Indications des produits sanguins labiles en chirurgie recommandations de l ’AFSSAPS 2002-03 Dr M Beaussier, DAR St-Antoine, Paris

PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES Recommandations pour la Transfusion de CG homologues Pr A Lienhart

Rappel http://www.sfar.org/erythroccons.html Les apports d'érythrocytes pour la compensation des pertes sanguines en chirurgie de l'adulte CONFÉRENCE DE CONSENSUS organisée par la SOCIÉTÉ FRANÇAISE D ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION avec la participation de L'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE (A.N.D.E.M.) 17décembre 1993. Paris http://www.sfar.org/erythroccons.html Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles Recommandations pour la pratique clinique   Novembre 1997 http://www.sfar.org/recommandationsconf.html#cconsensus TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm 25 septembre 2002

Relation théorique VO2 / TaO2 . Consommation en oxygène (VO2) . V indépendance ( O2 = y) dépendance . . (VO2 = x TaO2) . TaO2crit . Transport de l'oxygène (TaO2)

Transport de l'oxygène et globules rouges 1 g Hb peut transporter 1,39 mlO 2 Concentration artérielle en oxygène CaO = [Hb] x (1,39 x SaO ) + (0,003 x PaO ) 2 2 2 CaO ≈ [Hb] x 1,39 x SaO 2 2 Transport artériel de l'oxygène . . TaO 2  = Q  x  CaO 2

Variation de TaO2crit selon le niveau de VO2 . Consommation en oxygène (VO2) . Transport de l'oxygène TaO2crit . (TaO2)

Résumé Physiologiquement, il n'y a pas de [Hb ] fixe mais un TaO crit . . mais un TaO 2crit (­ 10 mlO /kg/min si VO basse et SaO ­ 100%) 2 2 2 . Sa valeur est fonction de la VO 2 . et [Hb crit ] varie en fonction inverse de Q . . Si Q n'augmente pas (mêmes conditions de VO et SaO ) 2 2 [Hb ] ­ 10 g/dL crit . . Si Q double (mêmes conditions de VO et SaO ) 2 2 [Hb crit ] ­ 5 g/dL . Une SvO < 50 % témoigne d'un TaO 2 2crit

Transport critique de l'oxygène . TaO crit [Hb]crit [Ht]crit SvO 2 2 (ml/kg/min) (g/dl) (%) (%) Chien (Cain) Hypoxémie ou 9,8 10 hémodilution Chien (Nelson) Hémorragie 5,4 Porc ( Trouwborst Hémodilution 7,8 4 44 Van Woerkens) Porc (Räsänen) Hémodilution 12,8 3,9 38 Agneau nv-né (Hershenson) Hypoxémie 14,3 37 Homme (van Woerkens) Hémodilution 4,9 4 8 Homme (Ronco) Mixte 4 40 *Tous ces résultats ont été obtenus sous anesthésie

L’hémodilution a ses limites données de la littérature Hb Ht (g/dl) (%) Donnée Référence 1,4 3,7 Valeur la plus basse publiée avec survie sans transfusion Brimacombe, 1991 (sous coma et hypothermie induits) 4 Seuil critique du transport de l'O2 van Woerkens, 1991 chez un patient (décédé à 1,6 g/dl) 5 Seuil peranesthésique d'apparition d'anomalies du segment ST chez des Singbartl, 1992 sujets ASA I ou II 5 Seuil périopératoire de surmortalité chez les témoins de Jéhovah non cardiaques Viele, 1994 dans la littérature récente 1970-1993 (≈ 6) 20 Seuil à partir duquel la mortalité diminue Harrison, 1985, 1988 par transfusion (Nigeria) 8 Taux préopératoire à partir duquel apparaît Carson, 1988 une surmortalité chez les témoins de Jéhovah si le saignement dépasse 500 ml

Le seuil de transfusion Données récentes - Carson et coll, 1998 : rétrospectif, 8787 fractures du col . [Hb] : 8 – 10 g/dl : 55,6 % ont été transfusés < 8 g/dl : 90,5 % . La transfusion entre 8 et 10 g ne modifie pas la mortalité - Carson et coll, 1998 : prospectif, 84 fractures du col ; [Hb] < 10 g/dl . Gr. 1 : Transfusion si symptômes ou [Hb] < 8 g/dl . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl . Pas de différence de morbidité ou mortalité - Hébert et coll, 1999 : prospectif, 838 malades de réanimation, 2001 : individualisation des cardiaques . Gr. 1 : Transfusion si [Hb] < 7 g/dl, puis 7-9 g . Gr. 2 : Transfusion si [Hb] < 10 g/dl, puis 10-12 g . Pas de différence de morbidité chez les cardiaques Pas de conclusion chez le coronarien instable  Seuil vers 8 g, sauf motif particulier

Les chiffres de transfusion en chirurgie Enquête INSERM 1980 - 3 600 000 anesthésies - 90 % en chirurgie - 11 % transfusés dans les 24h  400 000 transfusés Enquête SFAR / INSERM 1996 - 7 937 000 anesthésies - 70 % en chirurgie - 1,8 % de la chirurgie transfusée en peropératoire  100 000 transfusés en homologue (moyenne 2,9 CG)

Hôpital Saint-Antoine Évolution des consommations d'érythrocytes Hôpital Saint-Antoine 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 CG (n) Médecine Chirurgie 1986 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Données A. Lienhart

Chirurgie digestive Hôpital Saint-Antoine Évolution des consommations d'érythrocytes Chirurgie digestive Hôpital Saint-Antoine 1 2 3 C G ( n ) Ensemble Bloc opératoire Réas + hospit. 1 9 2 3 4 5 6 Données A. Lienhart

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES : PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES RECOMMANDATIONS 2002 En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus (Accord professionnel) : - 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers - 8-9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires - 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d’insuffisance coronaire aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée. La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à maintenir [Hb] > seuil

Nombre d ’unités à transfuser Ncgr = (VST / 100) (Hbd - Hbi) / QHbcg (VST en ml, Hb en gr/dl, QHbcg = environ 50gr / CG) VST homme adulte = 75 ml/kg (obèse = 65, athlétique = 80 ml/kg) (femme = - 5 ml/kg) Exemple : femme de 55 kg, avec Hb à 5 gr/dl et signes d ’intolérance VST = 65 mlx55 = 3575 ml pour avoir Hb à 8gr : 2 CG 1 CG augmentera de 1,4 gr/dl

Arbre des mécanismes Inserm Imputabilité = 2-3  gestion des Décès arrêt cardiaque métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxie rythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons accès impossible VAS bronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique hypovolémie vraie sepsis allergie sympath. hémorragie relative AG ALR vasculaire respiratoire Imputabilité = 2-3 gestion des pertes sanguines Lienhart 2003

Ce que nous montre l ’enquête mortalité Les seuils transfusionnels Ce que nous montre l ’enquête mortalité Des feuilles d’anesthésie sans résultat d’Hemocue®  Des techniques complexes (cell saver®) sans Hemocue NFS demandée à J1, mais : prélevée à 08h, acheminée au labo à 10h résultat revenu à 13h, analysé à 16h prescription à 16h, acheminée à 17h produits disponibles à 20h : > transfusion après le départ des médecins ? sous-décalage de ST entre temps ?

Les seuils transfusionnels Anticiper Débit du saignement per- et post-opératoire Délai pour obtenir le résultat d’hémoglobine Délai pour obtenir les CGR les plus compatibles

- Urgence vitale immédiate Les urgences Conclusions de la table ronde organisée par l'EFS sur le traitement des urgences transfusionnelles obstétricales http://www.sfar.org/urgtransfobst.html - Urgence vitale immédiate pas de groupe s’il n’y en a pas pas de tube si l’on ne peut pas O nég. (ou pos.) sans hémolysine : sans délai - Urgence vitale pas de RAI s’il n’y en a pas des tubes pour vérification de groupe < 30 min - Urgence groupe et RAI conformes passe avant les examens de routine

Les seuils transfusionnels Concrètement Feuilles d’anesthésie : résultats de l’Hemocue®  Analyse au sein de l’établissement de l’organisation des examens de l’approvisionnement, en lien avec le site distributeur

TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE PRODUITS, INDICATIONS Recommandations pour la transfusion de PFC Pr D Benhamou

Transfusion de PFC : audit des prescriptions Beloeil et col., 2001 Indications respectant l’arrêté : 94 % des cas Prescriptions appropriées selon les experts dans 76 % des cas et quantité appropriée dans 91 % des cas (si inapproprié, toujours par défaut) Prescriptions par seniors dans 44 % des cas Non connaissance de l’arrêté dans 59 % des cas (parmi lesquels 76 % sont des juniors) Prescriptions inappropriées deux fois plus fréquentes si le prescripteur est un junior Nécessité de mieux définir les indications de diffuser l’information

Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l’utilisation du plasma congelé - Article 1 L’utilisation à des fins thérapeutiques du plasma frais congelé est strictement réservée aux situations qui l’exigent de façon indiscutable. Il s’agit notamment des trois grands domaines pathologiques suivants : Coagulopathies graves de consommation, avec effondrement de tous les facteurs de coagulation Hémorragies aiguës, avec déficit global de facteurs de coagulation Déficits complexes en facteurs de coagulation, lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles

Composition du PFC Vol = 200-250 ml dont solution anticoagulante (30-50 ml) protéines 10-13 gr Na 150-160 mmol K 3-5 mmol unités coagulantes 150-200 u fibrinogène 0,6 gr citrate 21 mmol

Règles générales La transfusion de PFC n’est recommandée qu’en cas d’association : - soit d’une hémorragie, soit d’un geste à risque hémorragique, -  et d’une anomalie profonde de l’hémostase L’anomalie profonde de l’hémostase est définie par : - fibrinogène < 1 g.L-1 (d’autant que la numération plaquettaire est < 50.109 L-1 ), - TP < 40% environ, - TCA > 1,5- 1,8 fois la valeur contrôle

Règles particulières Au cours du choc hémorragique traumatique Le traumatisme crânien grave associé à un saignement massif au niveau d'un site inaccessible à une hémostase rapide chirurgicale ou radiologique peut justifier d’une transfusion précoce. En neurochirurgie Les indications dans la transfusion massive restent valables, les seuils transfusionnels étant plus élevés en raison de la gravité des séquelles (TP < 50% et < 60% pour la pose d’un capteur de pression intra-crânienne).

Absence de règles particulières Au cours de la chirurgie cardiaque L’indication n’est envisagée qu’en cas de saignement microvasculaire persistant associé à un déficit en facteurs de coagulation. La transfusion prophylactique peut être justifiée : - en cas de mise en jeu du pronostic vital ; - chez le nourrisson, le rapport volume sanguin/solution de remplissage de la CEC imposant une dilution importante.

Autres situations En obstétrique En médecine La transfusion de PFC est recommandée dans le traitement de la CIVD obstétricale lorsque le traitement étiologique ne permet pas de juguler rapidement l’hémorragie. En médecine Les indications sont  les micro-angiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique de l’adulte) et les échanges plasmatiques. Chez le nouveau-né et l’enfant Les indications sont similaires à celles de l’adulte. Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20%, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique.

Un mésusage fréquent En cas de surdosage en AVK Les indications sont les manifestations hémorragiques graves ou le surdosage majeur. Lire : le « PPSB » est le produit de première intention

TRANSFUSION DE PLAQUETTES SANGUINES PRODUITS, INDICATIONS Recommandations pour la transfusion plaquettes Pr CM Samama

Concentré Plaquettaire d’Aphérèse (CPA) homologue provient de l'extraction sélective des plaquettes, ex vivo, grâce à un séparateur de cellules et à un kit de séparation et de conservation à usage unique anticoagulant : ACD (acide citrique, citrate, dextrose). contenu en plaquettes du CPA compris entre 2.1011 et 8.1011 plaquettes volume du CPA compris entre 200 et 650 mL contenu en leucocytes inférieur à 1,106.

Mélange de Concentré Plaquettaire (MCP) homologue provient du mélange de 4 à 8 produits de même groupe ABO issus de l'extraction in vitro des plaquettes contenues dans un don de sang total effectué dans les 24 heures précédentes (la réglementation autorise la possibilité de mélanger 2 à 12 dons) anticoagulant : CPD (citrate, phosphate, dextrose) contenu moyen en plaquettes du MCP: 3,66 1011 plaquettes le volume du MCP doit être compris entre 80 mL (2 dons) et 720 mL (12 dons) la déleucocytation de la suspension par filtration aboutit à un MCP déleucocyté.

Conservation des CP à réception dans le service, à température ambiante pour une durée maximale de 6 h les CP doivent être transfusés au plus tôt l’agitation continue, réglementairement obligatoire pendant la conservation à l’EFS, est interrompue, sans dommage pour les plaquettes, pendant la durée du transport et pendant la durée de conservation après réception dans le service (au maximum 6 h)

dose de plaquettes à transfuser posologie minimale (adulte) : 0,5 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg de poids (Accord professionnel) le poids du malade et la numération plaquettaire (NP) doivent figurer réglementairement sur l’ordonnance l’augmentation de la dose de plaquettes transfusées permet d’allonger l’intervalle entre deux transfusions de plaquettes et de réduire le nombre de donneurs impliqués dans l’exposition des receveurs (B)

influence de l'âge de la préparation causes surajoutées de consommation (fièvre, infection, splénomégalie, CIVD, complication d’une allogreffe…), transfuser des CP ayant la durée de conservation la plus courte possible, car le taux de recirculation et la durée de vie des plaquettes sont d'autant plus élevés que les produits sont moins longtemps conservés (grade C) sans cause surajoutée de consommation plaquettaire l'utilisation de produits conservés (jusqu’à 5 j) ne doit pas faire modifier la dose de plaquettes transfusées lors d'un acte transfusionnel (grade C)

contexte périopératoire

transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (1) Les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion dans un contexte péri- opératoire ne sont pas clairement définis. et doivent être pondérés par l’existence de facteurs de risque hémorragique : existence et intensité d’un syndrome hémorragique spontané ou provoqué par un traumatisme mineur - antécédents hémorragiques ou transfusionnels lors d’interventions chirurgicales minimes ou de gestes invasifs  - pathologie de l’hémostase associée notamment en cas de CIVD 

transfusion de plaquettes dans le contexte péri-opératoire (2) - altérations des fonctions plaquettaires induites par des médicaments ou des pathologies associées : hémopathies (gammagraphies monoclonales, myelodysplasie), pathologies rénales ; - hypothermie,  anémie,  hypersplénisme ; - état de choc persistant, infection ; - hypertension artérielle

transfusion prophylactique

En cas de geste invasif de pratique courante … ponction biopsie hépatique, ponction lombaire, fibroscopie bronchique avec biopsie, endoscopie digestive avec biopsie, pose de cathéter… recommandation : transfuser au-dessous du seuil plaquettaire de 50 G.L-1 (Grade C). il est souhaitable de contrôler la NP après la transfusion, avant le geste il n’y a pas lieu de vérifier systématiquement le temps de saignement

En cas de geste chirurgical (1) En l’absence d’anomalie fonctionnelle plaquettaire, quel que soit le type de chirurgie, il n'y a pas de risque hémorragique lié à la seule thrombopénie pour une NP > 100 G.L-1 Le risque est faible pour des NP comprises entre 50 et 100 G.L-1 Le seuil habituel du risque hémorragique pour la chirurgie est donc de 50 G.L-1 , y compris en cas de chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (Accord professionnel)

En cas de geste chirurgical (2) Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie. Néanmoins, un recueil d'observations cliniques et la prise en compte des conséquences possibles d'une hémorragie en fonction du geste réalisé conduisent à modifier ce seuil pour certains types de chirurgie : pour la neurochirurgie et la chirurgie ophtalmologique du segment postérieur de l’œil, une numération plaquettaire de 100 G.L-1 est requise.

En cas de geste chirurgical (3) En cas d'anesthésie régionale axiale : une NP de 50 G.L-1 est suffisante pour la rachianesthésie ; une NP de 80 G.L-1 a été proposée pour la péridurale, mais d’autres facteurs de risque hémorragique doivent être pris en compte, notamment ceux déjà cités ainsi que l’évolutivité de la thrombopénie.

transfusion curative

Transfusion curative de plaquettes (chirurgie cardiaque) En chirurgie cardiaque, la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence d’une NP < 50 G.L-1 (Accord professionnel) Un saignement microvasculaire associé à une NP < 100 G.L-1 justifie la transfusion plaquettaire (Grade B)

Transfusion curative de plaquettes (chirurgie hépatique) En chirurgie hépatique, notamment de transplantation, le seuil de la transfusion plaquettaire curative est justifiée en présence d’une NP à 50 G.L-1 (Grade C) La correction des autres facteurs favorisant le saignement comme l’hypovolémie, l’hypothermie, et l’anémie est impérative et indissociable de la transfusion plaquettaire

Transfusion curative de plaquettes (obstétrique) En obstétrique, il n’y a pas d’indication à la transfusion plaquettaire en cas de thrombopénie gestationnelle (Grade A). En cas de thrombopénie associée à un HELLP syndrome ou une éclampsie, la transfusion plaquettaire est recommandée immédiatement avant la césarienne pour une NP inférieure à 50 G.L-1 et immédiatement avant l’accouchement par voie basse pour une NP<30 G.L-1(Accord professionnel).

thrombopathies

Thrombopathies hématologiques Les thrombopathies constitutionnelles ou acquises d’origine hématologique relèvent d’une prise en charge en milieu spécialisé. pour exploration approfondie préalable (Accord professionnel) Il n’a pu être démontré qu’un quelconque examen (temps de saignement notamment) soit prédictif du risque hémorragique chez ces patients

transfusion massive

Transfusion de plaquettes en cas de transfusion massive Les priorités du traitement sont : - la restauration du volume sanguin pour assurer un maintien de la perfusion tissulaire et de l’oxygénation ; - le contrôle de l’hémostase en traitant la cause du saignement et en corrigeant la coagulopathie par un choix approprié de produits sanguins

Transfusion massive : transfusion prophylactique de plaquettes en fonction du volume substitué L’apport prophylactique de plaquettes ne peut être recommandé qu’au-delà d’une perte de deux masses sanguines en moins de 24 h (Accord professionnel). Il est important de prendre en compte la situation clinique individuelle et le saignement multifactoriel. Il est probable mais non certain que l’administration préventive de plaquettes ne soit pas utile quand le patient ne saigne pas.

Transfusion massive (PFC) L’apport de plasma frais congelé (PFC) est indissociable de celui des plaquettes (cf. Recommandations de l’Afssaps) Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Transfusion de plasma frais congelé: produits, indications. Recommandations de Bonne Pratique.Saint-Denis: Afssaps; 2002. Disponible sur: http://www.afssaps.sante.fr, dans «Documentation et publications».

Transfusion massive : transfusion de PFC et/ou de plaquettes Dans la mesure du possible, il est souhaitable de documenter un déficit par des arguments biologiques (numération des plaquettes et fibrinogène) avant de transfuser. Il semble également souhaitable de surveiller plus particulièrement la numération plaquettaire et le fibrinogène et de privilégier d'abord l'apport de CP (Accord professionnel). Plusieurs travaux suggèrent l’intérêt de moniteurs de coagulation portables en cas de chirurgie hémorragique.

Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de l’hémostase lors de la transfusion massive (1) L’hypothermie interfère avec l’hémostase. Lors d’une transfusion massive, l’utilisation de toutes les techniques disponibles de réchauffement du patient et des produits transfusés et perfusés est impérative Une chute de l’hématocrite majore le risque hémorragique, surtout en présence d’une thrombopénie. L’apport de concentrés globulaires ne doit pas être retardé

Autres éléments intervenant dans la majoration des troubles de l’hémostase lors de la transfusion massive (2) Les troubles de l’hémostase observés lors d’une transfusion massive sont majorés par l’existence d’un état de choc. L’optimisation de l’hémodynamique du patient est un objectif essentiel (catécholamines…) L’existence d’un traumatisme crânien chez un polytraumatisé polytransfusé doit conduire à renforcer encore plus le contrôle de l’hémostase péri opératoire (apport plus précoce de plasma, plaquettes)

Coagulopathie des transfusions massives : Rôle du choc Source : Harke & Rahman - Bibl Haematol 1980;46:179 Population : 36 trauma répartis en 5 groupes ayant reçu des quantités équivalentes de sang conservé (2,5 MS)

Transfusion massive : propositions pour aider à la décision thérapeutique (AFSSAPS 2003) ** la transfusion de CP pourrait précéder l’apport de plasma, mais même si cette recommandation fait l’objet de plusieurs consensus professionnels, elle ne repose sur aucune étude randomisée.

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