseaux sociaux Niveau d’études Style de vie - Comportements Nutrition Soins Biologie Physiologie Age Sexe Génétique Etat de santé 6 6

Contributeurs au fardeau des maladies dans la région OMS Europe en 2002 Par ordre d’importance : tabac hypertension artérielle abus d’alcool hypercholestérolémie surpoids consommation insuffisante de fruits et légumes sédentarité drogues maladies sexuellement transmissibles anémie en fer Source: Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. WHO Europe, Copenhague: 2006. 7

Contributeurs au fardeau des maladies dans la région OMS Europe en 2002 Par ordre d’importance : tabac hypertension artérielle abus d’alcool hypercholestérolémie surpoids consommation insuffisante de fruits et légumes sédentarité drogues maladies sexuellement transmissibles anémie en fer Abord par les causes fondamentales inégalités de revenu pauvreté, risques liés au travail manque de cohésion sociale Source: Whitehead M, Dahlgren G. Concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. WHO Europe, Copenhague: 2006. 8

Synergie de processus sociaux et biologiques à différentes phases de la vie Réseau social environnement matériel accès services de santé Entrée marché travail situation parentale Environnement matériel social Accès à l’education Accès maternel aux services de santé Niveau socioéconomique parental Vie utérine Bas-âge Enfance Adolescence Jeune adulte Adulte Nutrition infections immunisations maladies infantiles Maladies aigues et chroniques stress dépression maladies chroniques Dépression comp santé Santé Nutrition maternelle Activité physique IST comportements de santé

Synergie de processus sociaux et biologiques à différentes phases de la vie Réseau social environnement matériel accès services de santé Environnement matériel réseau social Accès à l’education Entrée marché travail situation parentale Environnement matériel social Accès à l’education Accès maternel aux services de santé Niveau socioéconomique parental Vie utérine Bas-âge Enfance Adolescence Jeune adulte Adulte Nutrition infections immunisations maladies infantiles Maladies aigues et chroniques stress dépression maladies chroniques Dépression comp santé Santé Nutrition maternelle Activité physique IST comportements de santé

Quelques constats Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à les aggraver. Les déterminants sont Multiples Agissent tout au long de la vie Concernent l’ensemble de la population

Conséquences pour les interventions de réduction des ISS -très nombreux facteurs => effet de chacun minime -gradient continu: ciblage difficile, voire impossible -temporalités multiples -enchainements de causalité: choix -élargissement du modèle biomédical aux déterminants sociaux -santé dans toutes les politiques -dispositif statistique -problème philosophique: responsabilité individuelle Conséquences pour les interventions de réduction des ISS: -gradient continu: ciblage difficile, voire impossible; exemple du dépistage: il n'y a pas des precaires qui refusent et les autres, il y a plus de refus au fur et à mesure que l'on descend la hiérarchie sociale; les indicateurs épidémiologqiues (PCS, education, ne font qu'indiquer quelque-chose…) -tres nombreux facteurs => effet de chacun d'entre eux est minime -au niveau individuel: ce n'est pas la PCS, mais le contrôle sur la vie…; -tout au long de la vie: pbs de temporalité -enchainement de causalité: nous allons pouvoir choisir le point le plus efficace et jouer les interactions -santé dans toutes les politiques -probleme philosophiqie: responsabilité individuelle Nous ne sommes pas préparés Pour les SIS: passer d'un modèle biomédical à un nouveau modèle (aucune varaible sociale dans nos SIS) Je ne tiens pas cela d'un brulôt avant-gardiste, mais d'un rapport de l'Académie de Médecine américaine de 2010

Sur la base de ce constat Les interventions visant à réduire les inégalités sociales de santé doivent « revoir » l’ensemble des politiques de santé au regard de ce « nouvel » objectif impliquer les différents acteurs agir sur les soins et la prévention par la modification des comportements individuels par des mesures collectives (politiques locales, nationales, modification des infrastructures).

« -améliorer les conditions de vie au quotidien -s’attaquer à l’inégale répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources -mesurer le problème et évaluer les actions » (Rapport Marmot, OMS, 2008) Les raisons de ne rien faire… -Determinants sociaux des ISS hors du système de santé -La santé aux commandes de tous les secteurs ?   -Un objectif de plus : coût supplémentaire

Raisons « techniques » pour passer outre… Délais trop longs -Comportements et maladies ont leur source dans l’enfance -C’est l’environnement d’hier qui est en cause   L’évaluation est impossible -Actions multiples -Minimes -Dispersées

Politiques dirigées vers des populations précaires ou Prendre en compte le gradient ?

Politiques dirigées vers des populations précaires et ciblées

Politiques de l’universalisme proportionné

Pistes Agir sur les facteurs fondamentaux dès l’enfance en favorisant l’accès aux ressources : revenu, éducation, pouvoir Réduire l’exposition des groupes de faible niveau socio-économique aux risques auxquels ils sont surexposés (conditions de travail, habitat, comportements…) Favoriser l’accès à un système de soins qui réduise les inégalités sociales de santé qui sont déjà présentes Réduire les conséquences d’une atteinte à la santé sur la situation sociale D’après J Kemm et al. Health Impact Assessment, Oxford UP, 2004)

Apprendre et Agir Pour Réduire les Inégalités Sociales de Santé Recherche interventionnelle visant la réduction des inégalités sociales face au cancer, par des actions dans le domaine de la nutrition Comité de pilotage: Thierry Lang, Pascale Grosclaude UMR UPS-Inserm1027, Institut Fédératif d’Etudes et de Recherche Santé Société Laurence Birelichie Martine Servat Institut Régional d’Education pour la Santé Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Benjamin Gandouet Ivan Theis Oncopole de Toulouse Mairie de Toulouse

Le projet AAPRISS Objectif : Agir sur des actions de prévention du cancer existantes, dans le domaine de l’alimentation et de l’exercice physique, afin qu’elles prennent en compte les ISS pour pouvoir les réduire. Ce programme n’est pas une intervention de plus, mais un ensemble de contributions à des actions existantes: Un méta-programme

Le projet Il est porté par un groupe composé de chercheurs de collectivités territoriales D’acteurs régionaux de prévention d’établissements de soins

Mise en œuvre : Co-construction Quatre phases Identification des acteurs, des actions Analyse de ces actions au regard de leurs conséquences sur les ISS, sur la base d’un guide d’entretien spécifique en développement, => Constats partagés Modifications de leur contenu et mise en interaction éventuelle avec d’autres actions ou d’autres partenaires. Evaluation « réaliste » ou « en vie réelle » s’éloigne de la démarche expérimentale qui cherche l'intervention la plus efficace dans toutes les circonstances en analysant l’effet / les effets des actions en fonction du contexte et des mécanismes

Evaluation : Les principes Construire un processus d’évaluation « réaliste » ou « en vie réelle » répondant aux attentes des différents partenaires qui analyse l’efficacité, les mécanismes, le lien entre contexte, typologie des actions et facteurs d’échec ou de succès du programme d’intervention. Cet objectif mobilise les compétences multiples des équipes de recherche associées au projet    Deux niveaux d’évaluation évaluation du programme lui-même de chaque action prise individuellement.

Disciplines Interdisciplinarité Chercheurs Dialogue interculturel Acteurs et praticiens Intersectorialité

Phase 1: pré-analyse, siège du porteur de projet Phase 2: analyse, local académique Disciplines Chercheurs Analyse a priori Intervention Acteurs et praticiens

Phase 3: Constitution du groupe de travail - chercheurs impliqués dans l’évaluation un autre chercheur d’une discipline différente un représentant de l’IREPS, - la chargée de mission AAPRISS. Disciplines Chercheurs Analyse a priori Intervention Acteurs et praticiens

Phase 4: Elaboration de constats partagés Disciplines Groupe de travail Chercheurs Analyse a priori Intervention Acteurs et praticiens

Phase 5: Logique des interventions Disciplines « Théorie » Chercheurs Analyse a priori Intervention Acteurs et praticiens Implémentation

Phase 5: Modification et accompagnement des projets Disciplines Chercheurs Analyse a priori Intervention modifiée Intervention Groupe de travail Acteurs et praticiens Observations, données Chercheurs

Phase 6: Evaluation des projets modifiés Disciplines Chercheurs Intervention modifiée Intervention modifiée Acteurs et praticiens Evaluation approfondie Etalonnage Evaluation « opérationnelle »

Promotion de la santé Phase 7: Développement des partenariats Disciplines Chercheurs Intervention modifiée Intervention modifiée Acteurs et praticiens Autres projets, partenaires, institutions, collectivités territoriales Promotion de la santé

Mise en œuvre : les actions incluses en phase pilote l’Atelier Santé Ville des quartiers Nord de Toulouse. Mairie de Toulouse  Projet « Quatre repas par jour » dans les écoles de Toulouse. « Bien manger et bouger dès l’école maternelle ! » CPAM 31 Deux projets d’Education thérapeutiques hospitaliers (en préparation) Diabète Obésité Contrat Local de Santé des Pyrénées Cathares

Le projet est modeste… mais aussi ambitieux L’objectif est d'analyser les politiques de santé avec les acteurs, de proposer ensemble des réorganisations des interventions de santé publique et si nécessaire promouvoir des actions complémentaires à celles existantes, en se donnant les moyens de réfléchir à l'évaluation de cette démarche. AAPRISS est une démarche de long terme Engagement des partenaires autour d’une convention-cadre, le 1er mars 2012

Difficultés - Protocole non figé, évolutif, co-construit - Evaluation non figée, évolutive, co-construite - Intersectorialité - Interdisciplinarité => Ajustements multiples - Place évaluation (et donc du chercheur) . Evaluation en cours de modification (implication du chercheur) . Evaluation du projet « stabilisé » (place du chercheur plus classique)

Retombées attendues pour les interventions Conclusions Retombées attendues pour les interventions Evaluer la faisabilité d’un tel processus partenarial Promouvoir une réflexion autour de la santé, des déterminants sociaux de la santé et des inégalités sociales de santé Recommandations utilisables dans une démarche de co-construction partenariale pour analyser et réorienter les actions de santé publique afin de réduire les ISS 36

Retombées attendues pour l ’évaluation Conclusions Retombées attendues pour l ’évaluation Méthodes Construire une grille de lecture des projets a priori Contribuer à un processus et des méthodes d’évaluation « réaliste » (ou « en vie réelle ») Intégrer une dimension socio-éthique dans l’évaluation

Conclusions: pour sortir de la fatalité…. National -Engagement politique fort -Recommandation du HCSP: centre/structure/plan de coordination Régional et local -Engranger et faire connaitre les expériences -Expérimentations -Programmes « chapeaux », méta-programmes National, régional , local: engagement et coordination

Merci de votre attention Les équipes de recherche : Toulouse: les équipes de l’IFERISS: -TACIP Toulouse I (Droit) -LISST Toulouse II (sociologie) -EA 1687 (PDPS) Toulouse II (Psychologie) -EA 4156, Octogone Toulouse II (Psychologie sociale) -UMR 1027 Toulouse III (épidémiologie) -EA 4561, Prissmh-Soi, Toulouse III, (Sociologie) -TAS (CERTOP) Toulouse II (sciences de la communication) Hors Toulouse: -Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé -Université de Montréal -Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique Les partenaires associatifs et institutionnels: Membres du COPIL -Association Oncopole de Toulouse -CHU de Toulouse et Institut Claudius Regaud -ONCOMIP réseau régional de cancérologie -Mairie de Toulouse -IREPS-MIP Signataires de la convention d’engagement -Communauté urbaine du grand Toulouse -Ligue contre le cancer -Mutualité Française -CPAM 31 -Agence Régionale de Santé Midi Pyrénées -Conseil Régional de l’Ordre des pharmaciens -ORSMIP, Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées -Pôle Cancer-Bio-Santé -Région Midi-Pyrénées Mesd mes Quels stades du processus athéromateux peut-on modéliser ? Adéquation entre résultats et conclusions ? Qu ’est ce que les souris nous ont vraiment appris? Financements: -InCA, ANR, ARS-MIP -Implication des partenaires Contacts et informations:http://www.iferiss.org/